閆雯雯 潘圓圓 楊 潔

顱內(nèi)動脈瘤指的是腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大后引起動脈壁的一種瘤狀突出，是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后致殘率及病死率較高，是最危險的腦血管病之一。動脈瘤的手術(shù)治療包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，行開顱手術(shù)直接夾閉動脈瘤是治療顱內(nèi)動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法[2]。目前隨著顯微手術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者對顯微手術(shù)夾閉動脈瘤防止顱內(nèi)再次出血這點表示認(rèn)同[3-4]。但是血管內(nèi)操作過程存在一定風(fēng)險，微小的操作失誤均可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈缺血、缺氧，因此可見，提高顯微外科夾閉手術(shù)的安全性非常重要。本次研究對在神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的效果進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究的對象選取了2017年8月至2020年3月我院神經(jīng)外科實施顯微手術(shù)治療的66例顱內(nèi)動脈瘤患者，根據(jù)患者術(shù)中是否實施神經(jīng)電生理監(jiān)測分為監(jiān)測組33例、對照組33例。

監(jiān)測組：男性19例、女性14例，年齡42～67歲，平均(56.9±9.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.6±2.0) kg/m2，動脈瘤部位：前交通動脈瘤17例、大腦中動脈瘤7例、后交通動脈瘤5例、頸內(nèi)-眼動脈動脈瘤4例；動脈瘤直徑(1.5±0.5)cm；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級10例、Ⅲ級16例、Ⅳ級7例。對照組：男性17例、女性16例，年齡38～69歲，平均(55.0±11.4)歲， BMI(22.3±1.8)kg/m2，動脈瘤部位：前交通動脈瘤19例、大腦中動脈瘤6例、后交通動脈瘤4例、頸內(nèi)-眼動脈動脈瘤4例；動脈瘤直徑(1.6±0.5)cm；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級8例、Ⅲ級20例、Ⅳ級5例。2組患者的年齡、BMI、動脈瘤部位、直徑、Hunt-Hess分級比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)CTA、DSA或MRA的檢查結(jié)果；(2)患者年齡范圍18～69歲；(3)患者均為單發(fā)動脈瘤破裂出血，出血至入院手術(shù)時間間隔<24 h；(4)由我院同一組神經(jīng)外科醫(yī)生實施手術(shù)治療；(5)患者各項基礎(chǔ)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者伴有其他惡性腫瘤疾??；(2)既往具有顱腦手術(shù)病史、腦卒中病史；(3)具有血液系統(tǒng)疾??；(4)伴有肝腎功能疾??；(5)嚴(yán)重的心肺功能障礙；(6)伴有其他手術(shù)禁忌證。

1.3 監(jiān)測方法

監(jiān)測組患者實施神經(jīng)電生理監(jiān)測，對照組則不使用。術(shù)中均使用Xltek 32通道術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)(美國Natus公司)，術(shù)中分別監(jiān)測運動誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)及腦電圖(EEG)。(1)運動誘發(fā)電位(MEP)的監(jiān)測方法：記錄電極采用皮下針電極，刺激模式為短串電刺激，記錄肌肉放在雙側(cè)魚際肌、腓腸肌、脛前肌及拇展肌，每個單刺激時程 50 ms，包含5個單刺激，分析時間100 ms，記錄復(fù)合性肌肉動作電位。警報標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的80%。(2)體感誘發(fā)電位(SEP) 的監(jiān)測方法：記錄電極采用螺旋電極，刺激電極采用皮下針電極，上肢安放于 C3'、C4'兩點，下肢安放于Cz。分別記錄上、下肢 SEP，上肢為腕部正中神經(jīng)，下肢為踝部脛后神經(jīng)。警報標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的50%或潛伏期延長>10%。(3)腦電圖(EEG) 的監(jiān)測方法：采用皮下針電極，F(xiàn)3、F4、O3、O4、C3'、C4'處放置記錄電極。警報標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的50%或者a、B活動降低大于基線的50%。

1.4 手術(shù)方法

2組患者均行顯微外科夾閉手術(shù)：患者采用氣管插管全麻，手術(shù)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓變化。顯微鏡下，沿著外側(cè)弧形切口止于耳屏前1 cm 顴弓切開頭皮，之后切開額側(cè)蛛網(wǎng)膜分離外側(cè)裂池、頸動脈池，在充分暴露載瘤動脈后，對其解剖分離，并對動脈瘤頸與周圍血管的關(guān)系進行觀察，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，腦池內(nèi)置一細(xì)硅膠管，用罌粟堿溶液反復(fù)沖洗；術(shù)后應(yīng)用尼莫地平抗腦血管痙攣。

1.5 療效指標(biāo)評價

觀察并記錄2組患者術(shù)后28天的Hunt-Hess分級、住院時間，手術(shù)后60天患者預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后評分進行評價：5分：患者恢復(fù)良好，可正常工作及生活；4分：輕度殘疾，患者可在保護下完成工作，生活可自理；3分：患者重度殘疾，但神志清醒，日常生活需要照顧；2分：植物生存狀態(tài)；1分患者死亡。5分和4分患者評價為恢復(fù)良好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中監(jiān)測結(jié)果

監(jiān)測組33例患者，均能成功誘發(fā)出SEP，32例患者可成功誘發(fā)出MEP，有1例患者未能誘發(fā)MEP，根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷為肌松劑使用劑量過大。術(shù)中進行觀察，MEP出現(xiàn)變化6例、SEP變化3例、ECG變化2例，采取對應(yīng)的干預(yù)措施后，MEP完全恢復(fù)4例、2例患者出現(xiàn)術(shù)后暫時性偏袒；SEP變化患者3例患者均恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)良好；ECG變化的2例患者在干預(yù)后均恢復(fù)正常。

2.2 2組患者術(shù)后的Hunt-Hess分級比較

術(shù)后28天，監(jiān)測組患者的Hunt-Hess分級顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-2.059，P=0.040)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后的Hunt-Hess分級比較(例，%)

2.3 2組患者的住院時間、手術(shù)并發(fā)癥比較

監(jiān)測組患者的平均住院時間為(21.9±3.2)天，顯著低于對照組患者的(24.7±3.3)天(P<0.05)。監(jiān)測組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.20%(5/33)，顯著低于對照組的36.40%(12/33)，具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.882，P=0.049)，(表2)。

表2 2組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較/例

2.4 2組患者的預(yù)后情況比較

監(jiān)測組患者的手術(shù)后恢復(fù)良好率為72.73%(24/33)，顯著高于對照組的45.45%(15/33)，具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.077，P=0.024)，(表3)。

表3 2組患者的預(yù)后情況比較/例

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出的疾病，是引起患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因[5]。顱內(nèi)動脈瘤出血的發(fā)病率約為萬分之一，一旦發(fā)生出血很難救治，有可能危及生命。因此顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)盡快行確定性病因治療。臨床有血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)兩種常規(guī)的手術(shù)方式治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血[6-7]。開顱夾閉手術(shù)歷史更久，應(yīng)用時間較多，但是開顱手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者顱內(nèi)再次出血的概率較高。因此臨床上選擇何種治療方式治療此類動脈瘤成為研究熱點。隨著影像學(xué)及顯微外科的發(fā)展，顯微外科手術(shù)逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方法。研究顯示[8-9]，顯微外科手術(shù)治療動脈瘤破裂能防止再次出血，此外還可以通過清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少患者術(shù)后的致殘率和致死率。但是顯微手術(shù)存在一定危險和相當(dāng)難度，彈簧圈脫出瘤頸會導(dǎo)致載瘤動脈栓塞，引發(fā)顱內(nèi)動脈缺血和缺氧，危害患者生命健康。在血管內(nèi)操作失誤會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能性障礙或者引發(fā)死亡[10]。因此如何提高血管內(nèi)顯微外科手術(shù)安全性是目前臨床探索的熱點。

神經(jīng)電生理(electrophysiology method) 是用電生理儀器、微電極等技術(shù)記錄或測定患者組織、神經(jīng)和細(xì)胞離子通道等的膜電位改變、傳導(dǎo)速度和離子通道的活動的方法[11-12]。神經(jīng)電生理監(jiān)測可以利用誘發(fā)電位和腦電圖對大腦皮質(zhì)功能和各種神經(jīng)傳導(dǎo)功能進行連續(xù)監(jiān)測和評價，作為一種保護神經(jīng)功能的常規(guī)手段和標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到普遍的確認(rèn)，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)外，骨科、整形科、眼科、以及心血管外科等科室。神經(jīng)電生理監(jiān)測采用的技術(shù)大體可以分為以下三類：(1)體感誘發(fā)電位(somatosensoryevoked potential， SEP) 監(jiān)測；(2)運動誘發(fā)電位(motion evoked potential，MEP) 監(jiān)測；(3)腦電圖 (electroencephalography，EEG)監(jiān)測。研究顯示，SEP、MEP和EEG聯(lián)合監(jiān)測是預(yù)測患者術(shù)后是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的重要方法[13]。Horvath[14]等研究顯示，SEP、MEP和EEG聯(lián)合監(jiān)測能夠有效反映腦組織及血流灌注改變的情況，當(dāng)術(shù)中患者出現(xiàn)血流下降或腦梗死時，可以迅速采取措施，及時處理，避免術(shù)后永久性的功能缺失。在動脈瘤手術(shù)中，動態(tài)監(jiān)測SEP、腦電圖的變化，可以對血管阻斷時間進行評估，為術(shù)者提供臨時血管阻斷的時限信息，同時評價夾閉時對載瘤動脈誤夾，對術(shù)后出現(xiàn)腦梗死有重要的預(yù)警作用。本研究中，監(jiān)測組的33例患者均能成功誘發(fā)出SEP，有1例患者未能誘發(fā)MEP，根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，可能是肌松劑使用劑量過大而導(dǎo)致。術(shù)中MEP出現(xiàn)變化6例，經(jīng)過干預(yù)后，有4例完全恢復(fù)；SEP變化和ECG變化患者在干預(yù)后恢復(fù)正常。說明術(shù)中監(jiān)測SEP、MEP和EEG與術(shù)后神經(jīng)功能狀況具有良好的關(guān)聯(lián)性。

格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale，GCS)是醫(yī)學(xué)上評估患者昏迷程度的方法，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好[15]。本研究中術(shù)后28天，監(jiān)測組患者的GCS評分均顯著的高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果表明神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血可以促進患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。監(jiān)測組患者的平均住院時間、手術(shù)并發(fā)癥率均顯著的低于對照組的36.40%，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；此外，監(jiān)測組患者的手術(shù)后恢復(fù)良好率顯著高于對照組的，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。表明使用神經(jīng)電生理監(jiān)測可以有效促進患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時間，從而緩解患者的經(jīng)濟壓力，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，能更有效提高手術(shù)操作的有效性，降低手術(shù)并發(fā)癥，更好地提高動脈瘤的手術(shù)療效 ，促進患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。