譚艷，鄧永岳，岳蓓

碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem resistant enterobacter，CRE)是近年來臨床上出現(xiàn)頻率逐漸升高的細(xì)菌感染疾病類型，甚至蔓延成為全球性的公共衛(wèi)生問題，而引起該問題的原因很大程度是濫用抗菌類藥物[1]。CRE多以大群的模式存在于患者的腸道內(nèi)，以具有相應(yīng)的生物性狀，又類似于革蘭陰性無芽孢桿菌；患者一旦出現(xiàn)機(jī)體免疫力下降，或出現(xiàn)腸道菌群的相關(guān)問題時(shí)，CRE則可引發(fā)相應(yīng)的感染，如皮膚、血液、呼吸道及泌尿系統(tǒng)[2]。CRE作為目前臨床常見的一類致病菌，其具有的超強(qiáng)耐藥性，能夠逐漸抵抗各類強(qiáng)效或新型的抗菌類藥物。臨床上常用碳青霉烯類抗菌藥物對其進(jìn)行治療，主要因其具有較好的抗菌活性及廣譜抗菌作用。本調(diào)查旨在探索分析CRE感染患者的相關(guān)臨床及微生物學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017年7月-2019年6月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院所收治的174例CRE感染患者作為研究對象，其中患者均在住院期間經(jīng)歷過第1次分離出對美羅培南或亞胺培南耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，并剔除重要病歷資料缺失或分離耐藥菌2 d后死亡的病例。

1.2 材料 采用Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(BD公司生產(chǎn))對本研究的腸桿菌進(jìn)行分析；采用GN卡及ASTGN14革蘭陰性菌藥敏卡(BD公司生產(chǎn))進(jìn)行鑒定和藥敏分析；其余材料分別為藥敏紙片(OXOID公司生產(chǎn))、血瓊脂平板、MH瓊脂平板及麥康凱平板(安圖公司生產(chǎn))。

1.3 方法 嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]中對細(xì)菌分離及鑒定的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作；以自動(dòng)化儀器法及紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行相關(guān)的藥敏試驗(yàn)；以CLSI于2018年所發(fā)布的文件中對于碳青霉烯酶菌株的表型進(jìn)行判斷，采用mCIM結(jié)合eCIM法；同樣采用CLSI對藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。本研究多選用的質(zhì)控菌株均源于國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心，分別為大腸埃希菌(ATCC25922)及肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 以CRE感染患者正確抗菌藥物治療、聯(lián)合治療、主要結(jié)局、Charlson合并癥指數(shù)、SOFA及CRE治療方案作為本研究的評價(jià)指標(biāo)。其中CRE以腸桿菌細(xì)菌對美羅培南或亞胺培南的最低抑菌濃度≥4 μg/ml；正確抗菌藥物治療則先報(bào)告患者的敏感藥物，對于藥敏報(bào)告中全耐藥的菌株則予以研究組共同商討的藥物進(jìn)行治療；聯(lián)合治療即對患者采取抗菌治療過程中，同時(shí)應(yīng)用2種及以上的抗菌藥物進(jìn)行治療；主要結(jié)局通常表現(xiàn)為留取標(biāo)本后30 d，全因死亡；Charlson合并癥指數(shù)是對于基礎(chǔ)疾病的一種計(jì)算評分，以標(biāo)本前1 d病歷進(jìn)行計(jì)算；SOFA是對于患者器官功能衰竭程度的一種評分，以對患者取樣當(dāng)天的狀況進(jìn)行評分；CRE治療方案則在分離CRE后給出。

2 結(jié) 果

2.1 CRE細(xì)菌種類及分布 2017年7月-2019年6月期間，共有254例患者培養(yǎng)出對美羅培南或亞胺培南耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，剔除重要病歷資料缺失患者63例及分離CRE后48 h內(nèi)死亡的患者17例，其余174例患者均作為本研究對象；其中患者培養(yǎng)出大腸埃希菌21例，陰溝腸桿菌15例，肺炎克雷伯菌138例；37例來源于重癥監(jiān)護(hù)病房，29例來源于普通外科，23例來源于骨科，31例來源于神經(jīng)外科，30例來源于呼吸內(nèi)科，24例來源于內(nèi)分泌科。

2.2 CRE患者人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病及臨床結(jié)局信息 174例患者中，有158例(90.80%)患者在本次研究前3個(gè)月內(nèi)存在使用抗菌類藥物的治療過程。174例患者中，有93例(53.45%)患者最終被判定為感染菌株者，其余81例(46.55%)患者則為定植菌株者；感染菌株者中，肺部感染30例，血流感染22例，腹腔感染19例，尿路感染13例，皮膚軟組織感染5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4例；定植菌株者中，標(biāo)本來源于呼吸道36例，標(biāo)本來源于導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)2例，標(biāo)本來源于尿32例，標(biāo)本來源于皮膚分泌物6例，標(biāo)本來源于引流液4例，標(biāo)本來源于糞便1例。定植菌株的患者人口學(xué)及基礎(chǔ)疾病信息見表1。174例患者在30 d全因總死亡24例(13.79%)，其中感染菌株者死亡人數(shù)19例，顯著多于定植菌株者5例(P<0.05)。

表1 CRE患者人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病信息 [例(%)]

2.3 CRE患者的臨床及微生物學(xué)特征 93例感染菌株者接受相關(guān)的治療，即服用抗菌藥物、外科引流等，將該類患者中30 d死亡的數(shù)據(jù)與其余存活患者進(jìn)行對比，同時(shí)比較其臨床特征、藥敏特征及聯(lián)合治療方案之間的差異，可見30 d死亡患者年齡數(shù)據(jù)較其余患者更大(P<0.05)，30 d死亡患者的Charlson合并癥指數(shù)及SOFA均較其余患者更高(P<0.05)，30 d死亡患者接受聯(lián)合治療的人數(shù)較其余患者更多(P<0.05)，其余臨床特征則無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 死亡獨(dú)立影響因素Logitistic分析 以表2中“項(xiàng)目”一欄的所有單因素及基礎(chǔ)疾病、耐藥性、治療方案等變量建立Logitistic模型進(jìn)行回歸分析，結(jié)果表明Charlson合并癥指數(shù)及SOFA為患者30 d全因死亡的獨(dú)立影響因素。

表2 CRE患者的臨床及微生物學(xué)特征 [例(%)]

2.5 CRE耐藥性 本次研究所分離的CRE對臨床常用的抗菌類藥物耐藥性普遍較高，CRE耐藥性結(jié)果見表3。

表3 CRE耐藥性分析

3 討 論

近幾十年以來，CRE的流行程度在不斷擴(kuò)大，已經(jīng)有演變成全球性問題的趨勢，不僅在發(fā)達(dá)地區(qū)，如歐美、亞洲，甚至于非洲均存在流行[4]。而在我國，CRE在臨床感染患者的各項(xiàng)樣本中均存在分離出現(xiàn)的記錄，且具有逐年上升的態(tài)勢，是我國公共衛(wèi)生問題的重要組成部分之一[5-7]。CRE的本質(zhì)為一組腸道桿菌，但其種類繁多，高達(dá)70多種，且CRE的超強(qiáng)耐藥性，不僅對于以往臨床常用的抗生素具有相應(yīng)的作用，甚至于對一些新的抗生素同樣具有耐藥性，故CRE又被認(rèn)為是超級細(xì)菌。CRE的內(nèi)在結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并在其表面存在多種抗原，常見為菌體抗原O、鞭毛H抗原及莢膜K抗原[8]。CRE的細(xì)胞壁較為特殊，是由細(xì)胞外膜、黏肽糖膜及質(zhì)周隙三層物質(zhì)所構(gòu)成的胞壁層與細(xì)胞膜，其中O抗原為細(xì)胞壁的主要構(gòu)成成分，本質(zhì)為蛋白脂多糖，具有耐熱性。而莢膜抗原的作用更為關(guān)鍵，對于細(xì)菌的抑制及凝集O抗血清具有重要意義，進(jìn)而促進(jìn)患者的臨床表現(xiàn)[9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，分離CRE菌株的數(shù)目也在不斷增加，菌屬同樣具有豐富多樣化的趨勢。臨床上分離CRE的結(jié)果，通常存在以下3種，即肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌[10]。在CRE的感染治療方面，目前仍缺少相關(guān)的理論依據(jù)，臨床實(shí)際治療過程也較為艱難，很大程度依靠多黏菌素進(jìn)行治療[11]。接受抗菌藥物治療的患者，其免疫力一旦下降，即存在感染CRE的風(fēng)險(xiǎn)，本次研究中感染患者有相當(dāng)一部分來源于ICU及神經(jīng)外科，因此臨床上針對ICU及神經(jīng)科應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防控。本研究中，被判定為定植菌株的患者與被判為感染菌株的患者，其病情嚴(yán)重程度并無明顯的差異，但感染菌株患者的30 d全因死亡數(shù)據(jù)卻顯著高于定植菌株患者，說明對于CRE感染患者進(jìn)行相應(yīng)的抗菌治療未能獲得相應(yīng)的收益，并從側(cè)面說明了CRE所具有的高病死率不是目前的醫(yī)療條件能夠把控的。

臨床上針對CRE感染進(jìn)行治療的抗菌類藥物種類少，且通常需結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果及醫(yī)院專家會(huì)診達(dá)成共識方可給藥，該類藥物主要為多黏菌素、氨基糖苷類等，藥物種類不同，其治療效果亦存在差異[12-14]。針對CRE的高耐藥性，國內(nèi)很多醫(yī)院都出現(xiàn)了老藥新用的現(xiàn)象，即將多黏菌素等進(jìn)行應(yīng)用，這往往對于患者具有不利影響。臨床上一旦出現(xiàn)不合理使用抗菌類藥物，則耐藥菌容易在院內(nèi)進(jìn)行傳播，尤其影響其他免疫力低、長期處于住院狀態(tài)的患者。不僅如此，缺乏相應(yīng)的防控措施，或醫(yī)療環(huán)境所引起的耐藥菌株散布，亦易導(dǎo)致院內(nèi)的感染。本研究中，應(yīng)用正確抗菌藥物治療的患者，其30 d死亡的單因素Logitistic分析結(jié)果表明，治療方式并不是其獨(dú)立影響因素。反觀本次研究中病情較為嚴(yán)重的患者可得出結(jié)論，Charlson合并癥指數(shù)及SOFA是30 d全因死亡的獨(dú)立因素，這也為醫(yī)務(wù)人員敲響了警鐘，在針對治療CRE感染時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合治療患者的基礎(chǔ)疾病，以此獲得更好的預(yù)后效果。而在進(jìn)行相關(guān)的感染管控的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)對醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染意識進(jìn)行培訓(xùn)提升，并做好相應(yīng)的衛(wèi)生工作。加大對于CRE的宣傳教育力度，不僅對于患者自身具有較好的恢復(fù)作用，同時(shí)能夠減少院內(nèi)CRE爆發(fā)的概率。一旦出現(xiàn)CRE感染患者，應(yīng)秉承“早上報(bào)，早隔離”的原則，盡一切可能減少其交叉感染的可能性，并對患者采取重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。院內(nèi)藥劑科及院感辦應(yīng)定期收集相關(guān)的抗菌類藥物使用情況，及時(shí)對情況進(jìn)行匯總評估，并組織醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對于減少CRE的流行同樣具有積極意義[15]。本次研究亦存在一定的局限性，如納入患者樣本數(shù)量較少、未對患者進(jìn)行相應(yīng)的回訪，故參考價(jià)值有限。

綜上所述，CRE的相關(guān)臨床信息及微生物學(xué)分析，能夠有助于判斷患者的病情嚴(yán)重程度，為預(yù)防耐藥菌的爆發(fā)感染提供相應(yīng)的理論支撐。