王屹晨

據(jù)《華爾街日報》報道，2017年中國的手機端支付的規(guī)模達到9萬億美元，美國僅為1120億美元。按此計算，中國移動支付規(guī)模幾乎是美國的90倍，這也從側(cè)面反映出中國已經(jīng)是全球互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心和領(lǐng)路人。

那么，身處在這樣一個時代，我們作為醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)工作者，該如何投身到這場轟轟烈烈的互聯(lián)網(wǎng)變革中，用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和應(yīng)用來使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展得更好，讓老百姓切身感受到醫(yī)療信息化帶來的好處，這是我們醫(yī)療信息化人應(yīng)該思考和工作的重點。

如今的醫(yī)院信息化程度參差不齊，規(guī)模比較大的知名三甲醫(yī)院由于建設(shè)資金充足，技術(shù)人員較多，技術(shù)實力也比較強，可能在信息化建設(shè)過程中走得比較靠前。而規(guī)模小的二甲醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生所可能由于政策傾向不同，資金投入不夠，在信息化建設(shè)上處于比較落后的地步。但是現(xiàn)在比較尷尬的情況就是有些患者甚至醫(yī)院的醫(yī)護人員不理解醫(yī)療信息化，甚至一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也不是很認(rèn)同信息化的發(fā)展，這就阻礙了醫(yī)院的信息化發(fā)展。一些醫(yī)院的醫(yī)護人員尤其是年齡比較大的醫(yī)生護士還是習(xí)慣于以前的手動操作，對于信息化手段不能很好地接受，這些情況的根源就在于理念。

隨著時代的發(fā)展，在2010年前后就已經(jīng)變?yōu)橐噪娮硬v為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)。我國很多醫(yī)院到目前為止仍處在這個階段。但是在近兩年，現(xiàn)有的以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)已經(jīng)逐漸無法滿足人們對于醫(yī)療信息化的需求。為了滿足這種需求，醫(yī)療機構(gòu)自然而然地就會向更高效，更便捷的方向發(fā)展，而這種轉(zhuǎn)變則勢必會帶來醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)型。

眾所周知，在我國的醫(yī)療行業(yè)中，患者優(yōu)先選擇的都是有名的三甲綜合醫(yī)院，而國家為了方便患者而建立的很多社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心卻很少有人選擇甚至無人知曉。為什么會有這種情況出現(xiàn)，我認(rèn)為原因主要有以下幾點，第一是長期存在于人們意識中的大醫(yī)院的實力肯定強的想法：誠然大型三甲醫(yī)院專家多，診療手段豐富，解決疑難雜癥的能力很強，但是有些人卻是有點頭疼感冒就要去大醫(yī)院就診，甚至掏著很貴的掛號費也要去。第二點就是基層醫(yī)療機構(gòu)的實力不足。雖然一些社區(qū)衛(wèi)生院離我們很近，但是由于診療實力不夠，就算在整體花銷很低的情況下，人們也不會選擇，這種情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)尤為明顯。那么如何解決這些問題？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、分級診療、遠(yuǎn)程會診等就成為了首選。

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱“意見”）的印發(fā)引起廣泛關(guān)注。“意見”中指出，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。這份文件將分級診療上升到國家層面，說明國家已經(jīng)意識到分級診療是解決醫(yī)療資源不均的重要手段。作為分級診療的重中之重，雙向轉(zhuǎn)診的效果直接體現(xiàn)出醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的分工合作，有利于患者獲得連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，也能提高不同級別醫(yī)療機構(gòu)的使用率，從而大大減少整體醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療資源浪費的情況。

2017年，四川大學(xué)的姜潔，李幼平在《我國分級診療的演進及改革路徑探討》一文中就曾指出，雙向轉(zhuǎn)診不僅是分級診療的特征，而且是分級診療的重要內(nèi)容，我國已經(jīng)有多個省市開展轉(zhuǎn)診“綠色通道”的試點，但這個通道并沒有解決“如何轉(zhuǎn)”，“愿不愿轉(zhuǎn)”等關(guān)鍵問題，雙向轉(zhuǎn)診不通暢的情況時有發(fā)生。我們應(yīng)該從做強基層、密切關(guān)系、信息保障、制度創(chuàng)新四個方面入手，推進雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的順利實施?？梢?，不管是從國家層面還是從專家學(xué)者的角度，分級診療已經(jīng)成為了今后醫(yī)療轉(zhuǎn)型的大方向和大趨勢。

那么，如何使分級診療真正落實，并為患者提供更便捷的服務(wù)呢，我們又該怎樣從信息化的層面進行建設(shè)呢。

我認(rèn)為分級診療應(yīng)該有以下四個方面的要求：

基層首診：堅持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病等輕癥患者首先到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行就診，如果確實需要去大型醫(yī)院，由基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診：科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提升效率，進一步優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，重點保障慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

急慢分治：確定各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長期護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。

上下聯(lián)動：引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，將各類醫(yī)療資源合理配置。

分級診療的目標(biāo)是基于區(qū)域信息平臺，在全市甚至在不久的將來建設(shè)分級診療信息系統(tǒng)，明確各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，整合門診、住院的檢查醫(yī)療資源，實現(xiàn)跨機構(gòu)，跨區(qū)域的預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、便民查詢等功能，有效促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高整體健康診療服務(wù)水平，改善人民群眾就醫(yī)體驗。為了實現(xiàn)這個目標(biāo)，近年來隨著政府有關(guān)部門的重視，分級診療系統(tǒng)，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體協(xié)同系統(tǒng)等多個系統(tǒng)已經(jīng)問世并在部分醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)的使用中顯現(xiàn)出初步效果。從系統(tǒng)功能上來說，主要有以下幾點：

預(yù)約診療服務(wù)

系統(tǒng)支持分時段預(yù)約門診，預(yù)約檢查檢驗，預(yù)約轉(zhuǎn)診病床等，支持按醫(yī)院或者醫(yī)生預(yù)約，親友預(yù)約，服務(wù)評價等預(yù)約服務(wù)。同時，系統(tǒng)為醫(yī)院機構(gòu)提供醫(yī)生排班，預(yù)約處理，預(yù)約排名等服務(wù)，提高醫(yī)院資源的利用率。系統(tǒng)采取基層有限預(yù)約，醫(yī)院限制預(yù)約等措施，促進基層首診工作的開展。

雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

系統(tǒng)支持醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括但不限于發(fā)起轉(zhuǎn)診，預(yù)約轉(zhuǎn)診，取消轉(zhuǎn)診，接收轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回，電子病歷共享，重復(fù)檢查檢驗提醒等功能。同時，設(shè)置普通疾病轉(zhuǎn)診醫(yī)院范圍，急重癥綠色通道等系統(tǒng)參數(shù)，建立起急慢分治的工作機制。

醫(yī)聯(lián)體協(xié)同

系統(tǒng)和區(qū)域信息平臺對接，確定各醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域功能定位和之間的協(xié)作關(guān)系，促進城市醫(yī)療集團、縣級醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟的工作開展通過醫(yī)療服務(wù)動態(tài)統(tǒng)計分析和醫(yī)療資源優(yōu)化調(diào)整，推動全市上下聯(lián)動，分工協(xié)作的分級診療工作發(fā)展。

健康A(chǔ)PP建設(shè)

最好是由省市衛(wèi)健委統(tǒng)一整合線上和線下的健康醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)資源，為居民提供互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于預(yù)約掛號、智能問診、醫(yī)院簡介、醫(yī)院公告、檢驗檢查報告查詢等功能，依托智慧醫(yī)療信息平臺，為用戶提供在線健康咨詢，個人健康檔案及就診登記記錄，健康指標(biāo)自查服務(wù)，健康咨詢等服務(wù)。

為了讓建成的系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)或者拓展這些功能，在前期建設(shè)過程中，統(tǒng)一的規(guī)劃和統(tǒng)籌就成為了重中之重。所以我認(rèn)為還是應(yīng)該由省市領(lǐng)導(dǎo)部門牽頭建設(shè)上游的信息管理系統(tǒng)，并且能利用大數(shù)據(jù)，云計算等先進手段建立分級診療信息管理系統(tǒng)，包括管理平臺、報表系統(tǒng)、平臺服務(wù)系統(tǒng)、平臺數(shù)據(jù)庫，轉(zhuǎn)診機構(gòu)管理、轉(zhuǎn)診科室管理、轉(zhuǎn)診項目字典管理、賬號管理及權(quán)限管理等。還提供通知管理，統(tǒng)計分析，預(yù)約評價等服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)移動技術(shù)，為全體患者提供手機在線服務(wù)，并對接健康信息平臺，居民健康卡系統(tǒng)，不斷拓展服務(wù)范圍，提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”。在開展分級診療系統(tǒng)的過程中也不能忽視安全保障，最好能做好互聯(lián)網(wǎng)隔離，數(shù)據(jù)庫審計，醫(yī)師CA認(rèn)證和短信驗證服務(wù)等防護措施。在上游系統(tǒng)建設(shè)完成后，各上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)配置一臺前置服務(wù)器，并配備專門的防火墻和內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)閘。對于醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的改造，應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)方案對院內(nèi)HIS系統(tǒng)，預(yù)約系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進行改造，增加居民健康卡、門診排班、檢查預(yù)約、轉(zhuǎn)診申請等功能。最后對于基層轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)，最好是通過webservice接口方式，按照統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，及時進行動態(tài)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的交換和系統(tǒng)改造，使基層醫(yī)生可以調(diào)閱患者在上級醫(yī)院的電子病歷，檢驗檢查結(jié)果，查看患者的健康檔案，并優(yōu)先預(yù)約掛號和進行雙向轉(zhuǎn)診管理。

在建設(shè)分級診療制度和系統(tǒng)的過程中并不是一帆風(fēng)順的，很多方面包括政策、經(jīng)濟、觀念等都會制約分級診療的發(fā)展。目前來說，主要有以下問題：

患者的就醫(yī)觀念已經(jīng)根深蒂固，許多患者稍微有點小病都跑到大醫(yī)院，找知名專家，導(dǎo)致盲目就醫(yī)，浪費人力物力。這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式和方法一定程度上影響了分級診療制度的建設(shè)。

分級診療的機制尚未成熟。衛(wèi)生行政部門直到目前也只是口頭上提倡實施分級診療，但是沒有一套切實可行的推動分級診療制度的政策和辦法，各醫(yī)療機構(gòu)也沒有能很好的分工協(xié)調(diào)。

信息化手段落后，無法形成有效的分級診療平臺。目前全國各地信息化發(fā)展不平衡。各省級大醫(yī)院投入大，發(fā)展快，而基層衛(wèi)生機構(gòu)幾乎沒有大的投入，信息化手段簡單，運作不好，沒有與省級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，同時各大醫(yī)院和基層衛(wèi)生院沒有建成統(tǒng)一平臺。

分級診療至今未納入醫(yī)保。目前來說，患者更傾向于使用醫(yī)?；饋碇Ц陡叩尼t(yī)療費用，但是在分級診療的制度下，報銷制度和機制并沒有形成，還不能夠在政策上引導(dǎo)患者“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”的分級診療。

信息化技術(shù)為各級醫(yī)療機構(gòu)的日常工作提供了新的模式和方法。醫(yī)療手段網(wǎng)絡(luò)化智能化是不可逆的發(fā)展方向?；鶎俞t(yī)護人員是否掌握信息化診療手段，掌握的熟練程度基本決定了醫(yī)療機構(gòu)是否能在網(wǎng)絡(luò)化信息化的前進潮流中穩(wěn)步前進。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)給傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)帶來了巨大改變，衍生出各種新的醫(yī)療服務(wù)模式?；诂F(xiàn)代信息技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、電子病歷和電子健康檔案管理、人工智能與計算機輔助醫(yī)療等新的醫(yī)療服務(wù)模式正在一點一點改變著基于病床的傳統(tǒng)診療。

綜上所述，信息科學(xué)和技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)帶來了很多新的發(fā)展方向和服務(wù)模式，同時對于醫(yī)療管理者也提出了更高的要求和新的難題。

首先就是現(xiàn)有信息系統(tǒng)的科學(xué)設(shè)計和配置。HIS系統(tǒng)及其附屬硬件是整個醫(yī)療信息化的基本條件。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷更新和分級診療，遠(yuǎn)程醫(yī)療對于信息化的新要求，醫(yī)療信息人面臨的第一個問題就是科學(xué)配置和更新各類信息系統(tǒng)，應(yīng)該以各類醫(yī)療服務(wù)為手段，以滿足病人的健康需求為中心，以智能化為發(fā)展方向，建立適應(yīng)醫(yī)院自身客觀情況的新型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。

其次是要培養(yǎng)具備信息化知識和手段的醫(yī)護人員。我在上文中提到，基層醫(yī)護人員是否掌握信息化診療手段，掌握的熟練程度基本決定了醫(yī)療機構(gòu)是否能在網(wǎng)絡(luò)化信息化的前進潮流中穩(wěn)步前進。這樣來說， 未來的醫(yī)護人員必須是具有信息化知識的醫(yī)護人員。他們不僅要掌握原有的醫(yī)學(xué)知識 ，還必須掌握先進的信息技術(shù)。

第三，信息化醫(yī)療受到許多方面因素的制約，比如系統(tǒng)開發(fā)人員對于系統(tǒng)底層的設(shè)計，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)情況和管理者的理念。由于服務(wù)方式的特殊性，信息化的醫(yī)療服務(wù)無法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)療，而是傳統(tǒng)醫(yī)療的延伸，對于高血壓、糖尿病等常見慢性疾病和感冒發(fā)燒等常見輕癥的防治、康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)療隨訪具有重要的社會價值。

第四，隨著信息化的飛速發(fā)展，人們越來越關(guān)注信息安全。醫(yī)療信息化的安全主要分為兩點，第一是信息保密，比如醫(yī)療信息的丟失、盜用，防止醫(yī)療文書和個人隱私的外泄。第二是信息化醫(yī)療引起的社會問題，防止虛假醫(yī)療信息在網(wǎng)絡(luò)上的傳播，比如前幾年在網(wǎng)上層出不窮的“莆田系”網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，第三方面是避免發(fā)生系統(tǒng)設(shè)備和軟件故障或劣質(zhì)系統(tǒng)導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療對大眾健康的影響。

總的來說，醫(yī)療信息化是不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展趨勢，在國家對于分級診療越來越重視，廣大人民群眾對分級診療的期望越來越迫切的今天，我們醫(yī)療信息化從業(yè)者要緊跟時代潮流，以信息化為工具，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

作者單位：西安市第九醫(yī)院