魯安康 于 淼 董建秀 馬佳慧 常文紅 韓 靜 王建輝
1 唐山市工人醫(yī)院,063000 河北 唐山; 2 華北理工大學(xué),063000 河北 唐山
近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,以及社會(huì)進(jìn)步帶來(lái)的生活方式的改變,老年人冠心病發(fā)病率呈逐年遞增態(tài)勢(shì)[1],且老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再次狹窄的發(fā)生率仍然較高[2]。
研究表明,膳食營(yíng)養(yǎng)直接影響冠心病的進(jìn)展[3]。健康的飲食習(xí)慣可改善血管內(nèi)皮彈性、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、減少全身炎癥或氧化應(yīng)激因子、降低心血管代謝危險(xiǎn),并且低鹽低脂飲食可降低20%~33%冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在分析老年冠心病患者飲食現(xiàn)狀,探討老年冠心病患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食的影響因素,為引導(dǎo)老年冠心病患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食提供理論依據(jù)。
運(yùn)用多階段分層整群抽樣的方法進(jìn)行研究對(duì)象抽樣。首先,對(duì)比城市經(jīng)濟(jì)情況、發(fā)展水平及地域特點(diǎn),選取河北省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分別處于高、中、低水平的3個(gè)城市:唐山(經(jīng)濟(jì)水平高于國(guó)家平均水平,屬河北省東北沿海地區(qū))、石家莊(經(jīng)濟(jì)水平高于河北省平均水平但低于國(guó)家平均水平,屬河北省南部地區(qū))和張家口(經(jīng)濟(jì)水平低于河北省平均水平,屬河北省西北區(qū)域);其次,在這3個(gè)城市中各隨機(jī)選取1家三級(jí)甲等醫(yī)院。采用問(wèn)卷調(diào)查的形式,調(diào)查2017年7月至2017年11月間于該院心內(nèi)科治療并出院1年的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影或冠脈造影確診主要冠狀動(dòng)脈血管或者分支至少有1支狹窄程度≥50%者[5];②思維和溝通能力正常者;③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①聽(tīng)力障礙或視力障礙嚴(yán)重,難以配合研究者;②心律嚴(yán)重失常,合并惡性腫瘤及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者;③存在美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)以上重度心力衰竭者[6]。
所有參與調(diào)查的人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查人員采用電話隨訪的方式,在告知研究?jī)?nèi)容并征得研究對(duì)象同意后,以基本調(diào)查問(wèn)卷為入口進(jìn)行資料收集,同時(shí)以患者病案為補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問(wèn)卷761份,回收有效問(wèn)卷714份,問(wèn)卷有效率為93.8%。
(1)基本情況調(diào)查問(wèn)卷:包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、收入水平、身高、體質(zhì)量(BMI)等。
(2)冠心病自我管理量表(CSMS):研究使用任紅艷[7]所編制的《冠心病患者自我管理量表》,用于評(píng)估冠心病患者的自我管理行為。量表Cronbach’sα系數(shù)與重測(cè)信度分別為0.913、0.910,共包含3個(gè)維度27個(gè)條目,包括日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分越高表明患者自我管理行為越好。
老年冠心病患者低鹽低脂飲食的判定標(biāo)準(zhǔn)為在《冠心病自我管理量表》中,與膽固醇、脂肪、鹽攝入相關(guān)的2個(gè)條目:①“過(guò)去1周內(nèi),您的飲食中膽固醇和脂肪的攝入量”,該條目根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦的膳食評(píng)價(jià)表[8]進(jìn)行評(píng)分,得分1分或2分為符合低脂飲食標(biāo)準(zhǔn);②“過(guò)去3個(gè)月內(nèi),您的飲食中食鹽的攝入量”,根據(jù)冠心病患者每人每日攝入鹽<3~5 g的標(biāo)準(zhǔn),選擇答案為“每月鈉鹽 120~149 g”和“每月鈉鹽 <120 g”為符合低鹽飲食。
(3)病人健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9):用于評(píng)測(cè)研究對(duì)象在之前2周內(nèi)的感受。此自評(píng)性問(wèn)卷有效可靠[9], Cronbach’sα系數(shù)與重測(cè)信度分別為0.833、0.934。問(wèn)卷的得分設(shè)定為0~27分,以問(wèn)卷9個(gè)條目的分?jǐn)?shù)之和為最終評(píng)分,患者分值越高代表患者的抑郁程度越高。0~4分為無(wú)抑郁,5~9分為輕度抑郁,10~14分為中度抑郁,≥15分為重度抑郁。
(4)廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7):用于評(píng)測(cè)最近2周內(nèi)研究對(duì)象的焦慮嚴(yán)重程度及功能影響[10],Cronbach’sα系數(shù)為0.898,重測(cè)信度為0.856。以問(wèn)卷7個(gè)條目的分?jǐn)?shù)之和為最終評(píng)分,量表得分為0~21分。焦慮嚴(yán)重程度劃分為0~4分為無(wú)焦慮,5~9分為輕度焦慮,10~14分為中度焦慮,≥15分為重度焦慮。
使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);采用二元logistic回歸分析老年冠心病患者低鹽低脂飲食行為堅(jiān)持情況的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
714例患者中男性522例(73.1%),女性192例(26.9%);年齡范圍60~95歲,平均年齡(67.92±5.74)歲,其中60~69歲507人(71.0%),70~79歲180人(25.2%),≥80歲27人(3.8%);文化程度小學(xué)及以下281人(39.4%),初中298人(41.7%),高中及以上135人(18.9%)。見(jiàn)表1。
714例老年冠心病患者中堅(jiān)持低鹽低脂飲食者225人(31.5%),未堅(jiān)持低鹽低脂飲食者489人(68.5%)。進(jìn)一步分析顯示老年冠心病患者低脂低鹽飲食狀況在病變血管數(shù)量、抑郁、吸煙、飲酒方面分布存在差異,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 老年冠心病患者低鹽低脂飲食情況分析
以患者能否堅(jiān)持低鹽低脂飲食作為因變量,以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均收入、BMI、病變血管、抑郁、焦慮、吸煙、飲酒、飲食狀況等為自變量(變量賦值見(jiàn)表2),進(jìn)行二元logistic多因素分析,多因素分析結(jié)果顯示病變血管數(shù)量、抑郁、吸煙是老年冠心病患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食的影響因素(P<0.05)。多支病變的患者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為是單支病變患者的2.418倍,輕度抑郁、重度抑郁患者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為分別是無(wú)抑郁者5.367倍和3.782倍,偶爾吸煙者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為是不吸煙者4.105倍,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 變量賦值表
表3 老年冠心病患者低鹽低脂飲食影響因素的二元logistic回歸分析
有研究發(fā)現(xiàn),飲食治療是改善冠心病患者預(yù)后的重要措施之一,同時(shí)可以降低冠心病的病死率[11-12],還可降低心臟事件風(fēng)險(xiǎn),改善內(nèi)皮功能和血管順應(yīng)性,降低血膽固醇,防止血管狹窄或堵塞等心血管事件的發(fā)生[13]。本研究表明,出院1年的老年冠心病患者中,堅(jiān)持低鹽低脂飲食的占比31.5%,情況很不理想。高月紅等[14]調(diào)查了334位冠心病患者的低脂飲食知識(shí)水平和執(zhí)行情況,執(zhí)行低脂飲食的老年冠心病患者占比35.4%,但其中能長(zhǎng)期堅(jiān)持并有效執(zhí)行的患者僅為19.5%。這可能是由于飲食對(duì)于身體是逐漸產(chǎn)生影響的過(guò)程,需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才能體現(xiàn)效果,會(huì)導(dǎo)致部患者因感受不到及時(shí)反饋而放棄飲食管理。由此,培養(yǎng)老年冠心病患者低鹽低脂飲食習(xí)慣與思維,將成為老年冠心病患者出院后飲食方式調(diào)整的關(guān)鍵問(wèn)題。
研究顯示多支病變的患者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為是單支病變患者的2.418倍。原因可能為多支病變的患者由于疾病的困擾和身體狀況較差,普遍存在不同程度的疾病不確定感,即無(wú)法對(duì)自身的疾病狀況和身體狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和處理,從而會(huì)降低患者的自我效能[15]。研究顯示,心理彈性提高有助于提高冠心病患者康復(fù)行為[16]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)多支病變患者的心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo),提高堅(jiān)持低鹽低脂飲食的執(zhí)行率。本研究結(jié)果顯示輕度和中重度抑郁的患者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為分別是無(wú)抑郁患者的5.367和3.728倍。韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明,與沒(méi)有患抑郁的患者相比,患有抑郁的病人攝入高鹽高脂肪食品,如方便面等的頻率明顯更高[17]。有研究表明,抑郁情緒會(huì)影響心血管疾病的發(fā)展以及冠心病患者的預(yù)后[18]。存在抑郁的患者往往表現(xiàn)的更為消極,不能以良好的態(tài)度積極地選擇有利于疾病預(yù)后的飲食方式[19-20]。本研究顯示,偶爾吸煙的患者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為是不吸煙者的4.105倍,經(jīng)常吸煙者不堅(jiān)持低鹽低脂飲食行為是不吸煙者的1.985倍,在一定程度上反映出吸煙是不堅(jiān)持低鹽低脂飲食的危險(xiǎn)因素,與國(guó)外學(xué)者研究一致[21]。吸煙導(dǎo)致味覺(jué)和嗅覺(jué)減弱,為了達(dá)到同樣的感官體驗(yàn),吸煙者更傾向于選擇高脂肪和高鹽這類口味更重的食物[22],因而難以堅(jiān)持健康的飲食行為。
綜上所述,老年冠心病患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食狀況不理想,存在多支病變、伴有抑郁、吸煙是影響老年冠心病患者堅(jiān)持低鹽低脂飲食的危險(xiǎn)因素。因此,在臨床工作中為了保證老年冠心病患者更好地堅(jiān)持低鹽低脂飲食,對(duì)于多支病變患者應(yīng)加強(qiáng)宣教,提高患者戰(zhàn)勝疾病信心,提高患者自我效能;對(duì)于抑郁患者應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)與治療;對(duì)于吸煙患者應(yīng)建議戒煙,對(duì)于戒煙過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予幫助。