方曉儀 劉文文 盧翠娜 謝麗琴 李麗霞（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

痛風是尿酸鹽沉積性炎癥性疾病。隨著社會的發(fā)展和居民生活水平的提高，高蛋白質、高嘌呤的攝入增多提高了痛風性關節(jié)炎的患病率，并且有年輕化的趨勢［1-2］。痛風常以急性痛風性關節(jié)炎作為首發(fā)癥狀，急性痛風性關節(jié)炎表現(xiàn)為關節(jié)紅腫疼痛、活動受限，四季均可發(fā)病，起病急，常于半夜起病。本病屬中醫(yī)學“痹病”“肢體痹”等范疇［3］，也可稱為“白虎歷節(jié)病”，此外與此相關的病名還有“痛風”“腳氣”“痛痹”等［4］。本研究以火針對急性痛風性關節(jié)炎的療效為切入點，以子午流注納甲法為理論依據(jù)，通過臨床隨機對照研究，以明確子午流注理論、火針“火郁發(fā)之”法對急性痛風性關節(jié)炎的臨床療效，并探討基于子午流注理論火針對急性痛風性關節(jié)炎患者血清尿酸的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：診斷標準參照美國風濕病學會制訂的痛風診斷標準［5］：（1）關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結晶；（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風結節(jié)中含尿酸鹽結晶；（3）具備以下12條中6條或6條以上者：急性關節(jié)炎發(fā)作多于1次；炎癥反應在1 d內達高峰；急性單關節(jié)炎發(fā)作；患病關節(jié)可見皮膚呈暗紅色；第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；單側關節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關節(jié)；單側關節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關節(jié)；有可疑痛風結節(jié)；高尿酸血癥；X線攝片檢查顯示不對稱關節(jié)內腫脹；X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質下囊腫；關節(jié)炎發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上（1）（2）（3）中任何一項即可診斷為痛風。2）排除標準：（1）繼發(fā)性痛風性關節(jié)炎者；（2）由類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等疾病引起的關節(jié)病變者；（3）伴有精神病、癡呆等不能配合者；（4）合并有心腦血管、肝、腎等嚴重疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2019年5月至2020年3月廣州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診及住院部已收治的急性痛風性關節(jié)炎患者60例。隨機分為兩組。治療組30例，男性22例，女性8例，年齡（58.77±7.31）歲，病程2～10年。對照組30例，男性24例，女性6例，年齡（59.07±5.91）歲，病程1～8年。兩組從年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本臨床研究在通過本院醫(yī)學倫理委員會審核同意后進行。

1.3 治療方法 1）治療組：（1）取穴：根據(jù)明代徐鳳《針灸大全》中“子午流注逐日按時定穴歌”［6］按時取穴，閉穴時辰根據(jù)“夫妻相濟，合日互用”取合穴，選取時辰為脾經(jīng)巳時（9∶00～11∶00）或腎經(jīng)酉時（17∶00～19∶00），以子午流注納甲法所開的穴位為主穴。按照患者就診的年、月、日，推算該日的天干，結合就診時間所近的時辰巳時或者酉時進行開穴治療，此后每日固定在該時辰治療，治療期間若遇該時辰無穴可開則暫以另一時辰開穴。如2019年12月4號下午就診的患者，可于當日酉時（乙酉）開穴大敦，5號丁酉時開穴靈道，6號己酉時開穴大都，7號丁巳時（因當日辛酉無穴可開）開穴大陵，8號癸酉時開穴中沖，以此類推。隨癥加減，如跖趾關節(jié)腫痛者加大都和行間；踝關節(jié)者加懸鐘、昆侖和太溪；膝關節(jié)者加犢鼻、梁丘和血海；肘關節(jié)者加手三里和尺澤；腕關節(jié)者加陽池、陽溪和腕骨；累及掌指或指間關節(jié)則加外關。（2）操作方法：用活力碘局部消毒，點燃酒精燈，左手持酒精燈的外焰加熱火針（劉氏毫火針，直徑0.35 mm，長40 mm，標準號GB2024-94，江蘇省吳江市神龍醫(yī)療保健品有限公司生產(chǎn)）針體，直至將針尖燒至紅白色后，迅速刺入0.2～0.3 cm，針刺完畢后用跌打萬花油外敷針孔。每日1次，7次為1個療程，共1個療程。2）對照組：依托考昔片（Merck Sharp&Dohme Australia Pty Ltd生產(chǎn)，國家批準文號：H20130219，規(guī)格：60 mg）120 mg，口服，每日1次；秋水仙堿（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：H200003842）0.5 mg，每日2次，7 d為1個療程。

1.4 觀察指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］觀察積分，按關節(jié)疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙度4方面，從無到重的不同程度進行評分，于入組前后及治療期間各記錄1次。1）關節(jié)疼痛評分標準：0分（0級，無疼痛）、1分（1～3級，輕度疼痛）、2分（4～6級，中度疼痛、但能生活自理）、3分（7～9級，嚴重疼痛、生活不能自理）、4分（10級，劇烈疼痛、無法忍受）。2）關節(jié)壓痛評分標準：0分（無壓痛）、1分（壓之訴痛）、2分（壓之訴痛伴皺眉）、3分（壓之訴痛伴關節(jié)退縮）。3）關節(jié)紅腫評分標準：0分（皮膚無紅腫）、1分（局部皮膚略紅）、2分（局部皮膚紅腫，關節(jié)較發(fā)病前稍腫）、3分（局部皮膚明顯發(fā)紅發(fā)燙，關節(jié)伴有明顯的急性腫脹）。4）關節(jié)活動障礙評分標準：0分（活動無受限）、1分（活動中度受限）、2分（活動明顯受限，不能從事一般活動，但能生活自理）、3分（活動時疼痛難忍，臥床，生活不能自理）。治療前、治療后于早晨空腹抽取患者靜脈血，檢驗血清尿酸值。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，根據(jù)以上4部分得分相加為總積分，按照受試者癥狀、體征總積分下降比評判療效臨床痊愈（總積分下降100%）、顯效（總積分下降≥66%）、有效（總積分下降≥33%）、無效（總積分下降＜33%）。積分減少百分比=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示分類資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析，自身前后比較用配對t檢驗，組間基線用方差齊性分析?？偨Y、評價其療效，包括療效分析及意向性分析。

2 結果

2.1 兩組治療前后各項觀察指標比較 見表1。治療前，兩組各項觀察指標評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項觀察指標評分皆有所下降。治療組在關節(jié)疼痛、活動、關節(jié)壓痛、紅腫方面改善優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后各項觀察指標評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后各項觀察指標評分比較（分，±s）

注：與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后關節(jié)疼痛3.63±0.49 0.23±0.43△△3.70±0.47 0.90±1.14關節(jié)壓痛2.63±0.49 0.27±0.45△2.70±0.49 0.63±0.63關節(jié)紅腫2.37±0.49 0.17±0.38△2.23±0.77 0.20±0.71關節(jié)活動2.43±0.50 0.10±0.31△△2.50±0.51 0.80±0.81

2.2 兩組治療前后積分比較 治療前，治療組總積分（11.07±1.68）分，對照組總積分（11.13±2.00）分，兩組積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組總積分（0.77±1.31）分，對照組總積分（3.63±3.01）分。治療后，兩組積分皆有所下降，但治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 見表2。兩組治療后，治療組總有效率達100.00%，對照組總有效率為83.33%，治療明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組治療前后血清尿酸比較 治療前，治療組血 清尿素（497.40±91.22）μmol/L，對照組（504.83±50.22）μmol/L，兩組血清尿酸比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，血清尿酸水平皆降低，治療組（414.53±60.58）μmol/L，對照組（451.07±41.28）μmol/L。治療組血清尿酸水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

痛風性關節(jié)炎表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛，中醫(yī)證候的分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，該病的濕熱蘊結證占總數(shù)的33.78%，且濕熱蘊結證主要集中在急性期［8］，往往表現(xiàn)出以熱證為主。根據(jù)“火郁發(fā)之”的理論，可以使用火針引邪熱外出，以熱通郁。而臨床上也發(fā)現(xiàn)火針對關節(jié)疼痛、腫脹有非常好的療效?；疳樖墙Y合了針刺和火療的雙重作用，能夠改善局部血液循環(huán)，通調血脈，使血行旺盛，并提高組織充血，增強局部營養(yǎng)，增強機體細胞與體液的免疫功能，有利于代謝與組織修復，提高機體抗病能力，能有效緩解急性痛風性關節(jié)炎的紅腫熱痛，并能夠減輕高尿酸血癥。盧翠娜等［9］通過動物實驗探討火針在急性痛風發(fā)揮的作用，發(fā)現(xiàn)火針可抑制痛風大鼠血清IL-β、NALP3表達。提示火針治療本病的機制，可能與其抑制局部炎癥反應、減少關節(jié)處尿酸鹽析出、降低血尿酸水平有關。

子午流注是針灸于辨證循經(jīng)外，按時取穴，體現(xiàn)“天人合一”的時間醫(yī)學療法［10］。子午代表時間陰陽消長的演變，流注代表經(jīng)脈氣血的流通，子午流注是將人體中的氣血運行比喻作水流，從子到午，或從午到子，隨著時間的演變，流經(jīng)各經(jīng)脈氣血的盛衰情況亦有所不同，由此調和機體氣血陰陽平和，糾正機體的偏盛偏衰以達到治療疾病的目的。在臨床上的應用主要有兩組方式，一種按地支開穴，亦稱為納子法或納支法，即按每天時辰所對應的經(jīng)脈進行開穴，此種方式比較單一；另一種按天干開穴，亦稱為納甲法或納干法。要結合該日的天干與時辰的地支及十二經(jīng)脈五輸穴的五行相生規(guī)律而順次開穴。子午流注療法最早可追溯到《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯”［11］，《素問·八正神明論》說“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之”［11］。主張?zhí)烊撕弦?，強調人類“與天地相應，與四時相副，人參天地”［9］。血氣應時而至為盛，血氣過時而去為衰，逢時而開，過時為闔?！夺樉拇笕沸禅P氏又推而廣之著《子午流注逐日按時定穴歌訣》，人體臟腑經(jīng)脈，六十六個經(jīng)穴（五行穴）都配合陰陽五行，“時”“日”天干也配合陰陽五行，根據(jù)不同時日不同時辰，經(jīng)脈氣血流經(jīng)不同穴位，逢時開穴［12］，治療疾病可達到事半功倍效果。目前臨床上報道了很多采用子午流注治療痹證的相關案例，但痹證的范圍集中骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、頸椎病、肩周炎等，未涉及痛風性關節(jié)炎。子午流注納甲法在痹證療效中所起的機制作用，已有學者進行動物實驗方面的相關研究［13］。孫云廷等［14］通過對類風濕性關節(jié)炎大鼠采用子午流注納甲法針刺，以探討納甲法的治療作用和機制，證實納甲法針刺對其關節(jié)腫脹情況和病理方面有明顯改善，其針刺的作用機制可能與生物節(jié)律等時間因素有關。痛風的主要病機在于本虛標實，因脾、腎功能失調，脾之運化水谷精微功能下降以致痰濁內生，腎之濕濁毒邪排泄能力受阻以致痰濁內聚，此時外感風寒濕熱之邪或七情內傷或勞倦過度等，則加重痰濁流注關節(jié)、筋肉、骨骼，氣血運行不暢而痛。故責其痛風主要病機所涉及的臟腑脾腎，結合子午流注理論，選取脾經(jīng)巳時或腎經(jīng)酉時進行開穴針刺，在最佳時機刺激穴位以達到疏通經(jīng)絡、散邪止痛功效。

目前臨床對痛風的西醫(yī)治療大多缺乏病因治療，因此尚不能根治［15］。秋水仙堿作為治療痛風急性發(fā)作期的首選藥物，優(yōu)點是起效快，可以抑制炎癥細胞浸潤，緩解尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)所致疼痛，但缺點是容易引發(fā)諸多不良反應，甚至發(fā)生中毒［16］。盡管低劑量秋水仙堿可以減少毒副作用的發(fā)生，但治療效果大打折扣。依托考昔作為非甾體消炎藥物，同樣存在胃腸道道不良反應及肝腎功能損害、白細胞減少、過敏等不良作用。而中醫(yī)治療，尤其針灸療法，見效快，療效顯著，無不良作用。本研究顯示，基于子午流注針法火針治療急性痛風性關節(jié)炎，癥狀改善明顯，降低血清尿酸水平，值得臨床進一步推廣應用。