楊與敏 梁小龍 龍曉東 葉峰 鄒林波 劉之彝 李愛國

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)，有效，安全的動(dòng)脈瘤治療方式[1-2]。但是我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血病例。該類患者出血部位遠(yuǎn)離原動(dòng)脈瘤部位，亦無病變血管，其出血原因不明，臨床特點(diǎn)以及發(fā)生率亦未知。本研究主要探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血患者的臨床特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦血管檢查（DSA或CTA）證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；②成功實(shí)施介入栓塞治療患者;③術(shù)后生存時(shí)間超過1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦血管疾病患者（如腦血管畸形、煙霧病、腦動(dòng)靜脈瘺、急性腦梗死等）；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙患者、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙等；③圍手術(shù)期高血壓患者。回顧性分析我院從2012年1月至2019年12月符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的497例患者臨床資料。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括患者基本情況（年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病及高血壓）、動(dòng)脈瘤特征（動(dòng)脈瘤位置、破裂狀態(tài)及動(dòng)脈瘤大?。⒅委煵町悾ǜ鶕?jù)置入支架個(gè)數(shù)及置入支架后需行雙聯(lián)抗血小板治療分為單純彈簧圈栓塞，單支架并雙抗治療及多支架并雙抗治療）。動(dòng)脈瘤位置按頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤分為前循環(huán)動(dòng)脈瘤及后循環(huán)動(dòng)脈瘤。破裂狀態(tài)根據(jù)術(shù)前動(dòng)脈瘤是否破裂分為未破裂及破裂。動(dòng)脈瘤大小根據(jù)動(dòng)脈瘤直徑分為＜5 mm，5～10 mm及＞10 mm。

1.3 治療方法 全麻下行彈簧圈介入栓塞或支架輔助彈簧圈介入栓塞術(shù)。由于動(dòng)脈瘤特征的不同，術(shù)中根據(jù)情況決定是否置入支架。采用的支架包括：LVIS 支架（美國 MicroVention 公司），Neuroform支架（美國Boston Scientific公司），Enterprise支架（美國Cordis公司），Pipeline血流導(dǎo)向裝置（美國，Ev3公司）。術(shù)后即刻行DSA以評估動(dòng)脈瘤栓塞程度及載瘤動(dòng)脈血流情況。擇期手術(shù)患者于術(shù)前3 d開始口服雙抗藥物（氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg）；急診手術(shù)患者于術(shù)前3 h常規(guī)口服雙抗藥物（阿司匹林300 mg+氯吡格雷225 mg）。行支架輔助彈簧圈栓塞患者術(shù)后均予雙抗治療 （阿司匹林 100 mg/d，6個(gè)月；氯吡格雷 75 mg/d，3個(gè)月）。出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血患者停用氯吡格雷，予阿司匹林抗血小板治療。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前均已完善頭部CT或MRI檢查。非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血標(biāo)準(zhǔn)：①與術(shù)前CT或MRI比較，有新的腦實(shí)質(zhì)出血灶；②腦實(shí)質(zhì)出血部位遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤所在部位；③發(fā)生出血時(shí)間為圍手術(shù)期30 d內(nèi)。發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血患者預(yù)后以GOS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)判定（5分，預(yù)后良好；4分，中度殘疾；3分，嚴(yán)重殘疾；2分，植物生存狀態(tài)；1分，死亡）。Raymond分級評估動(dòng)脈瘤栓塞情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)/連續(xù)校正/Fisher確切概率法；多個(gè)樣本率進(jìn)一步的兩兩比較采用Bonferroni校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 497例患者，5例栓塞3個(gè)動(dòng)脈瘤，46例栓塞2個(gè)動(dòng)脈瘤，446例栓塞單一動(dòng)脈瘤，共栓塞553個(gè)動(dòng)脈瘤。202例行單純彈簧圈栓塞治療，295例行支架輔助彈簧圈栓塞治療 （277例術(shù)中置入單支架，17例術(shù)中置入2個(gè)支架，1例術(shù)中置入3個(gè)支架，共置入314個(gè)支架）。497例患者中發(fā)生圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血12例（2.41%，出血組，其余病例為未出血組），發(fā)生出血時(shí)間均在術(shù)后 1～15 d，其中 3例（3/12）發(fā)生神經(jīng)功能障礙。非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血的12例患者（表1）中11例置入支架并行雙抗治療，1例行單純彈簧圈栓塞（該患者系右側(cè)頂枕葉腦出血開顱血腫清除術(shù)后1個(gè)月，行左側(cè)頸內(nèi)床突-眼段未破裂動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，介入術(shù)后第4 d，再次發(fā)生右側(cè)頂枕葉出血，術(shù)前DSA已排除右側(cè)頂枕葉血管畸形）。

2.2 出血組與未出血組組間因素比較 介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率：多支架并雙抗患者出血發(fā)生率最高（16.67%），依次為單支架并雙抗患者（2.89%）、單純彈簧圈栓塞患者（0.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；未破裂動(dòng)脈瘤患者出血發(fā)生率（5.60%）高于破裂動(dòng)脈瘤患者（1.34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.178，P=0.007）。出血組與未出血組比較，年齡（=1.853，P=0.173）、性別（=1.644，P=0.200）、高血壓史（=1.215，P=0.270）、糖尿病史（P=0.492）、吸煙史（=0.430，P=0.512）、飲酒史（=0.357，P=0.550）、動(dòng)脈瘤位置（P=0.056）、動(dòng)脈瘤大?。≒=0.139），8 個(gè)變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2-4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)生率低，但是一旦發(fā)生可能造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至死亡[3-5]。國內(nèi)對介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血尚無相關(guān)報(bào)道。本研究顯示介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率為2.41%，3例（3/12）出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。目前對于非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血的發(fā)生機(jī)制不明確。

表1 12例圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血患者的臨床資料

表2 出血組與未出血組患者基本情況比較 例

表3 出血組與未出血組動(dòng)脈瘤特征比較 例

表4 出血組與未出血組治療差異比較 例

本研究顯示單支架、多支架并雙抗治療患者栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率均高于單純彈簧圈栓塞患者。介入栓塞術(shù)中置入支架的目的是防止瘤體內(nèi)的彈簧圈凸入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，其提高了動(dòng)脈瘤的栓塞率同時(shí)也降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率，但也增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，主要為缺血性并發(fā)癥[6]。為避免支架置入后誘發(fā)的血栓栓塞事件，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療?；颊邔寡“逯委煹母叻磻?yīng)可能是圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血的因素之一。STONE等[7]報(bào)道8582例冠脈支架置入患者術(shù)后予阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療，發(fā)現(xiàn)患者對阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療的高反應(yīng)，均與臨床出血有相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示多支架并雙抗患者栓塞術(shù)后圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率最高。既往研究表明多支架置入后增加了血栓栓塞事件的發(fā)生率，但其導(dǎo)致圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)理并不明確?？赡芘c腦梗死區(qū)域的出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。BRINJIKJI等[8]在分析血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期出血原因時(shí)考慮血栓栓子脫落所致腦梗死區(qū)域出現(xiàn)繼發(fā)性的出血轉(zhuǎn)化。因此任何導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生率增加的因素也可能導(dǎo)致圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率增加。而患者對雙抗治療的抵抗就是增加血栓栓塞事件發(fā)生的因素之一。BRAR等[9]一項(xiàng)meta分析對3059個(gè)病例的研究顯示約有1/3患者對阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療存在抵抗；約有1/3患者對氯吡格雷藥物抗血小板治療不響應(yīng)或響應(yīng)不足。本研究中所有支架置入患者采用相同的雙抗治療方案，單一的雙抗治療方案無法避免患者對抗血小板藥物的抵抗或響應(yīng)不足。因此置入多支架及患者對抗血小板藥物的抵抗兩種因素相互作用，導(dǎo)致圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生率增加，繼而增加了梗塞區(qū)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。為改善患者對氯吡格雷的抵抗或響應(yīng)不足，有研究表明增加氯吡格雷的用量可以增強(qiáng)其抑制血小板聚集的作用，替格瑞洛對氯吡格雷低反應(yīng)的患者抗血小板治療有效[10]。

本研究中未破裂動(dòng)脈瘤患者栓塞術(shù)后出血發(fā)生率高于破裂動(dòng)脈瘤患者。既往對介入栓塞術(shù)后圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的研究均納入動(dòng)脈瘤再破裂所致出血這一因素，因此大多數(shù)研究得出破裂動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率高于未破裂動(dòng)脈瘤患者[4]。本研究考慮非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血的主要原因是患者對雙抗治療的敏感性差異及支架置入后血栓栓塞事件發(fā)生后的出血轉(zhuǎn)化。而125例未破裂動(dòng)脈瘤患者中有92例（73.6%）患者置入支架，支架置入率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于破裂動(dòng)脈瘤患者（54%），所以本研究中未破裂動(dòng)脈瘤患者的圍手術(shù)期非原動(dòng)脈瘤部位血管破裂出血發(fā)生率高于破裂動(dòng)脈瘤患者，可能與支架置入率高有相關(guān)性。