張麗莉

（鶴壁市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南鶴壁 458030）

甲狀腺癌系外界環(huán)境輻射、內(nèi)分泌紊亂等因素導(dǎo)致的頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌全切術(shù)聯(lián)合術(shù)后碘-131（I-131）放射性治療是常用的清甲治療方案。臨床常用的I-131 治療劑量為高劑量（100～150 mCi），但其劑量偏大，在殺傷腫瘤細胞的同時損傷正常細胞，影響機體生理功能，導(dǎo)致患者無病生存率較低［1］。甲狀腺癌含有豐富的血運，對I-131 的攝取能力較強，提示降低劑量（50～100 mCi）具有較好的療效。本研究選取中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶的43 例患者開展低劑量I-131 的臨床效果研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年6 月在鶴壁市人民醫(yī)院治療的85 例中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者，按照I-131 治療劑量分為對照組42 例和研究組43 例。對照組男性19 例，女性23 例；年齡36～64 歲，平均（51.84±3.78）歲；腫瘤直徑3.12～4.86 cm，平均（4.04±0.38）cm；病理分型：乳頭狀癌39 例，濾泡癌3 例；刺激性甲狀腺球蛋白1.03～1.97 ng/mL，平均（1.48±0.35）ng/mL。研究組男性17 例，女性26 例；年齡33～67 歲，平均（52.16±3.37）歲；腫瘤直徑3.01～4.89 cm，平均（4.23±0.52）cm；病理分型：乳頭狀癌38 例，濾泡癌5 例；刺激性甲狀腺球蛋白1.06～1.87 ng/mL，平均（1.37±0.31）ng/mL。納入標準：①符合I-131 治療指征［2］；②中高危分化型甲狀腺癌；③未發(fā)生轉(zhuǎn)移。排除標準：①妊娠期婦女；②術(shù)前刺激性甲狀腺球蛋白含量>5 ng/mL。兩組性別、年齡、病例分型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者行分化型甲狀腺癌全切術(shù)：術(shù)后停用左旋甲狀腺素3～4 周，禁止攝入含碘食物及藥物。I-131 治療前1 周內(nèi)檢測游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺球蛋白（Tg）及促甲狀腺激素（TSH）含量。I-131治療后l 周內(nèi)經(jīng)全身I-131 顯像檢查觀察I-131 于患者體內(nèi)分布情況，并探查頸部淋巴結(jié)及肺部轉(zhuǎn)移情況。治療時定期監(jiān)測FT4、FT3、TSH、Tg 含量。對照組給予高劑量組（100～150 mCi）治療；研究組給予低劑量組（50～100 mCi）治療。每3個月行1 次I-131 治療，兩組患者治療3 個月，治療后均隨訪1 年。

1.3 觀察指標和評價標準

①清甲成功率：采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)化學(xué)發(fā)光法（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測患者血清中Tg 水平；同時行頸部B 超檢查及全身診斷性I-131 顯像檢查。若Tg 水平顯著降低，甲狀腺床I-13l 吸收率

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清甲成功率比較

研究組清甲成功率高于對照組（88.37% vs.66.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.592,P=0.032）。

2.2 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR比較

兩組治療前唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 較治療前降低，且對照組低于研究組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR 比較 （,%）

表1 兩組治療前后唾液腺功能的MAR、MSR 比較 （,%）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組無病生存率比較

研究組無病生存率高于對照組（95.35% vs.73.81%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.522,P=0.033）。

3 討論

甲狀腺癌因血供豐富、解剖位置較特殊，手術(shù)切除通常無法徹底清除癌癥，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床術(shù)后常予以I-131 輔助治療，適當(dāng)劑量的I-131 可通過調(diào)控ERK 信號通路抑制腫瘤血管形成、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，具有一定的清甲效果［3］；但高劑量I-131 在衰變時會產(chǎn)生較強烈的γ射線，可損傷機體正常組織，容易誘導(dǎo)繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生，影響患者預(yù)后，適當(dāng)降低I-131 劑量是提高清甲成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［4］。

因甲狀腺組織血供較為豐富且其細胞膜表面I-131 轉(zhuǎn)運體數(shù)目較多，甲狀腺組織對I-131 的敏感性較高，對I-131 攝取能力較強，因此適當(dāng)降低I-131 劑量也可將腫瘤細胞周期停滯在G0/G1期［5］，以達到促進腫瘤細胞凋亡、鞏固甲狀腺癌全切術(shù)的手術(shù)效果、減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)，有利于保證清甲效果。低劑量I-131 可降低輻射劑量，避免I-131 劑量過高誘發(fā)的其他類型腫瘤突變，提高無病生存率；同時可減少唾液腺主動吸收I-131 的劑量，減輕對唾液腺功能的損傷［6］。

本研究中，研究組清甲成功率、無病生存率顯著高于對照組，表明低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者可提高清甲成功率及無病生存率。周影等［7］研究結(jié)果顯示，經(jīng)低劑量治療的中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者的清甲成功率、無病生存率顯著高于高劑量治療組，與本研究基本一致。甲狀腺癌細胞等腫瘤細胞具有較強的攝取I-131 的能力，I-131治療靶向作用較好，其衰變過程中產(chǎn)生的γ 射線及β 射線，對1～2 mm 范圍內(nèi)的腫瘤細胞與正常細胞均具有較好的殺傷作用，可通過抑制甲狀腺組織功能來抑制甲狀腺激素的分泌，阻斷甲狀腺激素對甲狀腺癌殘余病灶的生長促進作用，抑制甲狀腺癌癥復(fù)發(fā)。I-131 的劑量與放射性殺傷性呈正相關(guān)，適當(dāng)降低I-131 劑量可在保證有效殺傷腫瘤細胞的同時降低對臨近腺體的損傷，減少對正常組織的放射毒性，增強機體免疫力，提高內(nèi)源性拮抗甲狀腺癌的能力，提高清甲成功率；此外可在抑制其他腫瘤細胞的同時減輕對正常組織的損傷，保證患者器官功能的完整性，提高無病生存率。

MAR、MSR 為評價唾液腺功能的指標，其中MAR 可反映唾液腺組織分泌唾液的最大濃度，MSR 可反映唾液腺經(jīng)酸刺激后分泌唾液的最大速度，兩者水平均與唾液腺功能呈正相關(guān)。本研究中，研究組治療后唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺的MAR、MSR 顯著高于對照組，表明低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶患者可改善唾液腺功能。低劑量碘-131 可減少唾液腺-腮腺、唾液腺-頜下腺等腺體對I-131 的攝取作用，減輕I-131 誘導(dǎo)的細胞凋亡，改善唾液腺組織的解剖完整性；同時可增加唾液流率來減少唾液中碳酸氫鹽、無機磷酸鹽等堿性物質(zhì)淤積，維持唾液pH 相對穩(wěn)定，增加對酸刺激的敏感性［8］，改善唾液腺組織的生理完整性，從而進一步改善唾液腺功能。

綜上所述，低劑量碘-131 應(yīng)用于中高危分化型甲狀腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移灶的患者，可在保證殺傷腫瘤的同時減少對正常組織的損傷作用來提高清甲成功率、改善唾液腺功能及提高無病生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。