董 葉 彭曉靜 鄧 晶 胡 彧 葉新華 杭 菁 李 奧

侵襲性纖維瘤病（aggressive fibromatosis，AF）作為一種交界性軟組織腫瘤，是具有局部侵襲潛能的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，主要來(lái)源于肌肉內(nèi)結(jié)締組織及其被覆的筋膜［1］，又稱韌帶樣型纖維瘤病、肌腱膜纖維瘤病、硬纖維瘤等。因其具有侵襲性生長(zhǎng)和局部復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［2］，臨床極易誤診。為提高超聲對(duì)其的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析31例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AF 患者的超聲和臨床資料，總結(jié)其超聲特征，以期為臨床診斷及鑒別診斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015 年7 月至2019 年7 月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的31 例AF患者（共34個(gè)病灶），男4例，女27例，年齡22～76歲，平均（35.8±12.8歲），其中20～45歲者23例。所有患者均以觸及痛性或無(wú)痛性腫塊就診，其中25 例為初發(fā)，6 例為復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前曾行腫塊穿刺活檢或其他介入治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22、GE Logiq E 9、百勝M(fèi)yLab Twice、西門子3000 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12 MHz。首先行二維超聲檢查觀察病灶部位、大小、邊界、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、內(nèi)部回聲及后方回聲。觀察病灶血流分布情況并采用Adler 半定量法［3］進(jìn)行分級(jí)。二維及彩色血流圖像特征分析由兩名獲得高級(jí)職稱的超聲專業(yè)醫(yī)師在不知手術(shù)病理結(jié)果的情況下進(jìn)行回顧性分析，觀察不同類型腫塊的超聲表現(xiàn)，總結(jié)其超聲特征，如有爭(zhēng)議協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

參考文獻(xiàn)［4］關(guān)于AF 的分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本研究并未發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)型AF 的情況，為了便于數(shù)據(jù)分析，本研究根據(jù)病灶發(fā)生部位分為：腹壁型、乳腺型及腹外型（除腹壁型、乳腺型的腫塊均納入該型）。所有病例均行手術(shù)切除，送檢病灶組織均行常規(guī)HE染色，部分病例病檢組織加行免疫組化檢查。

結(jié) 果

一、超聲表現(xiàn)

本研究中腹壁型8例、腹外型13例和乳腺型10例。腹壁型均為單發(fā)，位于腹壁肌層內(nèi)；腹外型均為單發(fā)，4例位于肌內(nèi)，4例位于肌間隙，3例位于皮下脂肪層，2例位于臀部皮下深筋膜層，其中3 例為復(fù)發(fā)患者；乳腺型共13 個(gè)病灶（位于胸壁1 個(gè)，位于乳腺實(shí)質(zhì)12 個(gè)），其中3 例為多發(fā)（雙乳各1 個(gè)病灶），3 例為復(fù)發(fā)患者。34個(gè)AF病灶的超聲特征見表1。

1.腹壁型AF：病灶均呈低回聲；大小約1.2～8.6 cm，其中最大徑＞5.0 cm 者3例；均呈膨脹性生長(zhǎng)；病灶為橢圓形，沿肌肉長(zhǎng)軸走行；邊界清晰；僅1 例病灶內(nèi)部出現(xiàn)液化；6 例后方回聲增強(qiáng)；6例內(nèi)部血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。見圖1。

2.腹外型AF 超聲：病灶均呈低回聲，大小約1.0～16.5 cm，其中最大徑＞5.0 cm 者 7 例；11 例呈膨脹性生長(zhǎng)；11 例病灶為橢圓形，沿肌肉長(zhǎng)軸走行；11例邊界清晰；2例病灶內(nèi)部出現(xiàn)液化，1 例出現(xiàn)鈣化；8 例后方回聲增強(qiáng)；11 例內(nèi)部血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。其中2 例位于皮下深筋膜層的病灶超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。見圖2。

3.乳腺型AF：12 例病灶以低回聲為主，其中1 例位于胸大肌者呈高低混雜回聲；大小約0.6～6.4 cm，其中最大徑＞5.0 cm者5例；12例呈“爪”形浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；8例邊界不清晰；2例病灶內(nèi)部出現(xiàn)鈣化；9 例后方回聲衰減；7 例內(nèi)部血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。見圖3。

二、病理學(xué)表現(xiàn)

大體觀：病灶常呈白色，較大、質(zhì)硬，邊界不清晰，切面呈不規(guī)則漩渦狀，常發(fā)生于肌肉筋膜內(nèi)。光鏡下為受累的橫紋肌萎縮，呈多核巨細(xì)胞狀散布其中，以腫塊周邊部易見；常見較小的出血灶及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可發(fā)生鈣化及軟骨或骨化生（圖4）。免疫組化：可見瘤細(xì)胞Vim 強(qiáng)陽(yáng)性，MSA 和SMA 陽(yáng)性程度不等；少數(shù)細(xì)胞同時(shí)表達(dá)desmin 和S-100。本研究34 個(gè)病灶中有22 個(gè)病灶進(jìn)行免疫組化檢查，其中21 個(gè)β-catenin（+），18 個(gè)SMA（+）。本研究中1 例AF 患者，為局灶伴轉(zhuǎn)移性腺癌（肺源性），轉(zhuǎn)移灶為顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，病灶最大徑2 mm（圖5）。

表1 34個(gè)AF病灶的超聲特征 個(gè)

圖1 腹壁型AF 超聲圖像（患者女，35 歲，捫及左上腹腹壁包塊，質(zhì)韌伴壓痛）

圖2 腹外型AF 超聲圖像（患者女，38 歲，右側(cè)髖部包塊，無(wú)明顯疼痛，該處曾有外傷史）

圖3 乳腺型AF超聲圖像（患者女，22歲，右側(cè)乳腺包塊，無(wú)明顯疼痛，無(wú)乳頭凹陷，無(wú)皮膚水腫及橘皮征，無(wú)乳頭泌乳及溢液）

圖4 腹股溝肌層內(nèi)侵襲性纖維瘤病患者腫瘤病理圖（HE染色，×200）

圖5 左側(cè)腰部侵襲性纖維瘤病患者腫瘤病理圖（HE染色，×100）

討 論

2013年WHO 關(guān)于軟組織與骨腫瘤分類中，將AF歸類為來(lái)源于成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞性腫瘤，生物學(xué)行為介于良惡性腫瘤之間，不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬中間型腫瘤［4］。本病發(fā)病率較低，占軟組織腫瘤的0.03%，占纖維腫瘤的1.19%［5］。每年新發(fā)患者為百萬(wàn)分之2～4，約70%發(fā)生于25～45歲成人，以女性多見［6］，本研究病例中女性占 87.1%（27/31），且 25～45 歲占61.3%（19/31），與上述文獻(xiàn)大致相符。AF病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)、外傷、內(nèi)分泌及遺傳因素等有關(guān)［7］。研究［8］發(fā)現(xiàn)部分切口瘢痕和腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后患者可伴發(fā)AF，Cohen等［9］也認(rèn)為AF與發(fā)病部位創(chuàng)傷史關(guān)系密切。本研究31例患者中15例有手術(shù)病史，其中12例發(fā)生在原位手術(shù)切口處。此外，研究［10］認(rèn)為AF的發(fā)生機(jī)制與β-catenin基因異常導(dǎo)致的Wnt信號(hào)通路障礙有關(guān)。本研究中，進(jìn)行免疫組化檢查的病灶中95.5%（21/22）提示β-catenin（+），從病理學(xué)角度印證了這一發(fā)生機(jī)制。

AF 按病變部位可分為腹外型（60%）、腹壁型（25%）、腹內(nèi)型（15%）［4］，本研究未見腹內(nèi)型，可能與腹內(nèi)型病灶首選CT 或MRI 檢查，術(shù)前未行超聲檢查等有關(guān)。由于本研究發(fā)生于乳腺病例較多，且極易將其誤診為惡性腫瘤，故將其單獨(dú)歸為乳腺型。本研究中三種類型的AF 病灶聲像圖表現(xiàn)均以低回聲為主，內(nèi)部回聲多不均勻，較少出現(xiàn)鈣化及液化。其中乳腺型AF病灶多呈“爪”形浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)則，與鏡下所見AF 邊緣腫瘤組織與周圍正常結(jié)構(gòu)交叉呈“觸須”狀相符［11］；而腹壁型和腹外型病例中除發(fā)生在皮下深筋膜層內(nèi)的病灶外，均呈腫塊樣生長(zhǎng)。分析其原因，發(fā)生在肌層的AF 生長(zhǎng)受肌束膜及肌外膜的束縛，而乳腺內(nèi)組織較疏松，故病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。本研究乳腺型病例中69.2%（9/13）的病灶后方回聲有不同程度衰減，病理同時(shí)提示膠原化，但腹壁型和腹外型所有病灶后方回聲均未出現(xiàn)衰減。由于AF 組織學(xué)上主要由纖維母細(xì)胞和膠原纖維組成［12］，纖維母細(xì)胞和膠原纖維的比例不同造成了其超聲表現(xiàn)不同，有學(xué)者［13］指出不同時(shí)期腫瘤瘤體內(nèi)細(xì)胞含量和組織成分會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，當(dāng)腫瘤處于早期時(shí)，瘤體內(nèi)纖維母細(xì)胞含量高于膠原纖維含量，此時(shí)超聲表現(xiàn)為病灶后方回聲衰減較輕；隨著腫瘤進(jìn)展，病灶中膠原纖維含量高于纖維母細(xì)胞含量，此時(shí)超聲表現(xiàn)為后方回聲衰減常較明顯。本研究中三種類型病灶血流顯示均無(wú)明顯特異性，可能是不同儀器和病灶深度不同所致。

本研究10 例乳腺型AF 超聲均誤診為乳腺惡性腫瘤，原因可能與AF 的超聲表現(xiàn)無(wú)特異性，以及超聲醫(yī)師對(duì)AF 的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本研究所有乳腺型病例聲像圖均表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，Alder 血流分級(jí)為0 級(jí)和Ⅱ～Ⅲ級(jí)的病灶比例相當(dāng)，且與瘤體大小無(wú)明顯相關(guān)，即使部分病灶較大，但由于瘤內(nèi)血管間質(zhì)較少，致其內(nèi)血流信號(hào)并不豐富。因此筆者認(rèn)為，當(dāng)年輕育齡女性患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶呈“爪”形浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大、皮膚顏色改變及水腫等其他惡性征象時(shí)，需考慮AF 的可能；當(dāng)中老年女性乳腺內(nèi)出現(xiàn)此類病灶時(shí)，難以與惡性腫瘤鑒別，兩者均可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，僅憑超聲診斷及鑒別診斷較困難，確診仍需要穿刺或手術(shù)病理檢查。

當(dāng)腹壁肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)沿肌肉長(zhǎng)軸走行呈膨脹性生長(zhǎng)的腫塊時(shí)，尤其是生育年齡的女性，且該處有創(chuàng)傷史時(shí)，應(yīng)考慮AF 的可能。腹外型AF 可以生長(zhǎng)在身體的任何部位，超聲表現(xiàn)多樣，需與其他軟組織腫瘤相鑒別。①腹壁型和腹外型AF 需與軟組織肉瘤鑒別，軟組織肉瘤通常壓迫周圍組織形成假包膜，瘤體較大時(shí)易發(fā)生液化壞死，而AF 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界常不清晰或欠清晰，即使瘤體較大也常無(wú)液化壞死。②腹壁型和腹外型AF 需與神經(jīng)鞘瘤鑒別，后者通常兩端可見與神經(jīng)相連，且邊界較清晰，此外兩者均可發(fā)生液化，血流均可多可少。③腹壁型AF 需與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別，后者常發(fā)生于有剖宮產(chǎn)病史的患者，病灶大小隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化，當(dāng)發(fā)生不典型病灶時(shí)，超聲難以鑒別。

綜上所述，AF 的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性。超聲對(duì)不同類型的AF診斷具有一定的價(jià)值。