劉 麗，劉海玲，高文娟，曹 禺，史瑞明，劉小紅，黃燕萍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科學(xué)教研室，陜西 西安 710061)

根據(jù)教育部頒布的《留學(xué)中國規(guī)劃》顯示，到2020年來華留學(xué)生人數(shù)將增加到50萬人，除了漢語專業(yè)外，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士(bachelor of medicine/bachelor of surgury,簡(jiǎn)稱MBBS)將成為留學(xué)生人數(shù)最多的學(xué)科[1]。臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)理論到臨床應(yīng)用的橋梁，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，在實(shí)踐中，臨床知識(shí)的掌握是基礎(chǔ)，臨床思維能力的培養(yǎng)是關(guān)鍵。留學(xué)生臨床實(shí)踐積極性較高，但受語言、教育背景差異等因素影響，導(dǎo)致部分留學(xué)生在臨床學(xué)科學(xué)習(xí)中出現(xiàn)興趣不高、出勤率低、理解困難等問題，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。臨床實(shí)踐教學(xué)中如何使留學(xué)生的培養(yǎng)與中國學(xué)生做到同質(zhì)化，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科多年來進(jìn)行了大量的工作和探索，前期我們主要通過臨床教學(xué)查房、小講座及疑難病例的討論等形式進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)，起到了一定的效果。通過總結(jié)我科臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)夜查房在留學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)中占有重要的地位，如何提高夜查房的質(zhì)量有待進(jìn)一步探索。迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM)推出的一套臨床技能測(cè)評(píng)工具，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育并取得了良好的效果[2-3]。SOAP病歷，S(Subjective)即主觀性資料，O(Objective)即客觀性資料，A(Assessment)即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過程的分析與評(píng)價(jià)，P(Plan)即治療方案，是一種以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法[4-5]，具有良好的效度和信度，簡(jiǎn)單實(shí)用。本研究將Mini-CEX的評(píng)價(jià)方法和SOAP病例匯報(bào)應(yīng)用于留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)夜查房中，評(píng)估教學(xué)效果，并進(jìn)行學(xué)生滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可以提高留學(xué)生各方面能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7月至2019年7月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的2013級(jí)MBBS五年級(jí)留學(xué)生90名，其中男生43人，女生47人；年齡23～26歲，平均(24.13±1.67)歲；國籍多數(shù)來自巴林，其他有泰國、印度、尼泊爾、阿富汗、巴基斯坦、蘇丹、馬來西亞、贊比亞、科威特等。

1.2住院總醫(yī)師夜查房

住院總醫(yī)師多為經(jīng)驗(yàn)豐富的住院醫(yī)師，有多年的實(shí)踐教學(xué)帶教經(jīng)驗(yàn)，本項(xiàng)目開始前對(duì)住院總醫(yī)師先進(jìn)行了專門的培訓(xùn)，包括Mini-CEX和SOAP量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、具體分值、反饋方式和注意事項(xiàng)等，以及針對(duì)留學(xué)生夜查房的流程和內(nèi)容。夜查房每周2次，在本科室實(shí)習(xí)的留學(xué)生全部參加，查房以兒科常見病為主。夜查房前學(xué)生們要提前熟悉病房病人，查閱相關(guān)資料，查房結(jié)束30min討論并反饋。

1.3方法

1.3.1 Mini-CEX測(cè)評(píng)及反饋

留學(xué)生進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)，共3周，每周在學(xué)生不知情的情況下隨機(jī)選擇1天進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng)，3周進(jìn)行共3次測(cè)評(píng)?？己瞬∪藶閮嚎谱≡翰∪?，病種為兒科常見疾病。

Mini-CEX測(cè)評(píng)表是在1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)測(cè)評(píng)表的基礎(chǔ)上[6]經(jīng)過兒科專家、學(xué)生代表共同討論、反復(fù)修訂而成，包括：病史采集、體格檢查、溝通技能、人文關(guān)懷、臨床思維與治療共五部分。每一部分采取10級(jí)評(píng)量計(jì)分，都有評(píng)分細(xì)則：1～5分為不合格，6分合格，7～8分為良好，9～10分為優(yōu)秀。測(cè)評(píng)時(shí)間為15～20min。評(píng)估后，帶教教師對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行5～10min的面對(duì)面反饋指導(dǎo)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足。由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師2名成立考核小組，由考核小組成員完成考核，考核取平均值，減少誤差。

1.3.2 SOAP病例匯報(bào)及反饋

每名留學(xué)生在每周兩次的夜查房期間選擇一天進(jìn)行1次SOAP病例匯報(bào)，3周共3次，由住院總醫(yī)師進(jìn)行考核。SOAP量表含4大項(xiàng)，病史20分、查體12分、診療思維12分、診療計(jì)劃16分，總計(jì)60分，匯報(bào)結(jié)束后帶教教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行面對(duì)面反饋5～10min。

1.3.3滿意度調(diào)查

留學(xué)生實(shí)習(xí)第3周發(fā)放Mini-CEX聯(lián)合SOAP應(yīng)用于兒科留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)夜查房滿意度反饋表，進(jìn)行問卷反饋調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括教師水平即態(tài)度；教學(xué)方法是否得當(dāng)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展；教學(xué)效果；能否提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)；1周2次夜查房教學(xué)是否合適；Mini-CEX 的評(píng)價(jià)方式是否合理；適應(yīng)程度；自我滿意程度等8個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以(%)表示。多組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 3周Mini-CEX測(cè)評(píng)結(jié)果比較

Mini-CEX測(cè)評(píng)考核分?jǐn)?shù)顯示，3周間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)兩兩比較顯示實(shí)習(xí)第2周和第3周考核分?jǐn)?shù)顯著高于第1周，第3周考核分?jǐn)?shù)也顯著高于第2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 留學(xué)生Mini-CEX 3周測(cè)評(píng)考核分?jǐn)?shù)比較Table 1 Comparison of Mini-CEX scores of overseas students in 3 weeks

2.2 3周SOAP病例匯報(bào)評(píng)分

SOAP病例匯報(bào)各項(xiàng)得分顯示，3周間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)兩兩比較，實(shí)習(xí)第2周和第3周的考核分?jǐn)?shù)顯著高于第1周，第3周考核分?jǐn)?shù)也顯著高于第2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 留學(xué)生SOAP 3周測(cè)評(píng)考核分?jǐn)?shù)比較Table 2 Comparison of SOAP scores of overseas students in 3 weeks

2.3第3周滿意度調(diào)查表結(jié)果

第3周滿意度調(diào)查表顯示，教學(xué)效果、實(shí)踐機(jī)會(huì)、適應(yīng)程度、自我滿意程度等均有很高的評(píng)價(jià)，其中教師水平及態(tài)度、更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)、評(píng)價(jià)方式合理這3項(xiàng)的評(píng)價(jià)最高。91.1%的留學(xué)生認(rèn)為教師水平及態(tài)度非常好并且能非常好的提供實(shí)踐機(jī)會(huì)；88.9%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方法非常得當(dāng)；能很好的促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展；84.4%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)效果非常好；所有學(xué)生認(rèn)為1周2次的夜查房教學(xué)非常合適；95.6%的學(xué)生認(rèn)為兩種評(píng)價(jià)方法非常合理；80.0%的學(xué)生能非常好的適應(yīng)這種教學(xué)方式；88.9%的學(xué)生自我滿意度非常高，見表3。

表3 Mini-CEX聯(lián)合SOAP應(yīng)用于兒科留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)夜查房滿意度結(jié)果(%)Table 3 Satisfaction of the application of Mini-CEX combined with SOAP in the night word rounds in the practice teaching of pediatric overseas students(%)

3討論

3.1留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)存在的問題及思索

西安交通大學(xué)是中國首家采用全英文教學(xué)的高等院校之一，留學(xué)生教學(xué)始于1995年。兒科學(xué)系作為學(xué)校首批參加留學(xué)生教學(xué)的教研室，在留學(xué)生教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[7-8]。兒科學(xué)是臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要學(xué)科之一，兒科學(xué)是大內(nèi)科，包含了多個(gè)亞專業(yè)，如神經(jīng)、腎臟、血液、消化、呼吸等，留學(xué)生進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)后將被分配到不同的亞專業(yè)，因?qū)嵙?xí)時(shí)間短、分組限制，實(shí)踐中所見疾病譜受限制，如腎臟專業(yè)組的學(xué)生對(duì)血液及其他系統(tǒng)疾病不能很好的掌握，既往我們采取教學(xué)查房、交叉學(xué)習(xí)、小講課等方式在一定程度上可彌補(bǔ)該不足，但仍不能滿足留學(xué)生學(xué)習(xí)的需求。住院總醫(yī)師夜查房對(duì)象包含病區(qū)所有病人，可在短時(shí)間內(nèi)了解兒科所有常見疾病，可以很好地彌補(bǔ)分組帶來的不足，我科前期開展了留學(xué)生夜查房，深受留學(xué)生喜愛，大大提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，學(xué)生們查房前提前了解病區(qū)病人、翻閱資料，查房過程認(rèn)真仔細(xì)，整個(gè)查房持續(xù)約2.5h，查房結(jié)束后與老師展開面對(duì)面討論，便于及時(shí)調(diào)整教學(xué)目標(biāo)。為更好地開展夜查房教學(xué)，我們將Mini-CEX和SOAP應(yīng)用到夜查房實(shí)踐教學(xué)中，提高了夜查房的教學(xué)質(zhì)量，提升了留學(xué)生臨床邏輯思維能力。

3.2夜查房在留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中的意義

夜查房涵蓋了病區(qū)所有病人情況，可以更有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，夜查房教學(xué)以兒科常見病為主，危重癥為輔，部分病人角色轉(zhuǎn)換，以留學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行查房，重在培養(yǎng)留學(xué)生兒科常見疾病的診療思路及常見急癥的應(yīng)急處理能力，從本次夜查房教學(xué)實(shí)踐中可以看出留學(xué)生參與的積極性非常高，查房過程中主動(dòng)參與，每個(gè)學(xué)生都有問病史查體的機(jī)會(huì)，查房結(jié)束問題匯總，并及時(shí)反饋，至實(shí)習(xí)第3周，學(xué)生們基本掌握了兒科常見病的診療思路，且對(duì)急癥的處理有了一定的應(yīng)變能力，彌補(bǔ)了兒科亞專業(yè)分組帶來的不足。

3.3 Mini-CEX應(yīng)用于夜查房評(píng)價(jià)系統(tǒng)

建立規(guī)范、合理的教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系是臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的重要保證，并已成為當(dāng)今世界教育科學(xué)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域[9]。Mini-CEX有著實(shí)施便利、反饋信息積極，可行性高等特點(diǎn)[10]。與傳統(tǒng)終結(jié)評(píng)價(jià)相比，Mini-CEX增加了反饋環(huán)節(jié)，有利于老師及時(shí)針對(duì)考核中所反映的問題對(duì)學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，這種一對(duì)一指導(dǎo)使學(xué)生印象深刻，有利于提高教學(xué)質(zhì)量[11-12]。Meta分析顯示，Mini-CEX能有效提高學(xué)員臨床綜合能力、考核成績(jī)及教學(xué)滿意度，有助于培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才[13]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過反復(fù)針對(duì)問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、臨床綜合能力等各方面的強(qiáng)化性訓(xùn)練，隨著實(shí)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng)，這些技能都有很大程度的提高，尤其是體格檢查和臨床思維與治療，在實(shí)習(xí)的第3周都能達(dá)到良好，少數(shù)留學(xué)生可達(dá)到優(yōu)秀水平，無不合格成績(jī)。因語言障礙，與患兒家屬溝通存在一定的困難，病史詢問及溝通技能相對(duì)較薄弱，但隨著不斷的強(qiáng)化。實(shí)習(xí)的第3周較前兩周有了明顯的提升。人文關(guān)懷方面留學(xué)生表現(xiàn)都很突出，這除了與留學(xué)生文化背景有關(guān)外，與留學(xué)生臨床實(shí)踐積極性高、主動(dòng)性強(qiáng)也有很大關(guān)系。

3.4 SOAP應(yīng)用于夜查房評(píng)價(jià)系統(tǒng)

SOAP本質(zhì)上是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，核心是圍繞具體病例發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，最終解決問題。SOAP的四個(gè)方面充分體現(xiàn)了臨床思維的整個(gè)過程[14]，將其引入到臨床實(shí)踐教學(xué)中，可以很好地將理論知識(shí)和臨床實(shí)際相聯(lián)系，從具體病例入手，學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，從而進(jìn)一步提高臨床思維和綜合應(yīng)用能力。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，留學(xué)生病史詢問、查體、診療思路、診療計(jì)劃能力都得到了很好的提升，尤其是診療思路和診療計(jì)劃方面，這提示留學(xué)生出科時(shí)已很好地掌握了兒科常見疾病的診療思路，病史詢問和體格檢查也得到了很大的提升。

3.5 Mini-CEX、SOAP應(yīng)用于夜查房評(píng)級(jí)體系的滿意度調(diào)查

在實(shí)習(xí)第3周的滿意度調(diào)查中，留學(xué)生對(duì)這種形式的教學(xué)給出了很高的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)均為好或者非常好，尤其是在實(shí)踐機(jī)會(huì)方面，能保障每個(gè)留學(xué)生都有一展身手的機(jī)會(huì)，留學(xué)生更喜歡這種真實(shí)病例的教學(xué)模式，與患兒及家屬面對(duì)面，更接近臨床實(shí)踐。對(duì)每周2次的夜查房教學(xué)，留學(xué)生的主動(dòng)性都很高，有意思的是在實(shí)踐中部分留學(xué)生覺得每周2次太少，他們希望每天都有夜查房教學(xué)，但因住院總醫(yī)師的工作較繁瑣，無法開展更多的夜查房教學(xué)。對(duì)這種教學(xué)方式，留學(xué)生的適應(yīng)程度和自我滿意度也非常高，這是由于學(xué)生通過大量有針對(duì)性的訓(xùn)練，快速地將以往醫(yī)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的角色，并且在指導(dǎo)教師的幫助下其人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通能力得到了飛速的提高，從指導(dǎo)老師或或家屬身上得到更多的認(rèn)可和表揚(yáng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了留學(xué)生臨床實(shí)踐的熱情和積極性，自我滿意度高。在3周的實(shí)踐教學(xué)中，進(jìn)一步增強(qiáng)了師生之間的情誼，強(qiáng)化了留學(xué)生的漢語表達(dá)能力。

綜上所述，Mini-CEX聯(lián)合SOAP應(yīng)用于留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)夜查房，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，保障學(xué)生考勤，提高學(xué)生獨(dú)立思考、辯證思維、醫(yī)患溝通、體格檢查技能等綜合能力，且通過考核、反饋，可了解學(xué)生知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)調(diào)整下一階段教學(xué)的重點(diǎn)及教學(xué)方法。夜查房彌補(bǔ)了兒科亞專業(yè)分組帶來的不足。這種新型的教學(xué)方法結(jié)合值得在兒科實(shí)踐教學(xué)中推廣應(yīng)用，并將不斷借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念、方法，進(jìn)一步完善、深化我國高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。