胡安艷，董賢雅，李正旭，安 麗，楊曉娟，趙彩佐，李紅梅，馬 強，張 騰

（1.保山市疾病預防控制中心，云南 保山 678000；2.保山中醫(yī)藥高等?？茖W校，云南 保山 678000；3.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500）

保山市位于祖國西南邊陲，與緬甸山水相連，風俗文化相通，邊境線168km，通商口岸和邊民小道較多，因此歷史以來，保山地區(qū)一直是緬籍人員輸入的重要地區(qū)之一。近20年，外籍人員就醫(yī)、務工、跨境婚姻、毒品等問題與緬甸艾滋病高發(fā)[1-3]相互交織，增加了保山等邊境地區(qū)艾滋病輸入的風險。由于艾滋病防控是一項系統(tǒng)工程，因而保山市在外籍人員HIV/AIDS防控上也逐步針對性的出臺政策開展防控，截至目前，云南省未見對防控策略實施后的相關評估。因此，筆者通過保山政策出臺前后對現(xiàn)有的能統(tǒng)計到的緬籍人員艾滋病相關指標進行探討，為下一步完善外籍人員精準防控提供科學依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 緬籍HIV/AIDS隨訪管理信息源于“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測系統(tǒng)”，現(xiàn)住址為保山市緬籍的“實驗室診斷病例”和“臨床診斷病例”，剔除了由疫情人員刪除、未通過審核、未符合國家診斷標準的病例，因報告的病例均來自緬甸，本研究對象均為緬籍HIV/AIDS；檢測信息僅源于緬籍婚姻人員的監(jiān)測檢測情況。

1.2 防控策略 2011年開始保山市將緬籍艾滋病防控工作納入政府責任目標考核（要求緬籍人員HIV檢測率要達到85%以上）；2016年出臺了《保山市外籍人員艾滋病方案》，根據(jù)防控政策變化，工作分為三個實施階段，2011年以前為第一階段，（2012～2016）年為第二階段，（2017～2020）年為第三階段。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)庫進行整理，用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。采用描述流行病學方法對（1998～2020）年現(xiàn)住址為保山市的緬籍 HIV/AIDS 病例資料進行分析。率及構(gòu)成比的比較采用X2檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 緬籍報告基本情況 保山市于1997年監(jiān)測到首例緬籍HIV感染者，截至2020年底，累計報告現(xiàn)住址為保山市的緬籍HIV/AIDS 病例共計1 173例，其中HIV 感染者1 007例 （85.8%），AIDS 患者166例（14.2%），每年病例數(shù)都有增加，2020年疫情因素境外人員減少，報告病例數(shù)隨之減少，見圖1。

圖1 歷年報告現(xiàn)住址為保山市的緬籍HIV/AIDS變化趨勢圖

2.2 三個階段病例人口學特征 不同時間段報告病例均以騰沖和龍陵報告較多（84.6%）；2011年及以前，報告女性稍多于男性（1.16∶1），2012年以后報告女性稍低于男性（1∶1.1；1∶1.3）；前兩個階段年齡均以（25～49）歲為主（分別占83.7%、80.8%），后一階段以（25～39）歲為主，占60.3%，其次是（15～24）歲，占23.4%；職業(yè)均以農(nóng)民為主（81.9%） ；已婚有配偶為主（61.5%）；小學及以下文化程度為主（84.5%）；感染途徑以性傳播途徑為主（79.6%）；2011年及以前樣本來源主要為檢測咨詢（18.5%）、孕產(chǎn)期檢查（15.1%）、出入境人員體檢（14.3%），（2012～2016）年主要為其他就診者和術(shù)前檢測（37.6%）、羈押/勞教戒毒（24.0%）、孕產(chǎn)期檢查（13.3%）；（2017～2020）年主要為出入境人員體檢（36.9%）、其他就診者和術(shù)前檢測（23.4%）、孕產(chǎn)期檢查（12.2%）。詳見表1。

表1 1998－2020年云南省保山市報告緬籍HIV/AIDS人口學特征

2.3 效果分析

2.3.1 緬籍婚姻人員HIV檢測情況分析 因無法獲得緬籍人員在境內(nèi)的規(guī)模，本研究僅就緬籍婚姻人員HIV檢測情況進行分析。2011年開始已將緬籍婚姻人員HIV檢測率納入政府責任目標考核，但是各縣市區(qū)上報數(shù)據(jù)及時性、完整性、準確性不夠，現(xiàn)有的完整數(shù)據(jù)從2015年開始。從表2可以看出，檢測率從2015年的66.8%提高到了2020年的91.9%，差異有統(tǒng)計學意義（X2趨勢=5 658.362，P＜ 0.001）；2015年到2020年檢出陽性率從1.5%下降到1.0%，不同年份間陽性檢出率差異有統(tǒng)計學意義（X2趨勢=10.403，P＜0.001），但依然較高。

表2 保山市2015—2022年緬籍婚姻家庭成員HIV檢測情況統(tǒng)計表

2.3.2 管理指標分析 截至2020年底，報告的1 173例緬籍HIV/AIDS中，曾經(jīng)做過1次或以上CD4淋檢查者占 45.9%，其中，2011年及以前為47.2%，（2012～2016）年為59.2%，（2017～2020）年為31.8%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=58.413，P＜0.01），兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（調(diào)整P＜0.017），即（2012～2016）年 CD4淋檢測比例最高，（2017～ 2020）年最低。涉外婚姻家庭HIV感染者/病人做過1 次或以上CD4淋檢測率為98.0%（230/234）；配偶/固定性伴檢測比例62.3%，2011年及以前最高為85.0%，（2012～2016）年為55.6%，（2017～2020）年為55.2%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=32.283，P＜0.01），兩兩比較，除（2012～2016）年與（2017～2020）年兩階段配偶/固定性伴檢測率差異無統(tǒng)計學意義以外（X2=0.006，P=0.983＞0.017），其余兩兩比較均有差異（調(diào)整P＜0.017），即2011年及以前配偶/固定性伴檢測率高于后兩個階段；配偶/固定性伴檢測陽性率28.8%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=8.986，P＜0.05），兩兩比較，除2011年及以前與（2017～2020）年兩段配偶/固定性伴檢測陽性率差異有統(tǒng)計學意義以外，其余兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（調(diào)整P＞0.017）；累計治療的234例感染者/病人均為涉外婚姻家庭成員，累計治療比例為19.9%，其中，2011年及以前最高為24.7%，（2012～2016）年為22.7%，（2017～2020）年為12.5%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=21.210，P＜0.001），兩兩比較后，前兩個階段治療率差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.441，P=0.507），第一階段、第二階段和第三階段比較差異均有統(tǒng)計學意義（X2=19.624、13.857，P＜0.001）；即第三階段抗病毒治療比例持續(xù)下降，低于前兩個階段；治療脫失率49.9%，2011年及以前最高為62.0%，（2012～2016）年為52.9%，（2017～2020）年為16.3%，差異有統(tǒng)計學意義（X2=28.218，P＜0.001），兩兩比較后，前兩個階段治療率差異無統(tǒng)計學意義（X2=1.546，P=0.214），第一階段、第二階段和第三階段比較差異均有統(tǒng)計學意義（X2=27.541、17.429，P＜0.001），即第三階段抗病毒治療脫失比例持續(xù)下降，低于前兩個階段，詳見表3。

表3 1998－2020年云南省保山市報告緬籍HIV/AIDS隨訪CD4檢測、配偶檢測及ART情況

2.3.3 行為改變分析 截至2020年底，1 173例緬籍HIV/AIDS中，完成首次流調(diào)安全套使用信息收集的共有501人，在報告前堅持使用安全套的比例為14.8%，堅持隨訪干預1年后196人在隨訪，堅持使用安全套的比例為92.3%，堅持隨訪干預2年后161人在隨訪，堅持使用安全套的比例為95.7%。不管在哪個階段，隨著隨訪干預時間的延長，HIV/AIDS堅持安全套使用比例均得到較大提升，后兩個階段干預2年后堅持使用安全套比例達到100%。見表4。

表4 隨訪管理緬籍HIV/AIDS干預前后不同隨訪時段最近3個月堅持使用安全套情況

3 討論

從監(jiān)測檢測情況來看，出臺后緬籍婚姻人員HIV檢測率不斷提高，雖然不能獲得緬籍人員總的規(guī)模數(shù)和緬籍人員的HIV檢測率，按照外籍艾滋病防控政策的要求，緬籍人員的HIV檢測面也逐步擴大，陽性檢較高，雖然有所下降，有一定的防控成效，但仍然不能放松監(jiān)測和病例發(fā)現(xiàn)工作。從23年的緬籍人員的檢出報告來看，2011年及以前檢出的陽性者以女性較多，過后逐步過渡為男性稍多于女性，考慮為保山市于2009年、2011年借助項目開展了涉外婚姻人群規(guī)模調(diào)查、HIV動員檢測、陽性者的關懷治療工作，而涉外婚姻家庭98%以上為娶緬籍媳婦，因此2011年及以前發(fā)現(xiàn)了更多的女性感染者/病人。2012年云南省出臺了關于進一步規(guī)范醫(yī)務人員主動提供艾滋病檢測咨詢服務（PITC）工作的通知，保山市各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)PITC防控策略，對到保山市經(jīng)商、務工、生病住院等緬籍人員主動開展HIV檢測咨詢服務，2016年防控方案出臺后，出入境檢測機構(gòu)也強化了對上述入境人員的體檢，而經(jīng)商、務工人員又以男性較多，因此檢出的男性病例稍多于女性；從樣本來源也可以看出，一開始主要開展涉外婚姻人群的艾滋病防治宣傳、檢測，專題調(diào)查、懷孕婚檢時對其強化了HIV檢測，增強了主動咨詢檢測的意識，陽性者主要來自檢測咨詢、孕產(chǎn)期檢查、出入境體檢。從2012年開始到2016年，醫(yī)療機構(gòu)加強了PITC工作以后，感染者/病人主要來自醫(yī)療機構(gòu)就診者。2016年防控方案出臺以后，按照全面監(jiān)測檢測的要求，各部門履職盡責，出入境強化了對緬籍人員的艾滋病檢測、醫(yī)療機構(gòu)進一步擴大監(jiān)測檢測范圍，因而出入境體檢和醫(yī)療機構(gòu)被動檢測均檢出了較多的緬籍感染者/病人。

分析結(jié)果顯示，三個不同階段CD4淋巴細胞計數(shù)檢測比例均有差異，以第二階段較高，第三階段最低，配偶檢測率以第一階段較高，后兩個階段均較低，而且相對穩(wěn)定。這可能是由于2011年及以前主要對涉外婚姻人群開展檢測檢出感染者和病人后，開展專項調(diào)查的同時及時對配偶/性伴也開展了檢測，因此，配偶/性伴動員檢測率較高，這一時期配偶陽性率也非常高，高達38.5%，可能與緬籍媳婦HIV感染率較高[4、5]，加之配偶間防控措施落實不到位有關。到了第二階段以后，配偶/性伴動員檢測率逐漸下降，可能與樣本來源有關，二三階段顯示更多的感染者/病人來自醫(yī)療機構(gòu)就診者、出入境人員體檢、羈押/勞教戒毒，而這部分人檢出后多數(shù)遣返回國，在境內(nèi)的人員居所不固定，隨訪管理困難，因此，配偶檢測率一路下滑，但配偶陽性率持續(xù)下降，考慮為近年來對涉外婚姻人群開展宣傳教育、動員檢測的同時增強了中國籍配偶的艾滋病防控意識，安全套使用率較高，從而減少了配偶的傳播，表明緬籍配偶家庭隨訪管理工作成效顯著。除第二階段CD4淋檢測率稍高一點外，也是呈現(xiàn)下降狀態(tài)，可能與獲得CD4淋檢測服務的人員主要是涉外婚姻家庭成員（CD4淋檢測率98.0%）有關，隨著全面監(jiān)測檢測工作的開展，出入境體檢和醫(yī)療機構(gòu)就診者醫(yī)療機構(gòu)就診者和出入境人員體檢檢出陽性的增加，后續(xù)隨訪管理服務尚未跟上，導致CD4淋檢測管理指標下降。

本研究中接受抗病毒治療者均為在中國長期居住有穩(wěn)定住所的緬籍媳婦/女婿，總體上緬籍感染者/病人累計接受抗病毒治療比例較低，低于德宏州的28.5%[6]，且治療比例逐漸下降。因后期大多數(shù)通過出入境人員體檢、醫(yī)療機構(gòu)被動檢出者、羈押/勞教戒毒等其他形式檢出后沒有詳細現(xiàn)住址和聯(lián)系方式均未得到治療。在治療中，開始的脫失比例較高，這可能是由于緬籍媳婦/女婿一開始對抗病毒治療認識不足，或者由于感染HIV后被迫多次更換家庭帶來的脫失，隨著時間的推移，治療感染者/病人的家庭逐漸穩(wěn)定下來，治療者的依從性不斷提高，因此，脫失率不斷下降，這也是防治工作取得成效的一個表現(xiàn)。

從感染者/病人的行為改變來看，本調(diào)查中能堅持接受干預隨訪服務的人群基本為緬籍媳婦/女婿，可以看出，無論在哪個階段，隨著隨訪干預時間的延長，堅持使用安全套比例均得到較大提升，提示感染者/病人隨訪干預服務工作有效，也有效降低了配偶間的傳播，與配偶陽性率下降結(jié)果一致。

綜上所述，保山市2016年外籍感染者/病人防控方案出臺后，通過“三加強、一推進，六個全面”工作措施的逐步落實，各部門履職盡責，不斷擴大監(jiān)測檢測后，在感染者/病人發(fā)現(xiàn)方面發(fā)揮了很大作用，檢測出較多的緬籍感染者/病人，但通過出入境體檢檢出和醫(yī)療機構(gòu)就診者檢出的這部分人流動性大，檢出后可能遣返回國，也可能在中國境內(nèi)繼續(xù)打工，居所不固定，語言不通，宣傳教育難于開展，加之社會歧視，政策的不完善，檢出的感染者/病人得不到規(guī)范的抗病毒治療，很難對其進行跟蹤服務及有效管理，CD4淋檢測、配偶/固定性伴檢測、抗病毒治療工作等都沒有得到充分落實，羈押/勞教戒毒檢出者也限于政策的限制，未得到有效管理治療，只有緬籍媳婦/女婿得以較好的隨訪管理。因此，在下一步的全面隨訪管理方面不僅限于涉外婚姻家庭，對于在中國境內(nèi)檢出的緬籍感染者/病人提供后續(xù)隨訪服務措施有待進一步加強，需要探索長效的管理機制，可以考慮根據(jù)實際情況試行分類管理。對于合法長期居留的緬籍感染者，要按照對中國籍的隨訪管理要求開展醫(yī)學隨訪，對于臨時入境的緬籍感染者/病人，提供陽性告知，盡量提供跨境服務轉(zhuǎn)介或者提供境外服務機構(gòu)信息，屬于“三非”人員的，將信息通報當?shù)毓矙C關進行處置。