邱增輝，袁君，蔣祎，苗宇涵，劉智敏，龍愛玲，高申，王鈺東，鄧琦，王玉，郭思雨，李培蓉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶 400016；3.健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016

沙特阿拉伯位于阿拉伯半島，居于歐亞非三大洲之間，東瀕波斯灣，西臨紅海，同約旦、伊拉克、科威特、阿聯(lián)酋、阿曼、也門等國(guó)接壤，屬于海灣八國(guó)之一，國(guó)內(nèi)民眾信奉伊斯蘭教，為政教高度統(tǒng)一的國(guó)家。2016年沙特阿拉伯的人均GDP為20 150美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平10 200.9美元，在西亞、北非地區(qū)屬于高收入水平國(guó)家[1]。同時(shí)，沙特阿拉伯也是“一帶一路”沿線的重要支點(diǎn)國(guó)家。自中國(guó)提出“一帶一路”合作倡議以來，中沙兩國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人高度重視雙方合作，在“一帶一路”框架下的務(wù)實(shí)合作由原來的經(jīng)貿(mào)領(lǐng)域向其他領(lǐng)域不斷延伸發(fā)展[2]，其中衛(wèi)生領(lǐng)域就是一個(gè)重要的合作方面。本研究通過梳理沙特阿拉伯的衛(wèi)生健康情況，結(jié)合多年來中國(guó)國(guó)內(nèi)的衛(wèi)生治理經(jīng)驗(yàn)分析沙特阿拉伯與中國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域是否存在合作的可能以及合作的具體方面。

1 資料和方法

采用文獻(xiàn)研究法通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、Science Direct、Wiley online library等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2000年-2020年國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)沙特阿拉伯衛(wèi)生狀況的文獻(xiàn)，結(jié)合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)與世界銀行公布的海灣國(guó)家主要健康數(shù)據(jù)，用SWOT分析法梳理沙特阿拉伯的公共衛(wèi)生發(fā)展情況、衛(wèi)生體系以及面臨的主要健康問題。同時(shí)，分析中國(guó)衛(wèi)生治理領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解中國(guó)基本衛(wèi)生發(fā)展情況以及衛(wèi)生治理采取的主要措施。最后，通過比較分析法研究?jī)蓢?guó)開展衛(wèi)生合作的可能性。

2 結(jié)果

通過檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)131篇，根據(jù)其內(nèi)容與“衛(wèi)生健康”“婦幼健康”“道路交通”等關(guān)鍵詞的關(guān)聯(lián)程度和切題程度，利用Excel建立文獻(xiàn)主題表格，對(duì)文獻(xiàn)關(guān)鍵信息進(jìn)行整理、歸納和記錄。共計(jì)篩選納入文獻(xiàn)80篇。其中關(guān)于結(jié)核流行病方面共16篇，道路交通10篇，肥胖和糖尿病22篇，婦幼健康24篇，衛(wèi)生系統(tǒng)8篇。英文文獻(xiàn)共45篇，中文文獻(xiàn)35篇。

2.1 沙特阿拉伯的整體衛(wèi)生狀況

沙特阿拉伯的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療保障較為完善，國(guó)內(nèi)基本健康水平較高。沙特阿拉伯的傳染病防控體系完善，國(guó)內(nèi)結(jié)核病、艾滋病等主要傳染性疾病情況控制較好，但是作為海灣地區(qū)富裕國(guó)家，沙特阿拉伯的孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)和嬰兒死亡率(IMR)等健康指標(biāo)高于同層次富裕國(guó)家，見表1。除此之外，慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)造成成年人早死率過高已成為該國(guó)亟待解決的問題。本文將從政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生投入等多個(gè)方面分析沙特阿拉伯國(guó)家健康和衛(wèi)生服務(wù)狀況，依照SWOT(優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、威脅和機(jī)會(huì))四個(gè)部分進(jìn)行描述分析。

2.2 沙特阿拉伯衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，傳染病控制良好(優(yōu)勢(shì))

沙特阿拉伯的結(jié)核病及艾滋病患病率均低于世界平均水平(表1)，這主要?dú)w功于其完善的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和保守的性文化。根據(jù)WHO 2000年世界衛(wèi)生報(bào)告，沙特的衛(wèi)生保健系統(tǒng)在世界190個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中排名第26位。沙特王國(guó)一直高度重視公民的保健服務(wù)，石油業(yè)的興盛也為該國(guó)的衛(wèi)生保健服務(wù)提供了大量資金支持。國(guó)家財(cái)政收入大量投放于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在改善飲水、糧食和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提供全面的婦幼衛(wèi)生保健，為兒童接種預(yù)防重大傳染病的疫苗等基本衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮著重大作用[3]。此外，穆斯林文化對(duì)性問題的看待極為嚴(yán)肅，性只能通過婚姻來滿足，否則將會(huì)受到社會(huì)的譴責(zé)。這種文化方式有利于抑制艾滋病等主要通過性傳播途徑為主的傳染病。

表1 阿拉伯海灣國(guó)家基本健康狀況

2.3 肥胖、近親結(jié)婚及道路交通安全成為影響沙特阿拉伯民眾健康的重要因素(劣勢(shì))

第一，肥胖問題。肥胖是沙特民眾患慢性病的重要誘因，預(yù)計(jì)到2022年，沙特男子的肥胖率將達(dá)到41%，婦女將高達(dá)78%。身體肥胖可以誘發(fā)多種疾病，通常包括高血壓、關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)和糖尿病等[4]。除了對(duì)個(gè)人的影響外，慢性病給醫(yī)療保健服務(wù)和整個(gè)社會(huì)都將帶來沉重的負(fù)擔(dān)。在全球范圍內(nèi)，2011年糖尿病占總醫(yī)療支出的11%；在沙特阿拉伯，每年的糖尿病衛(wèi)生成本已超過8.7億美元[5]。該國(guó)民眾較高的肥胖率主要是缺乏運(yùn)動(dòng)。根據(jù)WHO 2016年糖尿病國(guó)情簡(jiǎn)介，58.5%的沙特成年人缺乏足夠的運(yùn)動(dòng)量(男性60.1%，女性72.9%)，只有16.8%的人口從事中等強(qiáng)度的體育訓(xùn)練[5]。其次，文化影響也是一個(gè)重要因素。在該國(guó)伊斯蘭文化傳統(tǒng)中，女性的社交與出行自由有較大限制，女性的日常生活和出行必須以黑袍裹體，這就在很大程度上阻礙了女性參與運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)[6]。遵從穆斯林文化，沙特民眾崇尚多子女，因此婦女孕育兩胎甚至是三胎都是非常常見的，而且他們習(xí)慣在孕期攝入更多高糖高脂肪的食物[7]。飲食熱量的攝入大大超過每日所需以及缺乏應(yīng)有的運(yùn)動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致女性肥胖率大大高出男性，同時(shí)也增加了孕期中產(chǎn)生其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，普遍高糖的現(xiàn)代飲食、快餐的普及也是沙特人整體肥胖率偏高的原因之一[8]。

第二，近親結(jié)婚率高、早婚多育率高，產(chǎn)兒患先天性缺陷疾病和死亡率高。沙特阿拉伯是世界上血緣通婚率較高的國(guó)家之一，近親結(jié)婚家庭比例高達(dá)57.7%。近親生殖不僅有更大的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生純合的隱性有害基因，而且對(duì)多因素或多基因疾病、不孕癥、自然流產(chǎn)和死胎的易感性也更高[9]。沙特婦女的高生育率已成為一種社會(huì)現(xiàn)象，因?yàn)閶D女的生育活動(dòng)受到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)和政府衛(wèi)生政策的鼓勵(lì)，所以，婦女在生育后期繼續(xù)生育非常常見，這在一定程度上增加了生育先天性疾病和遺傳性疾病患兒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，沙特阿拉伯沒有法定最低結(jié)婚年齡，傳統(tǒng)上女性可在16歲以下結(jié)婚，特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，婦女早婚現(xiàn)象已成常態(tài)。但女性的過早生育很可能會(huì)因?yàn)槟赣H和嬰兒雙方均未發(fā)育完全或缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入而造成MMR的升高，據(jù)調(diào)查：27.2%的婦女早死的原因來源于早婚導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡[11]。

第三，交通事故是造成當(dāng)?shù)厍嗄耆酥職埶劳龅闹匾颉?010年沙特阿拉伯約有544 179起交通事故，共造成7 153人死亡，交通事故帶來的損失已占國(guó)民收入的1%[12]，醫(yī)院1/3的床位都用于交通事故的傷員，其中49%的死亡群體是30歲以下的青年人[13]。因此，交通事故給沙特阿拉伯帶來極大的財(cái)政負(fù)擔(dān)和就醫(yī)壓力。造成當(dāng)?shù)亟煌ㄊ鹿拾l(fā)生率較高的原因和當(dāng)?shù)氐奈幕c政策有緊密聯(lián)系。2018年前，沙特是世界上唯一一個(gè)禁止女性開車的國(guó)家，駕駛員都為男性。年輕人將開車視為一種娛樂方式，特別是年輕男性司機(jī)在與其他男性同齡人在一起時(shí)，傾向于以更危險(xiǎn)、更具侵略性的方式駕駛，以展現(xiàn)他們的男性氣概與無畏精神[13]。此外，沙特民眾缺乏使用安全帶的意識(shí)以及執(zhí)法和立法不嚴(yán)也是導(dǎo)致交通事故發(fā)生率得不到有效緩解的重要原因[14-15]。

2.4 本土醫(yī)護(hù)人員缺乏，公費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生支出過高(威脅)

海灣國(guó)家普遍依賴海外勞動(dòng)力，其中沙特阿拉伯最依賴移民勞動(dòng)力。2003年，沙特阿拉伯共有827萬勞動(dòng)力，其中60%是外國(guó)工人。2005年，只有18.7%的醫(yī)生、40%的護(hù)士和69.8%的專職保健人員來自當(dāng)?shù)鼐用?，其余均來自海外招聘[16]。大量外來保健人員導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)更替率高，勞動(dòng)力不穩(wěn)定。同時(shí)，外來保健人員大多不說阿拉伯語(yǔ)，把英語(yǔ)當(dāng)作第二語(yǔ)言，阻礙了醫(yī)務(wù)工作者在社會(huì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的下沉。除了醫(yī)護(hù)人員的缺乏之外，公費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致沙特財(cái)政壓力過高，也是沙特阿拉伯衛(wèi)生系統(tǒng)的威脅之一。石油收入是公共保健服務(wù)的資金主要來源，支持著大概60%的醫(yī)院。近年來為改善保健服務(wù)分配的預(yù)算大幅增加，從2006年占政府總預(yù)算的5.9%到2015年的7.25%不等[17]。特別是在如今石油價(jià)格并不穩(wěn)定的情況下，完全的公費(fèi)醫(yī)療，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的保健需要，同時(shí)也帶給財(cái)政極大的壓力。

2.5 沙特阿拉伯女性的社會(huì)限制逐漸放開，婦女衛(wèi)生保健可及性提高(機(jī)會(huì))

沙特阿拉伯王儲(chǔ)薩勒曼力主改革，在2016年提出了“愿景2030”的經(jīng)濟(jì)計(jì)劃。這項(xiàng)計(jì)劃涉及面廣泛，在廣泛的社會(huì)改革中提出了允許女性持有駕照以及進(jìn)一步放開女性限制等計(jì)劃，包括女性逐步進(jìn)入體育場(chǎng)，允許婦女登記結(jié)婚、離婚或生育，并簽發(fā)正式的家庭文件等[18]。此外，沙特政府開始解決法律系統(tǒng)中的缺漏，進(jìn)一步減少影響女性安全生活的阻礙[19-20]。新改革措施的實(shí)行意味著對(duì)女性自由松綁，對(duì)困擾沙特阿拉伯婦女健康、交通安全以及糖尿病防治方面都有著很大的意義。

3 討論

3.1 加強(qiáng)結(jié)核病防治，中國(guó)可學(xué)習(xí)沙特?zé)煵菘刂剖侄?/h3>

中國(guó)是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)，2014中國(guó)的煙草消費(fèi)量就占到全球的44%[21]。2016年，15歲以上成年人的煙草使用率為27.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同年沙特阿拉伯成年人煙草使用率的12.2%。吸煙不僅是中國(guó)前幾位死因順位(慢性阻塞性疾病，氣管支氣管肺癌，肝癌)的主要危險(xiǎn)因素，也是罹患結(jié)核病和因結(jié)核病死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，2016年中國(guó)結(jié)核病患病率為64/10萬人。

沙特阿拉伯的煙草使用率較低。2018年沙特阿拉伯的國(guó)家煙草控制委員會(huì)加大了禁煙力度，除了提高煙草產(chǎn)品的最低售價(jià)、實(shí)施禁煙令，嚴(yán)禁煙草廣告贊助、完善相關(guān)禁煙法規(guī)等措施外，還建立了電子監(jiān)控系統(tǒng)來加強(qiáng)煙草違法、違規(guī)行為的監(jiān)管，并且通過移動(dòng)應(yīng)用為公眾提供更加廣泛的服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)大部分煙民，設(shè)立了流動(dòng)戒煙診所，建立戒煙臨床目錄等[22-24]。沙特在禁煙方面獨(dú)具特色的一點(diǎn)是利用穆斯林傳統(tǒng)的齋戒月期間，大力宣傳人民戒煙運(yùn)動(dòng)，并取得了不錯(cuò)的效果[24]。征稅被認(rèn)為是最有效的控?zé)熓侄沃?，雖然中國(guó)的煙草稅負(fù)在近年來有所提高，但是距離世界銀行所制定的標(biāo)準(zhǔn)還有很大的提稅空間。中國(guó)與沙特阿拉伯在經(jīng)濟(jì)方面差別較大，但對(duì)于中國(guó)來說適當(dāng)增加煙草稅收一方面有助于國(guó)家控?zé)熃麩熜袆?dòng)，另一方面也可提高國(guó)家財(cái)政收入，減輕民眾因吸煙而導(dǎo)致的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25-26]。此外，沙特利用齋戒月戒煙的方式，在我國(guó)信仰伊斯蘭教的民族同樣可以改造適用，或者通過特定的宣傳日、傳統(tǒng)節(jié)日或習(xí)俗與禁煙宣傳相結(jié)合，會(huì)更加具有普適性。

3.2 慢性病成為兩國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域重要的健康問題

雖然目前中國(guó)成人的肥胖率以及糖尿病患病率低于沙特阿拉伯，但報(bào)告顯示2014年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)位居世界第二[27]，中國(guó)的肥胖控制以及糖尿病問題依然十分嚴(yán)峻。從肥胖的流行趨勢(shì)來看，兩國(guó)國(guó)內(nèi)居民家庭收入水平越高，患糖尿病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越大。但是中國(guó)和沙特阿拉伯在肥胖和糖尿病患病率的性別方面存在較大差異。沙特女性在肥胖患病率方面占主導(dǎo)地位(女性占33.5%，男性24.1%)，而中國(guó)男性糖尿病患病率高于女性[28]。不同于沙特女性患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高，中國(guó)女性肥胖率逐年降低，中國(guó)男性現(xiàn)已逐漸成為肥胖癥患者的主力軍[29]。

在中國(guó)穆斯林聚集地區(qū)，以回族為例，回族人民糖尿病的患病比例比漢族人民更高[30]。這種情況的產(chǎn)生和穆斯林飲食文化有著極大的關(guān)系，回族主要以牛羊肉為主，喜飲糖茶，且到齋月期間，膳食結(jié)構(gòu)不合理，白天不進(jìn)食不飲水，故注重晚餐質(zhì)量。同樣，沙特阿拉伯國(guó)家的傳統(tǒng)飲食也富含大量脂肪與糖分。針對(duì)糖尿病和肥胖癥的預(yù)防，沙特目前還是采取宣傳教育為主，但是效果欠佳。我國(guó)在對(duì)待少數(shù)民族糖尿病防治上提出根據(jù)文化的不同對(duì)回族的患者，飲食及治療上采取具有文化特色的方式來對(duì)糖尿病進(jìn)行防治[31]。因此，兩國(guó)可就慢性病的防控開展相應(yīng)的交流與借鑒。

3.3 中國(guó)和沙特阿拉伯在道路交通安全方面可互相學(xué)習(xí)借鑒

2012年中國(guó)死因順位中，道路傷害排在第7位，而沙特阿拉伯道路傷害則排在第4位。近年來中國(guó)的道路交通事故率有所下降，但是形勢(shì)依然嚴(yán)峻，目前我國(guó)道路交通事故死亡人數(shù)仍然高居世界第2位[32]。中國(guó)近年來經(jīng)濟(jì)快速的增長(zhǎng)同時(shí)給我國(guó)道路交通帶來極大的壓力，其中超載、超速等違法行為是導(dǎo)致交通事故的主要原因，另外在農(nóng)村地區(qū)，田間作業(yè)代步運(yùn)輸?shù)摹叭谩毙蛙囕v增加，并且農(nóng)村管理方式與城鎮(zhèn)的差別和農(nóng)民思想意識(shí)上的欠缺，都易造成交通事故增多[33]。

為減少道路交通事故與傷害，中國(guó)出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)以及完善管理措施，加強(qiáng)安全教育管理，包括近年來的“醉駕入刑”。根據(jù)各地情況完善相關(guān)條例，增設(shè)電子攝像頭，以及普設(shè)路口紅綠燈等。在我國(guó)寧夏，鄉(xiāng)村地區(qū)還積極探索道路交通管理的新模式，例如“交巡合一”模式，創(chuàng)造“三站”“三員”農(nóng)村道路管理的新模式等[34]；落實(shí)主體責(zé)任，把交警中隊(duì)接警處和群眾滿意度納入工作考核，保證執(zhí)法力度。沙特阿拉伯主要的交通事故多發(fā)生在夜間，肇事者主要為15～49歲的年輕人以超速、闖紅燈等違法犯規(guī)行為。為此，沙特在全國(guó)范圍內(nèi)施行安全帶法，通過安裝速度攝像機(jī)、設(shè)立緊急醫(yī)療單位以及采取速度緩和措施(速度顛簸、速度駝峰、提高人行橫道、交通島等)來降低交通事故發(fā)生率。雖然兩國(guó)的道路安全問題不完全一致，但兩國(guó)均已出臺(tái)相應(yīng)有效措施來降低事故發(fā)生率，在此層面上，雙方可圍繞道路交通安全開展交流與借鑒。

4 結(jié)論

中國(guó)和沙特阿拉伯在衛(wèi)生領(lǐng)域存在共性問題與特性問題，特別體現(xiàn)在婦幼健康方面。沙特阿拉伯受宗教文化影響較大，文化觀念對(duì)婦幼健康幾乎起著決定性的作用。但是，隨著近年來沙特國(guó)家政治體系的變動(dòng)及婦女權(quán)益的提高，國(guó)內(nèi)婦幼健康問題和道路交通安全等問題得到相應(yīng)改善。同時(shí)，中國(guó)在穆斯林聚集地區(qū)通過多年的衛(wèi)生治理總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，中沙兩國(guó)可就相同文化背景下的衛(wèi)生治理進(jìn)行交流，并將慢性病防控工作作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的先行內(nèi)容，在原有的基礎(chǔ)上，大力開展國(guó)際衛(wèi)生合作，努力改善和提高雙方國(guó)民的健康水平，促進(jìn)“一帶一路”的可持續(xù)發(fā)展。

利益沖突無