王成祥 常邵鴻 邢二慶 謝遂亮 楊玉京 王向華 劉玉霞

急性髓系白血病(AML)是一種具有高度異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性疾病，多發(fā)于60歲以上老年人群，而近年來(lái)兒童發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，其在臨床特征、形態(tài)學(xué)、免疫分型上具有多樣性和復(fù)雜性，臨床治療困難較大[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，AML患兒5年生存率低于50%，預(yù)后較差[2]。目前臨床上主要采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷組成的DA或IA方案化療，隨著藥物臨床研究的不斷進(jìn)展，高三尖杉酯堿+鹽酸柔紅霉素+阿糖胞苷組成的DHA方案逐漸在臨床得到應(yīng)用[3]。評(píng)估化療效果并實(shí)施有效的干預(yù)措施是改善患者預(yù)后的重要內(nèi)容，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)HSP27、KLF5在AML中呈高表達(dá)，可能與AML病情嚴(yán)重程度相關(guān)[4-5]，但具體情況尚未達(dá)成共識(shí)。本次研究以我院收治的75例AML患兒為研究對(duì)象，探究HSP27、KLF5對(duì)DHA治療效果的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床醫(yī)師正確選擇化療時(shí)機(jī)、化療強(qiáng)度及停藥措施等提供早期依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月到2021年3月我院收治的行DHA方案治療AML患兒75例，其中男性41例，女性34例，年齡(9.72±2.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AML，參考《兒童急性髓細(xì)胞白血病診療建議》[6]；②年齡17歲及以下；③初治AML患兒；④患兒具有明顯的遺傳學(xué)危險(xiǎn)程度分層、骨髓、外周血原始細(xì)胞比例等完整臨床資料；⑤患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒為M3型；②對(duì)本次使用的藥物存在相關(guān)過(guò)敏史；③非復(fù)發(fā)原因外院進(jìn)行造血干細(xì)胞移植患兒；④未完成本次治療療程、中途轉(zhuǎn)院或拒絕治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

所有患兒采用DHA方案進(jìn)行誘導(dǎo)化療，靜脈滴注40～45 mg/m2鹽酸柔紅霉素(d1～d3)+2～2.5 mg/m2高三尖杉酯堿(d1～d7)+100～150 mg/m2阿糖胞苷注射液(d1～d7)，以28 d為1個(gè)治療周期。根據(jù)病情輸注血制品以維持血細(xì)胞穩(wěn)定、控制感染及其他對(duì)癥支持治療，治療1個(gè)周期后判斷療效。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后采集患兒空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min離心10 min后收集上清液，采用ELISA檢測(cè)血清HSP27、KLF5水平，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。治療后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓像可將其療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和未緩解(NR)[7]：CR，無(wú)白血病浸潤(rùn)癥狀或體征，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(N)≥1×109/L，血小板(PLT)≥100×109/L；PR，達(dá)到無(wú)白血病狀態(tài)(MLFS)，骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞占比5%～20%，PLT>1×109/L，N>1×109/L；NR，未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)。以CR+PR作為有效，NR作為無(wú)效。按照遺傳危險(xiǎn)程度分層[8]將患兒分為低危、中危、高危三類：低危，第一療程誘導(dǎo)緩解治療28 d患兒骨髓完全緩解，具有t(8；21)、inv(16)等核型；中危，t(9；11)陽(yáng)性或無(wú)t(8；21)、inv(16)等良好核型，效果在高危和中危之間；高危，第一療程誘導(dǎo)緩解治療28 d骨髓原始+早幼粒超過(guò)20%，或排除t(9；11)以外其他MLL基因重排者，染色體核型有-5、-7或由骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化為的AML。分析不同危險(xiǎn)程度、不同療效患兒HSP27、KLF5水平差異，并分析其對(duì)療效的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后AML患兒HSP27、KLF5水平比較

治療后AML患兒血清HSP27、KLF5水平較治療前降低(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后HSP27、KLF5水平比較

2.2 不同病情嚴(yán)重程度患兒HSP27、KLF5水平比較

血清HSP27、KLF5水平在不同病情嚴(yán)重程度AML患兒之間存在顯著差異(P<0.05)，且隨病情嚴(yán)重程度增加，患兒血清HSP27、KLF5水平逐漸升高(P<0.05)，見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度患兒HSP27、KLF5水平比較

2.3 不同療效患兒HSP27、KLF5水平比較

治療有效患兒血清HSP27、KLF5水平低于無(wú)效患兒(P<0.05)，見表3。

表3 不同療效患兒血清HSP27、KLF5 水平比較

2.4 HSP27、KLF5對(duì)AML療效的診斷價(jià)值

建立ROC曲線顯示，HSP27、KLF5診斷AML治療有效的AUC分別為0.717、0.758，兩者聯(lián)合診斷AML治療有效的AUC為0.886，高于單一指標(biāo)(P<0.05)，見表4。

表4 HSP27、KLF5對(duì)AML療效的診斷價(jià)值

圖1 HSP27、KLF5診斷AML有效的ROC曲線

3 討論

AML是一種常見的造血系統(tǒng)惡性疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷升高和年輕化趨勢(shì)，死亡率也居高不下[9]。AML具有較高的特異性，化療效果存在較大的個(gè)體差異，評(píng)估化療效果對(duì)化療方案、化療時(shí)機(jī)、化療強(qiáng)度等選擇具有重要指導(dǎo)意義[10-11]。因此對(duì)AML患兒病情進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確評(píng)估顯得尤為重要。目前骨髓穿刺進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)和MRL檢測(cè)是判斷AML病情的主要手段，但骨髓穿刺作為一種有創(chuàng)檢查會(huì)給患者帶來(lái)一定的心理和生理上痛苦，特別是兒童群體配合度不高，且檢測(cè)結(jié)果不夠敏感；MRL雖敏感度高，但費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用存在一定局限性，因此許多學(xué)者均在探索其他替代性的檢測(cè)方法[12-13]。

相關(guān)研究顯示，許多血液指標(biāo)也能成為早期或檢測(cè)惡性腫瘤進(jìn)程的標(biāo)志物[14]。HSP27是熱休克蛋白家族的重要成員之一，是機(jī)體應(yīng)激條件下產(chǎn)生的高度保守蛋白質(zhì)，具有分子伴侶功能。多項(xiàng)研究顯示，HSP27參與了多種癌細(xì)胞的增殖、分化、凋亡過(guò)程，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其在白血病、食管癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)[15-16]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，HSP27能促進(jìn)組織上皮間質(zhì)化，同時(shí)降低基質(zhì)金屬蛋白酶-9活性，其表達(dá)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的轉(zhuǎn)錄增加密切相關(guān)，從而在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程中促進(jìn)腫瘤血管生成和細(xì)胞遷移[17]。KLF5目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在多種腫瘤細(xì)胞中異常表達(dá)，如在乳腺癌、鼻咽癌細(xì)胞中表達(dá)下調(diào)，而在食管癌、胃癌細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)。有學(xué)者采集AML患者骨髓細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其在初診時(shí)表達(dá)較高，而在病情緩解后降低，提示其可能參與了AML的發(fā)展過(guò)程，但具體機(jī)制尚不明確[18]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)KLF5在表皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)且能引發(fā)基底細(xì)胞肥大，無(wú)法分化為成熟的皮膚組織，而在骨骼肌細(xì)胞中參與了血管再生[19]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)KLF5能在脂肪細(xì)胞中誘導(dǎo)其分化，提示KLF5可能通過(guò)參與影響細(xì)胞分化和成熟從而參與AML的發(fā)生[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后AML患兒血清HSP27、KLF5水平較治療前降低，提示HSP27、KLF5在AML病情緩解后降低，提示其可能在AML中起到促進(jìn)病情進(jìn)展作用。此外，HSP27、KLF5在不同危險(xiǎn)程度AML患兒之間存在顯著差異，且隨危險(xiǎn)程度增加，患兒血清HSP27、KLF5水平逐漸升高，提示HSP27、KLF5對(duì)AML病情具有一定的評(píng)估價(jià)值。本次研究也發(fā)現(xiàn)，治療有效患兒血清HSP27、KLF5水平低于無(wú)效患兒，提示此兩者能對(duì)化療效果進(jìn)行有效評(píng)估。建立HSP27、KLF5診斷AML治療有效的ROC曲線，其AUC分別為0.717、0.758，兩者聯(lián)合診斷AML治療有效的AUC為0.886，高于單一指標(biāo)，提示兩者對(duì)AML化療效果均具有較好的診斷價(jià)值，且兩者聯(lián)合評(píng)估價(jià)值更高，可作為臨床評(píng)估AML病情和化療效果的可靠參考。 且前者對(duì)評(píng)估DHA方案治療效果具有較好的特異度，后者對(duì)評(píng)估DHA方案治療效果靈敏度較高，兩者從各自不同方面反映了AML病情和療效，起到了相互補(bǔ)充的作用。且血清檢測(cè)存在無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)AML患者的病情觀察及療效評(píng)估具有重要意義，同時(shí)為臨床醫(yī)師選擇化療時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、科學(xué)制定化療方案等提供了客觀依據(jù)。

綜上所述，HSP27、KLF5表達(dá)水平與AML患兒危險(xiǎn)程度有關(guān)，對(duì)DHA方案治療效果具有一定的臨床評(píng)估價(jià)值。