李岳 洪雷 王雪松 李旭 張志軍 鄭峒 張輝

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動損傷科（北京100035）

膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域少見而復(fù)雜的一種傷病。后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定主要是發(fā)生在后外側(cè)復(fù)合體（posterolateral corner，PLC）主要結(jié)構(gòu)，腘肌腱（popliteus tendon，PT）、腘腓韌帶和外側(cè)副韌帶的一種損傷[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（posterolateral rotational instability，PLRI）的患者中，有68%的患者有PT 損傷[2]。作為PLC 的一部分，PT 的損傷通常伴有外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）、內(nèi) 側(cè) 副 韌 帶（medial collateral ligament，MCL），以及交叉韌帶損傷[2，3]。既往生物力學(xué)研究表明[4]，PT是限制膝關(guān)節(jié)外旋的初級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是內(nèi)旋、內(nèi)翻及前向的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

根據(jù)Fanelli 等提出的PLRI 分型方案，A 型損傷定義為膝關(guān)節(jié)僅存在外旋不穩(wěn)定，即僅腘腓韌帶和PT損傷[1]。由于A 型PLRI 病理表現(xiàn)通常僅僅是PT 的松弛，而非明顯的實質(zhì)部損傷，因此難以通過核磁和非麻醉下查體準(zhǔn)確診斷出來[5]，所以有學(xué)者提出，應(yīng)力像下脛骨后移量的側(cè)側(cè)差值＞12 mm 通常提示后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）合并PLC 損傷[6，7]。另外，撥號試驗側(cè)側(cè)差值＞10°也是診斷PLRI 的另一標(biāo)準(zhǔn)。

文獻(xiàn)中報道了許多治療PT損傷的手術(shù)方式，如簡單縫合、縫合錨縫合[8]以及切開PT重建及全鏡下PT重建[9-11，12]以及腘肌腱再張力化手術(shù)（recess procedure）等。其中，腘肌腱再張力化手術(shù)雖然隨訪報道較少，但是臨床應(yīng)用比較廣泛，是一種經(jīng)典的術(shù)式。該手術(shù)最早由Jacob 等[13]提出，當(dāng)時用于治療急性和慢性腘肌腱近端撕裂。再張力術(shù)是通過股骨隧道將已經(jīng)編制好的腘肌腱近端組織拉入，在股骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行懸吊式固定，以此對撕裂的腘肌腱進(jìn)行再張力化[14]。Kennedy等[14]在一篇綜述中推薦再張力化手術(shù)治療急性期腘肌腱股骨止點“剝皮樣損傷”。Laprade等[4]也認(rèn)為腘肌腱再張力化手術(shù)是腘肌腱損傷的可靠術(shù)式。目前尚無研究對比在A 型PLRI 患者中，小切口腘肌腱再張力化手術(shù)與鏡下技術(shù)重建腘肌腱的術(shù)后效果。

本研究的目的是比較再張力化手術(shù)（recess proce?dure）與關(guān)節(jié)鏡下腘肌腱重建術(shù)治療A 型膝關(guān)節(jié)PLRI的臨床療效。我們假設(shè)，二者的主客觀臨床療效無顯著差異。

1 病例資料

本研究為回顧性研究。本研究已經(jīng)過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審批。本研究收集數(shù)據(jù)庫中從2012年1月至2018年8月在我院接受腘肌腱手術(shù)治療的患者資料，對其進(jìn)行入排標(biāo)準(zhǔn)的篩選。

入選標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）根據(jù)Fanelli 分型[15]，A 型PLRI患者；（2）接受小切口腘肌腱再張力化手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下腘肌腱重建術(shù)；（3）隨訪至少2年，并有二次關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）合并MCLIII 度損傷；（2）LCL撕脫骨折；（3）雙側(cè)損傷；（4）下肢力線異常；（5）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（6）翻修病例；（7）全身關(guān)節(jié)松弛癥。

根據(jù)入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選78名患者，其中A 組40 例，B 組38 例。平均年齡30.6 ± 6.2 歲。平均隨訪時間A 組34.9 ± 9.2 個月，B 組33.7±3.6 個月。患者的一般情況和手術(shù)資料見表1。

表1 一般情況和手術(shù)資料

（續(xù)表1）

2 方法

2.1 手術(shù)技術(shù)及術(shù)后康復(fù)

關(guān)節(jié)鏡下PT 重建根據(jù)Feng 等的技術(shù)進(jìn)行[10]。脛骨后方的暴露通過使用后內(nèi)側(cè)入路完成。穿間隔入路和后外側(cè)入路分別作為觀察入路和操作入路。確定腘肌腱腱腹交界處的位置后，經(jīng)后外側(cè)入路插入前交叉韌帶的脛骨導(dǎo)向器由Gerdy 結(jié)節(jié)鉆取骨道。股骨止點通過前外側(cè)入路進(jìn)行觀察定位，并通過新建立的外上入路鉆取股骨骨道。骨道直徑、移植物處理及固定方式與切開手術(shù)相同。

小切口PT 再張力化手術(shù)（recess procedure）：再張力化手術(shù)根據(jù)Jacob 等[13]的方法和其他作者[13，14，16]的描述進(jìn)行。在后外側(cè)復(fù)合體的股骨止點附近行小切口，將撕裂的腘肌腱由止點小心剔下。采用2號愛惜幫縫線（愛惜康，強(qiáng)生，美國）將肌腱進(jìn)行編織。先在股骨止點的中心使用直徑為2 mm的鋼針由外側(cè)鉆至內(nèi)側(cè)，再使用鉆頭鉆取直徑為7 mm、深度為20 mm 的骨隧道（圖1）。使用導(dǎo)針將已編織的肌腱拉入隧道，在股骨內(nèi)側(cè)使用懸吊的方式固定，或采用擠壓釘?shù)姆绞焦潭ǎ▓D2）。

圖1 編織后的韌帶殘端和已經(jīng)鉆取好的骨隧道

圖2 已固定好的腘肌腱

PCL 重建采用單束經(jīng)脛骨隧道技術(shù)，移植物為異體髕腱，股骨側(cè)采用由外向內(nèi)技術(shù)鉆取隧道[17]。股骨側(cè)采用可吸收界面螺釘（Linvatec，Largo，F(xiàn)L）。脛骨側(cè)使用IntraFix（DePuy Mitek，Westwood，MA）和一3.5 mm 的皮質(zhì)骨螺釘和1 cm 的帶齒墊片在屈膝90°時進(jìn)行固定[17]。

急性和慢性病例采用不同的康復(fù)計劃。對于慢性病例，患者術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度、帶后方襯墊的鉸鏈支具，膝關(guān)節(jié)伸直固定。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位制動12 周。第4 周時開始被動屈伸膝鍛煉。目標(biāo)是8周內(nèi)達(dá)到90°，第12 周內(nèi)達(dá)到120°。部分負(fù)重從第12周開始逐漸過渡到完全負(fù)重。對于急性病例，患者術(shù)前需將屈膝角度鍛煉至110°，術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度、帶后方襯墊的鉸鏈支具，膝關(guān)節(jié)伸直固定1周。術(shù)后1周時開始被動屈伸膝鍛煉，目標(biāo)是4周內(nèi)達(dá)到90°，8 周內(nèi)達(dá)到120°。部分負(fù)重從第4 周開始逐漸過渡到完全負(fù)重。

術(shù)后6個月內(nèi)禁止主動下蹲活動，6個月后逐漸開始體育活動，開始慢跑和深蹲練習(xí)。術(shù)后10個月后跳躍和折返跑練習(xí)，待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)恢復(fù)滿意后可完全恢復(fù)體育運(yùn)動。

2.2 評估方法

所有患者在術(shù)前，術(shù)后4 周、8 周、1年以及此后的每年都接受隨訪。全部查體及應(yīng)力像檢查均在內(nèi)固定取出術(shù)前麻醉下進(jìn)行。體格檢查包括撥號試驗、反軸移試驗、后外側(cè)抽屜試驗及活動范圍測量。撥號試驗在屈膝30°時進(jìn)行，記錄撥號試驗側(cè)側(cè)差值[17]。主觀評估包括Lysholm 評分、Tegner 評分以及IKDC 主觀評分。全部評分由同一未參與手術(shù)的醫(yī)生獨立完成。

影像學(xué)評估包括下肢全長X 線片，膝關(guān)節(jié)核磁以及應(yīng)力像檢查。后交叉韌帶（posterior cruciate liga?ment，PCL）及LCL 的穩(wěn)定性采用Telos 應(yīng)力像系統(tǒng)（Telos，Weiterstadt，Germany）在屈膝90°時給脛骨近端施加150 N的后向或側(cè)向應(yīng)力。記錄脛骨后移或外側(cè)間室張開距離側(cè)側(cè)差值[18]。

二次關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)在內(nèi)固定取出術(shù)時進(jìn)行。“外側(cè)溝通過試驗”（lateral gutter drive-through，LGDT）根據(jù)Feng 等[19]的步驟進(jìn)行：首先在屈膝20°，脛骨旋轉(zhuǎn)中立時將一5.5 mm 的30°鏡頭置于外側(cè)溝，可以觀察到股骨外髁和腘肌腱的股骨止點，然后將鏡頭逐漸接近外側(cè)溝，LGDT陽性定義為鏡頭可以在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋時進(jìn)入外側(cè)溝，如圖3所示。

圖3 A：外側(cè)溝和重建后的PT；B：鏡頭位于股骨外髁和腘肌腱之間；C、D：鏡頭已經(jīng)深入后外側(cè)間室。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用t檢驗分析患者年齡、受傷到手術(shù)時間、隨訪時間、IKDC、Lysholm、Tegner 評分，外旋及脛骨后移側(cè)側(cè)差值的組間差異，采用配對t檢驗比較IKDC、Lysholm、Tegner 評分的術(shù)前術(shù)后差異。采用Wilcoxon配對秩和檢驗分析IKDC、Lysholm、Tegner 評分，外旋、脛骨后移側(cè)側(cè)差值的術(shù)前術(shù)后變化。采用 Mann-Whitney 檢驗比較外側(cè)溝通過實驗陽性率的組間差異。年齡、受傷到手術(shù)時間、隨訪時間、IKDC、Lysholm、Tegner 評分，外旋及脛骨后移側(cè)側(cè)差值，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。Tegner 評分不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示。顯著性水平為P＜0.05。所有的統(tǒng)計學(xué)分析均由專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)專家完成，使用SPSS13.0 軟件包（SPSS，Chicago）。

3 結(jié)果

末次隨訪時，兩組患者的主觀、客觀評估指標(biāo)均較術(shù)前獲得了顯著改善（P＜0.05）。末次隨訪時，兩組之間撥號試驗側(cè)側(cè)差值、脛骨后移側(cè)側(cè)差值以及外側(cè)溝通過試驗陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。同時，組間比較Lysholm 評分、Tegner 評分和IKDC 主觀評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 客觀評估比較

表3 主觀評分比較

末次隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)血管或神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。A 組中1 例患者出現(xiàn)術(shù)后腘靜脈血栓，行濾器置入術(shù)后未出現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥。B組中1例患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，該患者在內(nèi)固定取出術(shù)時行麻醉下推拿術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)為0°～130°。

4 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是小切口腘肌腱再張力化手術(shù)（recess procedure）和關(guān)節(jié)鏡下腘肌腱重建術(shù)治療A型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，在最少2年隨訪時，主、客觀臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異。

對于A 型PLRI，其外旋不穩(wěn)定通常是由于腘肌腱復(fù)合體松弛造成。根據(jù)臨床實踐，這種損傷在MRI 和直視下PT 的結(jié)構(gòu)大多是完整的。對于這種類型的PT損傷，以及PT“剝皮樣損傷”，我們采用再張力化手術(shù)將PT 的近端拉入股骨股道，將拉長的PT 再張力化，從而達(dá)到恢復(fù)穩(wěn)定性的目的[13]。根據(jù)文獻(xiàn)報道，除本研究采用的術(shù)式（recess procedure）外，另有一種再張力化術(shù)式，名為止點前移術(shù)（advancement procedure）。但該手術(shù)方式屬于非解剖修復(fù)[16，20]。該術(shù)式將包含LCL、PT以及腓腸肌外側(cè)頭的股骨止點的一片骨片剝離，將其向遠(yuǎn)端及前方少量移位重新固定。Baker 等[21]和Hughston等[22]分別報道了13個急性病例和96個慢性病例的臨床隨訪結(jié)果，所有患者的主觀評分結(jié)果都獲得了改善，但未報道客觀評估的數(shù)據(jù)。Noyes 等[23]采用該術(shù)式聯(lián)合交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)14 例（64%）獲得完全恢復(fù)，6 例（27%）獲得部分恢復(fù)，2 例（9%）失效。即便主觀療效總體滿意，但是該術(shù)式的最大缺陷就是非解剖修復(fù)。所以，后外側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)可能會隨著時間推移逐漸拉長松弛。而本術(shù)式的核心在于在PT的解剖止點處鉆取骨道，因此，本術(shù)式可以恢復(fù)PT 原有的解剖結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的PT 重建術(shù)相比，對于PT 質(zhì)量符合條件的患者，再張力化手術(shù)也是治療A型后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的可靠術(shù)式。

在本研究的再張力化組中，有14例為急性股骨側(cè)“剝皮樣損傷”的病例。目前對于這種損傷，學(xué)術(shù)界尚無治療共識，直接修補(bǔ)縫合和再張力化手術(shù)均有報道。在Geeslin等[2]的一篇綜述中建議對于急性PT撕脫傷采用切開直接縫合的術(shù)式。Bonanzinga 等[18]對于Ⅰ型和Ⅱ型的PT“剝皮樣損傷”采用直接縫合，術(shù)后末次隨訪時，患者的外旋角度測測差值顯著改善（15° ±8° vs.0° ± 6°，P＜0.05），同時IKDC 評分也獲得了顯著的改善[24]。與本研究相似，Kennedy 等[14]的一篇綜述報道了PT 單純或合并損傷的治療，推薦在急性期（＜3周）采用單純縫合或再張力化手術(shù)。我們認(rèn)為再張力化手術(shù)與單純縫合相比，除固定肌腱以外，還可以恢復(fù)和調(diào)節(jié)PT 的張力，對外旋穩(wěn)定性的恢復(fù)起到積極作用。

PCL 和PLC 術(shù)后的康復(fù)對患者恢復(fù)也起到了至關(guān)重要的作用[25-28].本研究中，我們對慢性病例采取“慢而穩(wěn)”的康復(fù)方案，這與Yoon 等[29]的康復(fù)方案類似：術(shù)后5 周制動，術(shù)后0°位固定12 周。在8 周內(nèi)逐漸達(dá)到屈膝90°，3個月達(dá)到120°，6個月達(dá)到完全屈膝。但是對于急性病例，則需要采用更加激進(jìn)的康復(fù)方案，避免關(guān)節(jié)僵硬[22]。有證據(jù)表明術(shù)前達(dá)到的屈膝角度對于術(shù)后康復(fù)有重要意義[22]。本研究中，術(shù)前患者的屈膝角度需要達(dá)到110°，同時術(shù)后要盡早開始活動度練習(xí)。

本研究的優(yōu)勢在于：（1）全部患者都是合并PCL損傷的A 型后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，不合并ACL 及其他韌帶損傷，病例同質(zhì)性強(qiáng)；（2）所有患者都有麻醉下查體的數(shù)據(jù)。本研究的局限性是：（1）本研究是回顧性研究，全部患者的數(shù)據(jù)為數(shù)據(jù)庫收集；（2）全部患者均未行腘腓韌帶重建術(shù)；（3）對于急性和慢性病例的康復(fù)方案不同。（4）由于再張力化手術(shù)需要PT實質(zhì)部完整，而部分PT重建術(shù)的患者存在實質(zhì)部損傷，因此兩組病例的術(shù)前PT質(zhì)量有所差異。

本研究結(jié)果表明，小切口腘肌腱再張力化手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下腘肌腱重建術(shù)治療A型膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定均可取得滿意的效果，且二者的療效無顯著差異。