錢小潘 胡陵靜 王淑美
摘要:肺癌是目前全球危害人體健康的重大疾病,其發(fā)病率及死亡率逐年增加。國內外諸多學者致力于研究肺癌病因病機以期為肺癌預防、治療提供堅實有力的依據。文章通過收集整理相關研究文獻,對國內外肺癌中西醫(yī)病因病機研究進展歸納總結。西醫(yī)研究發(fā)現吸煙是目前肺癌國際上公認的主要致病因素,空氣污染、呼吸道疾病、肺癌家族遺傳病史也與肺癌發(fā)病密切相關。中醫(yī)研究認為脾失健運、肝失疏泄、肺失宣降、腎失封藏固攝、癌毒、伏氣是肺癌主要病因病機。
關鍵詞:肺癌;中醫(yī);西醫(yī);病因
一、肺癌流行病學
《全球癌癥報告2020》顯示,肺癌的發(fā)病率和死亡率在癌癥中均居首位。預計到2025年[1],我國肺癌人數達100萬,成為世界第一肺癌大國。國內外肺癌發(fā)病率及死亡率男性均明顯高于女性,全球男性肺癌發(fā)病率是女性的1.89倍。但以20世紀90年代為節(jié)點,二者差距有縮小趨勢,男性死亡率在下降,女性死亡率有增加趨勢[2]。多數肺癌發(fā)病有相對年齡范圍,陳萬青等發(fā)現40歲是肺癌發(fā)病的轉折點,40歲之后,肺癌的發(fā)生情況與年齡成正相關,80-84歲到達到峰值。然而,由于青少年的過早吸煙,也導致肺癌年輕化現象,有文獻報道,肺癌發(fā)病年齡有提前趨勢[3]。肺癌的發(fā)生率、死亡率主要受工業(yè)污染、空氣環(huán)境,人口密集程度的分布差距的影響。總體來說,經濟發(fā)達地區(qū)的肺癌發(fā)病率高于貧困偏遠地區(qū)。在城鄉(xiāng)方面,城市高于農村,但值的關注的是農村肺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢,城鄉(xiāng)的肺癌發(fā)病水平差異明顯縮小[4]。
二、肺癌西醫(yī)病因
1.吸煙
全世界每年因吸煙死于癌癥者大約有240萬人,盡管如此,每年仍約有13億人在吸煙,約有63%的肺癌死于吸煙[5]。國內外已做充足調查數據,一致認為吸煙是肺癌主要致病因素。如西班牙的一項統(tǒng)計資料顯示:在 5萬多例煙草消費者死亡者中有 近三分之一的人死于肺癌。國內相關數據顯示,我國約3/4的男性肺癌歸因于吸煙[6]。從全球腫瘤登記和煙草流行監(jiān)測資料得知,全球肺癌發(fā)病與死亡地區(qū)分布情況與吸煙地區(qū)分布驚奇相似,但普遍呈現出煙草暴露的時間更長。一項挪威的大數據隊列研究調查顯示,男性每年吸煙增加10包,肺癌風險增加至1.43,女性風險增加至1.64[7],故吸煙指數與肺癌風險成量效關系。Kim CH等研究發(fā)現二手煙接觸者肺癌風險增加,其風險指數約為1.3倍[8]。可見除了直接吸煙以外,二手煙也有肺癌風險。世界衛(wèi)生組織認識到吸煙重大危害后,推行廣泛持續(xù)的控煙相關政策,發(fā)達國家控煙有效,吸煙率明顯下降,男性肺癌風險也隨之下降。以美國最為典型,吸煙率和肺癌死亡率均明顯下降[9]。鑒于我國肺癌居高不下的發(fā)病率及死亡率,我國推行戒煙行為迫在眉睫。
2.空氣污染
目前肺癌發(fā)病率居高不下,除了吸煙因素外,空氣污染首當其沖。室外空氣污染主要來源于化工大氣污染,交通尾氣以及生活垃圾。國際癌癥研究機構指出,室外污染環(huán)境的暴露是人類癌癥風險的主要環(huán)境因素?,F目前對 PM2.5的研究較多,有流行病學調查證實,長期暴露于高 PM2.5(空氣顆粒物) 濃度可能會增加肺癌的死亡率[10]。國外一項調查顯示,大氣污染中的一氧化氮也是引起肺癌的重要致癌物質[11],Liaw也證實了這點,并進一步發(fā)現一氧化氮濃度越大,肺腺癌的發(fā)病率越高。車輛尾氣包含了多種肺癌致癌物質,如多環(huán)芳烴、氮氧化物等,研究發(fā)現,長期居住在交通繁忙地段的居民肺癌風險增加[12]。
室內空氣污染也增加肺癌發(fā)病風險,室內主要危險因素來自燃燒的煤煙、烹飪的油煙和房屋新裝修后的有毒物質。煤燃燒引發(fā)的空氣污染是肺癌的重要原因。宣威地區(qū)使用燃煤率高,肺癌發(fā)生率高于中國平均水平的3-4倍,經常一個家庭多人患肺癌,燃煤家庭肺癌發(fā)病率是未使用燃煤肺癌發(fā)病率的2.15倍[13].油煙烹飪是非吸煙女性肺癌的危險因素,且暴露廚房油煙的程度與肺癌風險成量效關系。根據 Radziszewska 等人的一項研究發(fā)現,與不經常 接觸油煙的女性相比,長期烹飪的女性,其罹患肺癌的 危險性增加 7 倍[14]。新裝修房屋空氣污染含有氡,世界衛(wèi)生組織認為氡對肺癌發(fā)病的危害僅次于吸煙,長期接觸氡可以引起肺部細胞變異,導致肺癌的發(fā)生。
3.呼吸疾病
諸多文獻發(fā)現,慢性阻塞性肺病、慢支炎、肺氣腫、肺結核、肺炎、哮喘等呼吸疾病與肺癌的發(fā)生密切相關,且已被證實。Gardner等研究美國馬里蘭州18年的非小細胞肺癌患者的既往史,發(fā)現有慢性肺病疾病、慢阻肺、哮喘的非吸煙患者肺癌風險比無以上疾病患者風險高[15].在 Denholm[16] 等人發(fā)現,慢性支氣管炎、肺氣腫以及2年內的肺炎與肺癌的 發(fā)生呈正相關,而且間隔越短,相關性越高。李意[17]等通過4176例肺癌患者病歷分析發(fā)現,有肺結核的肺癌發(fā)病風險比常人更高,肺結核可作為肺癌的獨立危險因素。表皮生長因子受體突變,可引起肺癌的發(fā)生。
4.遺傳家族史
以往從許多大型腫瘤登記數據庫的分析中發(fā)現,肺癌呈現一定程度的家族聚集性,具有肺癌家族史者的肺癌風險增加約2倍。毛勇[18]對近年 來 國內發(fā)表的關于肺癌與腫瘤家族史關系的研究文獻進行Meta分析發(fā)現,有腫瘤家族史發(fā)生肺癌的危險性是沒有腫瘤家族史的2.47倍。CannonAlbright等[19]對美國猶他 州人口調查研究,發(fā)現一二級親屬患有肺癌,其肺癌風險較大。 法國的一項對年齡在40歲以下肺癌患者的前瞻性研究發(fā)現,在146名肺癌患者中,有超半數的患者親屬有癌癥家族史[20]。西班牙一項描述女性肺癌患者特征 的研究中,有42.5%的患者有腫瘤家族史[21]。以上流行病學數據均表明腫瘤家族史與 肺癌的發(fā)生顯著相關。
三、肺癌中醫(yī)病因病機
1.脾失健運:
若外感寒濕、暴飲暴食、飲食不節(jié)、嗜食寒涼,則脾胃損傷,脾胃氣虛或陽虛。脾胃為后天之本,李東垣認為脾胃是補充元氣源源不斷的能量,元氣虛弱是內傷疾病的主要成因。脾胃虧虛,脾失健運,營養(yǎng)精微化源不足,脾主升發(fā)功能受限,谷氣不能上充,正氣虛損,形氣倶虛,外感內因皆易致病。肺的宣發(fā)肅降有賴于正氣充沛,正氣虧虛則宣發(fā)肅降功能失調,加之脾之水谷、津液失于運化,水液代謝失常,釀生痰液?!捌樯抵?,肺為儲痰之器”,痰濕上行,壅滯肺臟,進一步影響肺之宣發(fā)肅降。由此可見,脾的功能在肺癌的發(fā)生發(fā)展中至關重要。
2.肝失疏泄
如今快節(jié)奏的都市生活讓人們背上了沉重的枷鎖,密不透風的壓力鋪卷而來,肝郁氣滯的人比比皆是。肝主疏泄,肝失于疏泄,則影響脾胃運化,肝脾二者均可影響水液代謝,水濕內生,上輸于肺;木喜調達惡抑郁,肝氣郁滯,氣血運行不暢,久之則氣滯血瘀,瘀血阻肺,肺宣發(fā)肅降無權,形成有形實結,故而生病?,F代調查[22]顯示情緒急躁、易怒、精神壓力大、睡眠差、缺乏合適的解壓方式也易導致肺癌的發(fā)生,以上急躁、易怒等因素均與肝的疏泄有關??梢?,肝對于肺癌的發(fā)病也是有跡可循。
3.肺失宣降
肺為嬌臟,外邪侵襲,首先犯肺,肺氣虧虛者,不耐寒熱,外邪壅滯肺腑,肺宣發(fā)肅降功能失司,氣血不通,日久化積而生腫塊。[23]現代諸多研究者認為肺癌以氣虛、陰虛是肺癌常見辨證類型,吳林生等人通過不斷實踐發(fā)現肺癌的發(fā)展始終都存在氣陰虛損不足。肺陽虛在肺癌中也很多見,陽化氣陰成形,陽氣虧虛不能化氣行水,宣降失司,寒凝血瘀。李世杰教授[24]通過多年臨床經驗發(fā)現用加味陽和湯治療陽虛寒凝的肺癌患者,效果顯著。痰濁和瘀血是肺癌重要的病因病機,五臟六腑功能失調皆會引起痰濕內生、氣血疏散失布,痰瘀互結于體內,腫物內生[25]。無論是痰濁還是瘀血的形成,都是逐漸累積化氣成形的過程,歸因于最初氣血痰濕凝聚不通時肺臟未及時有效發(fā)揮宣發(fā)肅降功能。
4.腎失封藏固攝
腎為先天之本,脾胃以后天生化的氣血補充先天腎精。“女子七歲,齒更發(fā)長...七七天癸竭,地道不通,形壞而無子也”,內經中就已說明隨著年齡的增長,腎氣腎精逐漸增長再逐漸衰少的,四旬以上便逐漸出現腎氣虧虛,故肺癌發(fā)病于40歲以上多見,越往上則發(fā)病越多?,F如今諸多人“以酒為漿,以妄為常”,通宵達旦,晝夜顛倒,違背自然規(guī)律,腎失封藏固攝,腎精耗散太過,故出現肺癌發(fā)病年齡前移趨勢[26]。可見腎精固藏對于避免肺癌尤為重要,現代人若順應自然法則和人體陰陽規(guī)律,再加以適當的調養(yǎng),則減少肺癌發(fā)病則指日可待。
5.癌毒
肺癌作為目前全世界難以攻克的難題,除了外感內因、五臟六腑病變的基礎外,癌毒也是一個重要因素。[27]國醫(yī)大師周仲瑛教授認為癌毒是肺癌發(fā)病不可或缺的致病因素,其起病隱匿,毒性與日俱增,然正氣每況日下,終致發(fā)病,認為肺癌治療應始終貫穿抗癌解毒法。
徐振曄[28]認為肺癌的致病主因是癌毒痰瘀膠結,主要病機表現為虛實夾雜,其中“虛”以氣虛、陰虛、精虧為主,“實”則以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為多。劉偉勝[29]認為肺癌的發(fā)生不只是局部病變,而是人體的整體機能反應,認為癌毒是腫瘤發(fā)生的直接因素。
6.伏氣
張霆[30]認為伏氣內蘊是肺癌發(fā)病的關鍵條件。伏氣致病是指外感內傷后,各種毒邪藏于體內,不立即發(fā)病,隨人體正氣衰減,毒邪日盛,釀成沉疴,形成本病。主要表現為兩個特點:第一,邪氣伏留,起病隱匿。肺癌最開始表現為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶等一系列常見感冒或呼吸道疾病,胸片甚至胸部CT、血液等相關精密檢查不能識別腫瘤病變,臨床醫(yī)師也不能火眼辨病。只有人體正氣虛弱,伏留于體內的邪氣從內到外,悄然而至。諸多肺癌于常規(guī)體檢時才意外發(fā)現,故大多數肺癌就診時已處以中晚期。第二,伏邪內陷,纏綿難愈。肺癌早期盡管切除實體腫瘤,絕大多數仍擺脫不了復發(fā)轉移的命運。這是因為邪毒深伏體內,循環(huán)血液中充斥著邪毒伏氣,實體腫瘤的切除只是冰山一角。這與[31]現代醫(yī)學提出的循環(huán)腫瘤細胞( circulating tumor cells,CTC)的概念不謀而合。
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