胰腺癌作為死亡率最高的惡性腫瘤，是名副其實(shí)的“癌中之王”。當(dāng)前，胰腺癌治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何才能實(shí)現(xiàn)“破局”？中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科主任王成鋒教授將介紹胰腺癌治療未來(lái)究竟該何去何從。

Q1請(qǐng)您簡(jiǎn)要介紹一下胰腺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀。

王成鋒教授：無(wú)論是在中國(guó)還是世界范圍內(nèi)，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢(shì)。在地域?qū)用?，中?guó)東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)胰腺癌的發(fā)病率明顯高于西部地區(qū)，尤其是北京、上海等一線城市的發(fā)病率已達(dá)到了世界最高水平。在年齡層面，胰腺癌的主要發(fā)病年齡段是50歲以上的人群，然而近幾年，胰腺癌在年輕人群中的發(fā)病率也有所提高。

胰腺癌被人們稱為“富貴癌”。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，在其他腫瘤發(fā)病率下降的大背景下，胰腺癌仍然不降反升。中國(guó)亦是如此，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)胰腺癌發(fā)病率越高。盡管我們目前尚不清楚胰腺癌的發(fā)生原因和機(jī)制，但流行病和病因?qū)W研究已發(fā)現(xiàn)胰腺癌的發(fā)生同“三高”飲食、吸煙、胰腺炎等密切相關(guān)，因此也說(shuō)明不良生活習(xí)慣或與胰腺癌的發(fā)生相關(guān)。

Q2胰腺癌的預(yù)后非常差，也被稱為“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%，請(qǐng)您介紹一下造成胰腺癌患者預(yù)后差的原因是什么？

王成鋒教授：胰腺癌的治療如同打仗，敵人過(guò)于強(qiáng)大，我們卻沒(méi)有攻擊力強(qiáng)的武器（如手術(shù)、放療、化療等療效均不盡如人意），這場(chǎng)仗自然難以打贏。

另外，胰腺癌早期診斷困難，確診時(shí)80%的患者已屬中晚期，而中晚期胰腺癌治療手段少、治療效果差，其預(yù)后就更差。

Q3我國(guó)胰腺外科技術(shù)位居世界前列，請(qǐng)您簡(jiǎn)要介紹一下中國(guó)胰腺癌外科治療的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)其您如何評(píng)價(jià)？

王成鋒教授：從治療效果來(lái)講，胰腺癌手術(shù)可以分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。按照手術(shù)部位不同，又有胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)和全胰切除術(shù)等。根據(jù)手術(shù)入路的方式，則包含傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。外科醫(yī)生在為患者制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，要綜合腫瘤大小、部位、與血管的關(guān)系等多種因素進(jìn)行充分的考量，選擇最適合患者的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。

近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在中國(guó)發(fā)展迅猛，但整體來(lái)看微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，腫瘤專科醫(yī)院弱于綜合醫(yī)院、北方地區(qū)弱于南方地區(qū)。

如何做才是一臺(tái)成功的手術(shù)呢？非腫瘤手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

1.達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的、安全出手術(shù)室。

集成學(xué)習(xí)被認(rèn)為是當(dāng)前數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)中提升預(yù)測(cè)精度的重要方法。在介紹集成學(xué)習(xí)概念、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將集成學(xué)習(xí)劃分為基分類器的構(gòu)建和集成兩個(gè)階段，從偏差-方差分解角度，分析集成學(xué)習(xí)的預(yù)測(cè)精度主要是通過(guò)控制集成模型復(fù)雜度和各基分類器差異度實(shí)現(xiàn)，研究討論了集成學(xué)習(xí)的模型構(gòu)建階段的經(jīng)典算法Bagging、Boosting等，同時(shí)分析研究了分類結(jié)果集成的普通投票和Stacking方法。對(duì)于掌握集成學(xué)習(xí)的一般步驟、精度控制、經(jīng)典方法以及結(jié)果集成整合等有一定幫助。

2.未發(fā)生并發(fā)癥、順利出院。而腫瘤尤其是惡性腫瘤手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)除具有上述兩條外，還必須強(qiáng)調(diào)至少要達(dá)到該腫瘤現(xiàn)階段生存期的平均值，這一條是重中之重。

中國(guó)胰腺癌手術(shù)治療在早些年是跟隨西方國(guó)家的腳步，如今我們已經(jīng)逐漸趕超，在技術(shù)上已站在世界的最高峰。然而，手術(shù)治療僅僅是胰腺癌綜合治療的一部分，手術(shù)并不能代替綜合治療的其他手段，更不等同于最后治療效果，這也正是為何即使中國(guó)胰腺外科技術(shù)已經(jīng)走在世界前列，但中國(guó)胰腺癌患者的5年生存率與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有差距的原因之一。胰腺癌的治療需要綜合治療，外科醫(yī)生不能僅局限于手術(shù)，而是需要以患者的生存獲益為主要目標(biāo)。

Q4外科醫(yī)生在為胰腺癌患者制定合理的手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)考量哪些因素？

王成鋒教授：在制定手術(shù)方案時(shí)，首先，要考慮腫瘤的大小、是否存在轉(zhuǎn)移以及其與血管的關(guān)系；其次，還要考量患者的身體狀況，如果患者體能狀態(tài)（PS）評(píng)分較差，即便手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也會(huì)存在困難，很可能影響患者的生活質(zhì)量以及后續(xù)的治療方案，最終影響預(yù)后；最后，外科醫(yī)生一定要量力而行，評(píng)估團(tuán)隊(duì)是否能勝任相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，胰腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量和R0切除尤為關(guān)鍵，這也正是影響患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵因素。

目前，在臨床實(shí)踐中也遇到了一些問(wèn)題，例如，患者在外院接受手術(shù)探查、腫瘤未能切除但未取病理，來(lái)到我們中心進(jìn)行后續(xù)治療或隨訪，就必須重新穿刺獲取組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)。因此，建議在術(shù)中無(wú)法切除者一定要獲取病理結(jié)果，最好在快速冰凍證實(shí)后再關(guān)腹或結(jié)束手術(shù)，避免術(shù)中獲取了腫瘤組織標(biāo)本，術(shù)后陰性結(jié)果的發(fā)生。

因此，若希望進(jìn)一步提高手術(shù)的質(zhì)量和改善患者的預(yù)后，有必要在國(guó)家相應(yīng)診治規(guī)范指導(dǎo)下，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)流程和病理結(jié)果指導(dǎo)下的綜合治療等。

Q5綜合治療對(duì)于胰腺癌至關(guān)重要，請(qǐng)您簡(jiǎn)要介紹胰腺癌綜合治療的現(xiàn)狀。

王成鋒教授：腫瘤是一種全身性疾病，綜合治療是解決問(wèn)題的關(guān)鍵所在。然而，胰腺癌的綜合治療在最近幾十年間卻是舉步維艱，一直未能取得突破性的進(jìn)展。

盡管化療在許多其他腫瘤治療中發(fā)揮了重要的作用，然而，在胰腺癌中并未起到相應(yīng)的作用。盡管吉西他濱、替吉奧、白蛋白紫杉醇等藥物在胰腺癌中有所突破，但療效并沒(méi)有顯著的提升，胰腺癌化療仍需要進(jìn)一步探索更為有效的藥物和治療方案。目前，NAPOLI-1研究數(shù)據(jù)，尤其亞洲人群數(shù)據(jù)的顯示，脂質(zhì)體伊立替康在胰腺癌中治療中獲得了非常鼓舞人的效果，在二線應(yīng)用可為患者帶來(lái)顯著的生存獲益。

在靶向治療和免疫治療方面，盡管PD-1抑制劑、奧拉帕利等藥物為胰腺癌患者帶來(lái)了更好的生存獲益，但適用人群十分有限。BRCA突變?cè)谝认侔┲械陌l(fā)生率僅為4%～7%，PD-1抑制劑的生物標(biāo)志物微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）的比率僅為3%，能夠從奧拉帕利和PD-1抑制劑中獲益的患者僅僅是胰腺癌患者很少的一部分。正因如此，我們看到胰腺癌靶向、免疫治療取得的進(jìn)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其他腫瘤領(lǐng)域。

放療是惡性腫瘤治療的主要手段之一。從生物學(xué)行為上講，胰腺癌對(duì)放療是中度敏感，但圍繞胰腺的胃和小腸對(duì)射線高度敏感，因此，在體外放療時(shí)為防止胃和小腸的副損傷，限制了胰腺癌常規(guī)放療的應(yīng)用。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦對(duì)無(wú)法切除或切緣陽(yáng)性者采用術(shù)中放療，療效滿意。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院自2008年起在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了局部進(jìn)展期胰腺癌術(shù)中放療，現(xiàn)已完成600余例，在國(guó)際上樣本量最大，并取得了滿意的效果。

Q6胰腺癌綜合治療仍面臨挑戰(zhàn)，我們?cè)撊绾螒?yīng)用現(xiàn)有的治療手段為患者選擇最合適的治療方案？

王成鋒教授：在胰腺癌患者的生存現(xiàn)狀面臨很大挑戰(zhàn)的當(dāng)下，更需要我們堅(jiān)持綜合治療的理念并不斷探索。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院自1958年建院以來(lái)，一直堅(jiān)持多學(xué)科綜合治療理念，這一理念也貫穿于我們的臨床工作之中。

我們?cè)缭?013年就制定了《中國(guó)胰腺癌多學(xué)科綜合治療模式專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），今年完成了最新版的更新?！豆沧R(shí)》著眼于胰腺癌多學(xué)科診療模式（Multi disciplinary team MDT）開(kāi)展的必要客觀條件、工作流程等，希望能推動(dòng)胰腺癌MDT的規(guī)范化開(kāi)展，更合理地利用不同治療手段，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的效果，從而改善胰腺癌的療效。

MDT的順利開(kāi)展和執(zhí)行也有賴于日常管理。制定相應(yīng)的工作流程并建立監(jiān)督機(jī)制，有助于MDT的規(guī)范化。此外，開(kāi)展相關(guān)的臨床研究，有助于調(diào)動(dòng)大家的積極性。

Q7對(duì)于胰腺癌患者而言，我們?cè)陉P(guān)注其生存時(shí)間的同時(shí)，也關(guān)注其生存質(zhì)量，您在提高胰腺癌患者生存質(zhì)量方面有什么經(jīng)驗(yàn)可以分享給大家？

王成鋒教授：胰腺癌患者的生存質(zhì)量相對(duì)較差，多存在消瘦、黃疸、腰背疼痛等問(wèn)題，手術(shù)后更是容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這些都嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，需要引起重視。

第一，需要患者以更加積極的心態(tài)面對(duì)疾病治療，避免負(fù)面情緒令身體狀態(tài)進(jìn)一步惡化。第二，要對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，及時(shí)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并幫助其開(kāi)展適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，保證足夠的睡眠。第三，鼓勵(lì)患者盡早回歸家庭和社會(huì)生活，通過(guò)親人的關(guān)懷和社會(huì)的責(zé)任重新構(gòu)建起患者的生活信心，保持積極樂(lè)觀心態(tài)。此外，除了關(guān)注患者的心理調(diào)整，也要注意家屬的心理問(wèn)題。