杜 瑜 楊瑞琦 黃華欽 蘇 夏 潘 桂

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，欽州市 535000，電子郵箱：duy4210@126.com)

食管運動障礙性疾病(esophageal motility disorders，EMD)是指病因不明的食管運動障礙，包括賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃夾綜合征等，其中以賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣最為常見[1]。賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣均屬于原發(fā)性食管動力障礙性疾病，主要由食管蠕動減弱、失調(diào)，或者食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障礙引起，臨床多表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食欲減退等[2-3]。目前，EMD的發(fā)病機制尚不完全明確，臨床多采用口服藥物、內(nèi)鏡下球囊擴張術、注射肉頭菌等方法進行治療，以期松弛LES、解除吞咽困難，但以上療法均存在復發(fā)率較高、手術創(chuàng)傷較大等局限性[4-5]。內(nèi)鏡隧道手術(tunnel endoscopic surgery，TES)是近年來興起的一種新型內(nèi)鏡治療方法，通過建立黏膜下隧道，進行內(nèi)鏡下手術治療，具有有效率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，受到學者們的廣泛關注[6]。有學者采用TES治療賁門失弛緩癥患者取得了良好的效果[7]，但TES在其他EMD(如彌漫性食管痙攣)中應用的研究報告甚少或隨訪時間較短，其療效尚不明確。本研究探討TES治療賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣患者的臨床效果，為TES的臨床應用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年9月我院收治的66例賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣患者作為研究對象，男性34例，女性32例，年齡22～63(41.78±7.42)歲。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、食管照影、測壓和內(nèi)鏡檢查確診為賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣[8]；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級[9]；具有TES治療的指征。排除標準：繼發(fā)性賁門失弛緩癥或彌漫性食管痙攣患者；存在惡性腫瘤、高血壓、高血糖者；存在嚴重食管炎、食管狹窄或潰瘍者；存在既往內(nèi)鏡或外科手術史者；合并明顯肝腎功能不全，心、腦血管疾病者；無法耐受手術治療者；隨訪資料不完整者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組33例，其中觀察組男性16例，女性17例，年齡22～61(41.33±7.21)歲，病程1～10(5.21±1.43)年，疾病類型：賁門失弛緩癥25例，彌漫性食管痙攣8例。對照組男性18例，女性15例，年齡22～63(42.23±7.86)歲，病程1～10年(5.37±1.45)年，疾病類型：賁門失弛緩癥26例，彌漫性食管痙攣7例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者術前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化、胃鏡探查等。(1)觀察組患者采用TES行食管賁門括約肌切開術治療。術前常規(guī)禁食，術前行胃鏡(日本奧林巴斯公司，型號：GIF-Q260J)檢查，確保食管排空，根據(jù)患者情況可采用抗生素溶液清洗患者食管，以預防感染。采用丙泊酚復合芬太尼進行氣管插管全身麻醉，取平臥位或左側臥位。手術步驟如下：賁門失弛緩癥患者在食管-胃結合部上10～15 cm處取隧道開口，彌漫性食管痙攣患者在最高食管收縮環(huán)上5 cm處取隧道開口；向食管黏膜下注射250 mL生理鹽水、1 mg腎上腺素和適量美藍的混合液，縱向切開黏膜層，于胃鏡前端套上透明帽，將內(nèi)鏡置入至食管黏膜下層，用黏膜切開刀分離黏膜層與固有肌層，建立黏膜下隧道至狹窄部下2～3 cm處，在胃鏡下于距隧道開口2 cm處，沿隧道縱向切開環(huán)形肌，吸盡隧道和食管腔內(nèi)的氣體或液體，觀察隧道內(nèi)的出血情況，必要時可進行電凝止血，撤出內(nèi)鏡，縱向夾閉隧道開口。術后禁食禁飲24 h，密切關注患者生命體征，常規(guī)給予營養(yǎng)支持、護胃、抗感染等治療。(2)對照組患者采用胃鏡下球囊擴張術治療，術前3 h行胃鏡檢查，排空食管。術前15 min肌注安定和丁溴東莨菪堿各10 mg。手術步驟如下：胃鏡下沿導絲置入直徑3.0 cm左右的擴張球囊，賁門失弛緩癥患者放置在賁門狹窄處，彌漫性食管痙攣患者放置在食管收縮環(huán)處，向氣囊內(nèi)注氣60 mL左右擴張球囊，據(jù)患者耐受情況維持擴張2～3 min，以擴張狹窄的食管或賁門，然后放氣，間隔約5 min后，再重復操作2～3次。術后禁食24 h，不禁飲，常規(guī)給予營養(yǎng)支持、護胃、抗感染等治療。

1.3 觀察指標 (1)手術一般情況：包括患者的手術時間、術后住院時間和住院費用。(2)臨床癥狀：分別于術前及術后1個月、6個月、1年、2年，采用賁門失弛緩癥癥狀量表評分(Eckardt評分)評估患者的臨床癥狀，包括體重下降、吞咽困難、胸骨后痛和反流4個項目，分值0～12分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。(3)食管直徑和壓力：分別于術前及術后1個月、6個月、1年、2年，采用多層螺旋CT檢測患者的食管最大直徑，采用XDJ-S8型消化道動力檢測儀(凱利光電科技公司)檢測患者LES的靜息壓和松弛壓。(4)術后并發(fā)癥：比較兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術中及術后出血、穿孔、感染、皮下氣腫、氣胸、氣腹等。(5)預后：所有患者均門診隨訪2年。比較兩組患者的手術成功率、復發(fā)情況和胃食管反流的發(fā)生率。手術成功判斷標準[10]：術后Eckardt評分≤3分。復發(fā)：術后6個月以上，Eckardt評分≥4分者，且經(jīng)鋇餐造影及胃鏡檢查確認復發(fā)。胃食管反流診斷標準[11]：臨床表現(xiàn)為反流和胃灼熱典型癥狀，且經(jīng)檢查顯示食管黏膜病變。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術后住院時間和住院費用的比較 觀察組患者的手術時間、術后住院時間和住院費用均長于或高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、術后住院時間和住院費用的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術前后Eckardt評分的比較 兩組患者的Eckardt評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=51.230，P組間<0.001)，其中術后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的Eckardt評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=419.562，P時間<0.001)，均呈先降低后升高的趨勢；分組與時間有交互效應(F交互=5.226，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Eckardt評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術前后食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓的比較 兩組患者的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=32.061，P組間<0.001；F組間=48.496，P組間<0.001；F組間=154.308，P組間<0.001)，其中術后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均低于對照組(均P<0.05)；兩組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均有隨時間變化的趨勢(F時間=73.245，P時間<0.001；F時間=394.851，P時間<0.001；F時間=266.213，P時間<0.001)，均呈先降低后升高的趨勢；分組與時間有交互效應(F交互=3.667，P交互=0.006；F交互=4.076，P交互=0.003；F交互=18.443，P交互<0.001)。見圖1、表3。

表3 兩組患者手術前后食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓的比較(x±s)

組別nLES靜息壓(mmHg)術前術后1個月術后6個月術后1年術后2年觀察組3338.46±5.8520.21±3.7114.33±2.2613.62±2.0514.55±3.11對照組3338.74±5.9323.22±3.80?16.46±2.38?18.27±3.54?19.74±4.87?

組別nLES松弛壓(mmHg)術前術后1個月術后6個月術后1年術后2年觀察組3314.24±2.617.53±1.465.82±1.024.02±0.874.63±1.22對照組3314.55±2.709.01±1.57?7.22±1.21?8.34±1.75?8.82±1.87?

圖1 EMD患者手術前后食管擴張情況

2.4 兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者均未出現(xiàn)術后出血及穿孔，觀察組患者術中皮下氣腫的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，而兩組患者術中出血、氣胸、氣腹、術后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者預后指標的比較 觀察組患者手術成功率和胃食管反流發(fā)生率高于對照組，術后復發(fā)率低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后指標的比較[n(%)]

3 討 論

賁門失弛緩癥主要由LES功能障礙引起，彌漫性食管痙攣主要由食管收縮運動失調(diào)引起，兩者均屬于原發(fā)性EMD，發(fā)病機制較為相似，且均可引起吞咽困難、胸痛等癥狀[12]。胃鏡下球囊擴張術是治療賁門失弛緩癥的常用術式之一，通過球囊擴張所產(chǎn)生的壓力使LES纖維斷裂，從而松弛LES，緩解臨床癥狀，具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)點[4]。TES是一種新興的內(nèi)鏡下治療技術，通過建立食管黏膜下隧道，經(jīng)自然腔道切開LES，從而緩解食管壓力，手術成功率高，且創(chuàng)傷較小，適用于多種類型EMD患者(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣及球囊擴張術手術失敗者等)的治療[13-14]。基于此，本研究比較TES和球囊擴張術治療原發(fā)性EMD患者的臨床療效，結果顯示，觀察組的手術時間、術后住院時間和術后費用均長于或高于對照組(均P<0.05)，提示TES手術對患者身體情況和經(jīng)濟要求較高，臨床上需根據(jù)患者的臨床特點和經(jīng)濟情況，選取合適的手術方式。

Eckardt評分是目前國際上通用的評估EMD患者療效和手術成功率的指標[15]。蒲文鳳等[16]研究顯示，相比于球囊擴張術治療，TES下食管賁門括約肌切開術治療可以更有效地緩解EMD患者的臨床癥狀，提高臨床治療的有效率。本研究結果顯示，兩組術后的Eckardt評分均呈先降低后升高的趨勢，且在術后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)。這提示TES下行LES切開術治療可以更有效地緩解賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的臨床癥狀。食管最大直徑和壓力是反應LES功能的主要指標，也是評估賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣疾病病情進展和預后的關鍵[17]，趙威等[18]研究表明，相比于球囊擴張術治療，TES下食管賁門括約肌切開術治療可以更有效地改善食管直徑和壓力，改善LES功能。本研究中，兩組術后的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均呈先降低后升高的趨勢，且在術后1個月、6個月、1年和2年，觀察組的食管最大直徑、LES靜息壓和LES松弛壓均低于對照組(均P<0.05)，與趙威等[18]研究結果相似。這提示TES治療可以更有效地改善賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的LES功能，控制病情進展，改善預后。因此，對于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者，在條件允許時，可優(yōu)先選擇TES治療，以提高治療有效率。

本研究結果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)術后出血及穿孔，但觀察組術中有9例患者出現(xiàn)氣體類并發(fā)癥，且其皮下氣腫的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，但均可經(jīng)術中針刺放氣或術后自行吸收或胸腔閉式引流緩解。而兩組患者術中出血、氣胸、氣腹、術后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，提示TES和球囊擴張術均可用于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣患者的臨床治療，具有較好的安全性。既往研究顯示，皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血等是TES術中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與TES術中注入二氧化碳有關，一般癥狀較輕，無須處理可自愈，癥狀明顯者可行穿刺放氣、胸腔閉式引流等處理[19-20]。本研究結果還顯示，觀察組患者手術成功率和胃食管反流發(fā)生率高于對照組，術后復發(fā)率低于對照組(均P<0.05)。胃食管反流是TES術后常見并發(fā)癥之一，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動力藥治療后可以緩解[21]。王東等[22]研究表明，球囊擴張術是利用機械擴張原理，強行擴張賁門失弛緩癥患者食管下段LES，使其失去張力，不能從根本上解決LES的梗阻，治療后的復發(fā)率較高。因此，臨床上有必要綜合評估患者的病情進展、經(jīng)濟情況，在有條件時優(yōu)先選擇TES治療，提高手術成功率，降低術后復發(fā)率。

綜上所述，與球囊擴張術相比，TES治療賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣可以更好地降低患者LES壓力，緩解臨床癥狀，提高手術成功率，降低術后復發(fā)率，但其住院費用較高，術后并發(fā)癥相對較多，需綜合評估患者自身情況，選擇相應的手術方式。本研究不足之處在于樣本數(shù)量相對較少，可能會導致結果產(chǎn)生一定的偏倚，后期將擴大樣本量進一步研究探索。