惠小蘇 鄭 剛△ 徐 月 梁海松 張 洋

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

功能性肛門直腸痛（FAP）為臨床中的難治性疾病，是指發(fā)生在肛門和（或）直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛，臨床表現(xiàn)主要為肛門直腸不同程度的疼痛，多數(shù)患者具有排便功能異常、肛門墜脹感及異物感等癥狀，同時還多伴有睡眠質(zhì)量差、焦慮、抑郁、敏感、煩躁不安等不良情緒，在久站久坐久勞、飲食不節(jié)、情緒刺激等因素下可誘發(fā)或加重［1］。近年來，社會壓力的不斷增加導(dǎo)致FAP發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］。目前關(guān)于FAP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且無特效治療措施，西醫(yī)對本病的治療方法主要有物理療法（如溫水坐浴、肌肉電刺激）、藥物療法（如口服、吸入劑外用）、手術(shù)、心理療法及生物反饋治療等；中醫(yī)則有針灸、中藥湯劑內(nèi)服及外用（如中藥灌腸、熏洗、坐浴）等方法。筆者在臨床實(shí)踐中采用電針董氏奇穴聯(lián)合舒肛解郁止痛湯中藥坐浴治療功能性肛門直腸痛，療效頗佳。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中功能性肛門直腸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；近3個月內(nèi)未行肛門及直腸相關(guān)手術(shù)；患者知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除痔、肛瘺、肛周及直腸膿腫、炎癥性腸病等其他肛門腸道疾??；合并嚴(yán)重心腦肝腎疾病者；妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期女性；有嚴(yán)重神經(jīng)及精神心理疾病患者；對針刺器械過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在重慶市中醫(yī)院肛腸科診治的功能性肛門直腸痛患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各30例。對照組男性12例，女性18例；平均年齡（45.10±10.56）歲；平均病程（32.58±12.55）個月。治療組男性13例，女性 17例；平均年齡（45.65±10.12）歲；平均病程（32.42±12.15）個月。兩組患者均完成臨床研究，無脫落及退出。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 對照組予舒肛解郁止痛湯中藥坐浴。組方：黃柏12 g，苦參10 g，蒼術(shù)10 g，大黃6 g，桃仁10 g，當(dāng)歸6 g，防風(fēng)10 g，芍藥10 g，枳殼10 g，雞血藤10 g，延胡索8 g，乳香3 g，沒藥3 g。由本院煎藥室煎煮取汁1 000 mL，水溫調(diào)至40℃左右，以患者舒適為宜，每次坐浴15 min，每日1次，10 d為1療程，每個療程間隔7 d，治療3個療程后評定療效。治療組在舒肛解郁止痛湯中藥坐浴的基礎(chǔ)上配合電針董氏奇穴［4］。取雙側(cè)“三其穴（其門、其角、其正）”、靈骨、大白、腸門。“三其穴”定位：其門穴位于手背，橈骨之外側(cè)，手腕橫紋后兩寸處；其角穴橈骨之外側(cè)，手腕橫紋后4寸處；其正穴在橈骨之外側(cè)，手腕橫紋后6寸處。腸門穴位于尺骨之內(nèi)側(cè)，距豌豆骨3寸；靈骨穴位于手背面，大指與食指叉骨間陷中，即第一掌骨與第二掌骨中之凹處；大白穴位于手背拇指與食指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處?；颊呷∑脚P位，雙手臂平放，針刺局部皮膚采用75%酒精棉球常規(guī)消毒，選用一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm），三其穴針刺方法采用“皮下刺”法（沿皮進(jìn)針，自其門向其角橫透，其角透向其正）；靈骨、大白穴采用“倒馬針法”，正刺約0.5～1寸；腸門穴正刺0.5寸。針刺得氣后留針，同側(cè)肢體腧穴分別配對，上下連接，采用英迪牌KWD-808Ⅰ型脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司），選取疏密波，頻率為2 Hz/15 Hz，電流強(qiáng)度調(diào)整至肌肉有規(guī)律收縮及患者可耐受為度。每日1次，每次30 min，連續(xù)治療10次為1療程，間隔1周后開始第2個療程，3個療程治療結(jié)束后評定治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分：采用長10 cm的橫線以表示0～10分的疼痛程度，0為無痛，10為極痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重，受試者在治療前后各評價1次。2）生活質(zhì)量評價：采用SF-36生活質(zhì)量量表，評價受試者軀體及心理兩方面情況，分值越高表示生活質(zhì)量越好，受試者在治療前后各評價1次。3）心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），以問卷方式完成相關(guān)量表測試題目，根據(jù)其得分乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)1.25即為標(biāo)準(zhǔn)評分，評分越高表示焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重，受試者在治療前后各評價1次。4）肛門直腸測壓：采用本科消化道動力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司，皖械注準(zhǔn)20152210066，皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150044號）進(jìn)行檢測，測量項(xiàng)目包括肛管靜息壓、直腸靜息壓、最大縮榨壓，受試者在治療前后各評價1次。5）不良反應(yīng)：操作過程中嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)頭暈心慌、汗出胸悶、惡心嘔吐等癥狀；針刺過程中觀察患者有無出現(xiàn)皮膚血腫、暈針、滯針、斷針的不良反應(yīng)；坐浴時有無局部皮膚破潰、紅腫疼痛、瘙癢及皮疹。若有相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)，給予及時處理并記錄其轉(zhuǎn)歸。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，VAS療效指數(shù)＝［（治療前VAS評分-治療后VAS評分）÷治療前VAS評分］×100%。治愈：疼痛癥狀完全消失，療效指數(shù)為100%。顯效：疼痛癥狀較前顯著緩解，療效指數(shù)≥70%。有效：疼痛癥狀較治療前有所緩解，70%＞療效指數(shù)≥30%。無效：疼痛癥狀較治療前無緩解，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。對照組總有效率50.00%，治療組總有效率80.00%，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分比較 見表2。治療后兩組VAS評分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組SF-36生活質(zhì)量評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的SF-36生活質(zhì)量量表評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.36±1.76 1.90±1.01*△6.58±1.59 4.31±2.01*SF-36生活質(zhì)量評分76.05±4.91 112.01±9.04*△74.24±6.61 94.75±6.13*

2.3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較 見表3。治療后兩組SAS評分、SDS評分較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的SAS評分、SDS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SAS、SDS評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后SAS 48.10±5.15 24.72±1.81*△49.40±3.41 36.56±4.79*SDS 52.85±5.90 21.50±3.50*△51.45±6.01 31.19±3.70*

2.4 兩組治療前后肛門直腸測壓比較 見表4。治療后兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、最大縮榨壓較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的肛管靜息壓、直腸靜息壓、最大縮榨壓明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肛門直腸測壓比較（kPa，±s）

表4 兩組治療前后肛門直腸測壓比較（kPa，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后直腸靜息壓3.5±0.6 1.6±0.4*△3.4±0.8 2.6±0.1*肛管靜息壓16.0±0.8 10.7±1.4*△15.8±1.1 13.1±1.1*最大縮榨壓22.6±3.9 18.7±2.7*△23.0±3.3 21.5±3.1*

2.5 不良反應(yīng) 兩組受試者均未出現(xiàn)胸悶汗出、惡心嘔吐、頭暈等癥狀。電針過程中未出現(xiàn)皮膚血腫、暈針、斷針、滯針的不良反應(yīng)。坐浴過程中未出現(xiàn)皮膚破潰、紅腫疼痛、瘙癢及皮疹等不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)稱功能性肛門直腸痛為“谷道痛”“大腸疼痛”，屬于“臟燥”“郁證”范疇，其病因病機(jī)多考慮為氣滯血瘀所致“不通則痛”和脈絡(luò)失于溫養(yǎng)、濡潤所致的“不榮而痛”，治療上多采用針灸、中藥湯劑內(nèi)服及外用（如灌腸、熏洗、坐?。┑确椒āＶ兴幯醋r溫?zé)岽碳た煞潘删植考∪饨M織，緩解肌肉緊張性，同時降低痛覺神經(jīng)興奮性而達(dá)到止痛的效果；且中藥湯劑熏洗坐浴能通過促進(jìn)組織血液循環(huán)以緩解局部充血水腫，從而達(dá)到止痛的功效［6-7］。臨床相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，中藥坐浴對功能性肛門直腸痛治療效果顯著［8-9］。因此，筆者在止痛如神湯（蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、當(dāng)歸、桃仁、大黃）的基礎(chǔ)上，添加苦參、枳殼、芍藥、延胡索、乳香、沒藥、雞血藤而成舒肛解郁止痛湯。本方中苦參、黃柏、蒼術(shù)、防風(fēng)均具清熱祛濕，通絡(luò)止痛之效，當(dāng)歸可行血活血補(bǔ)血、行氣止痛，配合枳殼及芍藥更具行氣解郁、柔肝止痛之效，方中桃仁、延胡索、乳香及沒藥均具有行氣活血的功效，聯(lián)用使止痛之功倍增?，F(xiàn)代研究證實(shí)雞血藤能抑制血小板聚集及毛細(xì)血管通透性、改善局部組織微循環(huán)以發(fā)揮止痛的功效［2］。全方諸藥相互配伍，具有行氣活血、消腫止痛、解郁鎮(zhèn)痛的功效，且用藥方式采用坐浴，通過藥液的熱力及蒸騰作用直接作用于患處，可獲得滿意的臨床療效。本研究中，對照組總有效率為50.00%，治療后VAS評分、SAS評分、SDS評分、肛門直腸測壓較治療前均降低，治療后SF-36生活質(zhì)量量表評分升高，說明舒肛解郁止痛湯中藥坐浴可有效緩解FAP患者疼痛癥狀，同時改善患者焦慮、抑郁、緊張不安等不良情緒，提高生活質(zhì)量。

針灸可通過刺激人體腧穴來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑功能的目的。現(xiàn)代研究證實(shí)［10-12］電針時通過針刺信號和疼痛信號在外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同層面發(fā)生整合，激活體內(nèi)強(qiáng)啡肽、β-內(nèi)啡肽等生物活性物質(zhì)、經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等而起到鎮(zhèn)痛作用。既往針刺研究［13-15］均證實(shí)其療效確切、止痛效果顯著。

董氏奇穴源于傳統(tǒng)又獨(dú)具創(chuàng)新，施針刺法不采用“提插”“捻轉(zhuǎn)”“彈”“刮”等手法，多采用“皮下刺”“正刺”“斜刺”“淺刺”“深刺”等刺法，同時還采用自身特殊針刺法，其中4種特殊針法為倒馬針法、動氣針法、牽引針法和不定穴針法?！捌は麓獭奔囱仄みM(jìn)針；“正刺”為垂直進(jìn)針；“倒馬針法”為針刺時采用兩針或三針并列的方式以增強(qiáng)治療效果的一種特殊針法［16］。本研究中所選穴位為“三其穴（其門、其角、其正）”、靈骨、大白、腸門。“三其穴”為董氏治療肛門直腸疼痛的奇穴、效穴、要穴，3穴均主治痔瘡?fù)?、肛門痛，且有臨床報道能緩解患者肛門疼痛［17-18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺在體合皮，肺與大腸相表里，皮治肺與大腸也，故治療時采用皮下刺法可有效治療肛門直腸疾病。腸門穴主治腸炎、腸痛等腸道疾病，并可有效緩解肛門直腸疼痛、墜脹感及里急后重等癥狀［4］。靈骨與大白在臨床上多聯(lián)合使用，尤其采用倒馬針法時其止痛效果極佳［19］。綜上，諸穴配伍、聯(lián)合應(yīng)用，具行氣鎮(zhèn)痛之效。本次研究中，治療組總有效率為80.00%，在VAS評分、SAS評分、SDS評分、肛門直腸測壓評分均低于對照組，總有效率、SF-36生活質(zhì)量量表評分均高于對照組，說明電針董氏奇穴聯(lián)合舒肛解郁止痛湯中藥坐浴可有效緩解患者疼痛，且二者聯(lián)合應(yīng)用止痛效果更佳。同時，研究中兩組均未見頭暈心慌、胸悶汗出、惡心嘔吐、暈針、斷針、血腫、皮膚紅腫、瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，說明董氏奇穴安全有效。

綜上所述，本研究電針董氏奇穴聯(lián)合舒肛解郁止痛湯中藥坐浴治療功能性肛門直腸痛安全且療效顯著，可提高患者生活質(zhì)量；可有效緩解患者疼痛和盆底高張力狀態(tài)；能明顯改善焦慮、抑郁、煩躁不安等情緒，二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，值得臨床推廣。本次研究中樣本量稍小，觀察時間較短，未進(jìn)行臨床多中心研究，下一步將延長觀察時間及多中心合作以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步評價其療效。