胡亞卓 樊新紅 王曉麗 王碧 胡小靜 朱江 劉永紅

肌陣攣失神癲癇（epilepsy with myoclonic absences，EMA）是一種以肌陣攣失神（myoclonic absences，MA）為主要或唯一發(fā)作類型的兒童癲癇綜合征。EMA起病年齡11個月至12.5歲，高峰年齡在7歲左右，男孩略多見[1]。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)節(jié)律性肌陣攣抽動，發(fā)作起止突然，主要累及頸、肩和上肢，少數(shù)影響下肢肌肉，偶可累及頭面部，表現(xiàn)為頸部或口輪匝肌的節(jié)律性抽動，但一般不累及眼瞼，發(fā)作時意識可完全喪失，也可僅輕度受損。發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為全面性雙側(cè)對稱同步的3 Hz棘慢復合波節(jié)律爆發(fā)[1]。目前，有關(guān)EMA的電生理報告相對較少，現(xiàn)就我們收治的3例EMA的電生理特征總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1，患者男，22歲。20歲時于夜間睡眠中出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，意識不清，持續(xù)約3～5 min自行緩解。發(fā)病無規(guī)律，有時1～2個月發(fā)作1次，有時1個月發(fā)作數(shù)次，癥狀同前。期間每日均出現(xiàn)數(shù)次或數(shù)十次持續(xù)數(shù)秒的四肢或雙上肢抽動、意識模糊。既往體健。足月順產(chǎn)，發(fā)育正常。無家族史、熱驚史及外傷史。智能正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。頭顱MRI檢查未見異常。于我院腦電監(jiān)測中心行24 h視頻腦電圖 （video electroencephalography monitoring，VEEG）檢查提示：發(fā)作間期背景活動正常，各導（前頭部導顯著）陣發(fā)性持續(xù) 0.5～3.0 s的 3.5～3.0 Hz棘慢/多棘慢綜合波。發(fā)作期各導 （前頭部導顯著）持續(xù)2.5～5.0 s的3.5～2.5 Hz棘慢節(jié)律，同步肌電可見雙側(cè)三角肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步，患者雙上肢累及肩部的節(jié)律性肌陣攣樣抖動，患者訴對發(fā)作時癥狀不能完全回憶 （圖1A）。間斷性閃光刺激（intermittent photic stimulation，IPS）、睜閉眼、過度換氣（hyperventilation，HV）誘發(fā)試驗未見異常。診斷 EMA，給予“丙戊酸鈉緩釋片，0.25 g，2 次/d”口服，仍有間斷發(fā)作，隨訪時間為23個月。

例2，患者男，9歲。7歲時無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭部抖動，目光呆滯，呼之不應，持續(xù)約 3～5 s后緩解，數(shù)天發(fā)作1次。既往體健。足月順產(chǎn)，發(fā)育正常。無家族史、熱驚史及外傷史。智能正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。頭顱MRI未見異常。于我院腦電監(jiān)測中心行24 h VEEG檢查提示：發(fā)作間期背景活動正常，各導可見陣發(fā)性持續(xù)1～3 s的3.5～2.5 Hz尖/棘慢復合波及陣發(fā)棘慢節(jié)律 （前頭部導顯著），左側(cè)中央、顳、后頭部導為主的局灶性尖波、尖慢復合波及陣發(fā)性尖慢節(jié)律，雙側(cè)前頭部導為主的尖/棘慢復合波（右側(cè)導顯著）。發(fā)作期各導持續(xù) 8～12 s的 3.0～2.5 Hz尖/棘慢節(jié)律發(fā)放（前頭部導顯著），同步肌電可見雙側(cè)三角肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步，右側(cè)顯著，患者頭部及上肢節(jié)律性抽動，患者訴對發(fā)作時癥狀不能完全回憶（圖1B）。IPS提示在閉眼（閉眼并保持10 s）1.0～50.0 Hz、睜眼 2.0～25.0 Hz、合眼（閉眼后的最初3 s）1.0～60.0 Hz出現(xiàn)光陣發(fā)性反應（photo paroxysmal responses，PPR），誘發(fā)出同發(fā)作期腦電圖異常 (圖2A、2B、2C)。睜閉眼誘發(fā)試驗未見異常。HV誘發(fā)3次癲癇發(fā)作，發(fā)作形式及腦電圖表現(xiàn)同上所述。診斷為EMA，給予“丙戊酸鈉緩釋片，0.5 g，2次/d”治療，隨訪時間12個月，未再發(fā)作。

例3，患者男，15歲。9歲時無明顯誘因出現(xiàn)不自主搖頭，2～3 d出現(xiàn)1次，未重視。10歲時家屬發(fā)現(xiàn)患者右上肢有抖動現(xiàn)象，持物有時掉落，患者對發(fā)作過程不能回憶。當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見異常，曾口服中藥，效果不佳。既往體健。足月順產(chǎn)，發(fā)育正常。無家族史、熱驚史及外傷史。智力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。11歲時于外院行腦電圖檢查提示異常（各導3.0～3.5 Hz棘慢/多棘慢節(jié)律）。頭顱MRI檢查未見異常。診斷“癲癇”，給予“丙戊酸鈉”口服治療，患者未規(guī)律服藥，癥狀仍每天出現(xiàn)。于我院腦電監(jiān)測中心行24 h VEEG檢查提示：發(fā)作間期背景活動正常，各導持續(xù)0.5～4.0 s的3.0～2.5 Hz棘慢、多棘慢節(jié)律。發(fā)作期各導持續(xù)2.5～6.5 s的3.5～2.5 Hz棘慢、多棘慢節(jié)律，同步肌電可見雙側(cè)三角肌、雙側(cè)胸鎖乳突肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步，患者出現(xiàn)頭部及上肢抽動，呼之不應（圖1C）。IPS提示在閉眼8.0～25.0 Hz、睜眼 10.0～25.0 Hz、合眼 8.0～25.0 Hz出現(xiàn)PPR，誘發(fā)出同發(fā)作期腦電圖異常；當刺激頻率為閉眼8.0～25.0 Hz、睜眼15.0 Hz、合眼8.0～25.0 Hz時，患者出現(xiàn)光驚厥反應（photo-convulsive responses，PCR），表現(xiàn)為肌陣攣失神發(fā)作，腦電圖同發(fā)作期。睜閉眼誘發(fā)試驗未見異常。HV誘發(fā)試驗提示各導陣發(fā)性棘慢、多棘慢波，但無發(fā)作。診斷為EMA，給予“丙戊酸鈉緩釋片，0.5 g，2次/d”。隨訪時間為13個月，未再發(fā)作。

2 討論

EMA是一種少見的特發(fā)性全面性癲癇綜合征。至今最大樣本研究為BUREAU等[2]報告的53例病例。最近一篇關(guān)于EMA文獻為2016年ZANZMERA等[3]進行的12例報告。國內(nèi)關(guān)于EMA的報道也較少。目前認為，其診斷主要依據(jù)發(fā)作期腦電和肌電的多導記錄，腦電圖顯示3 Hz的棘慢復合波放電和同步的節(jié)律性肌陣攣抽動[2]。

根據(jù)文獻報告，EMA的最小發(fā)病年齡6個月[4]，最大發(fā)病年齡12.5歲，平均年齡7歲[2]。本組病例中例1發(fā)病年齡20歲，按其臨床特征和發(fā)作期腦電和肌電特征，符合EMA診斷，但通過檢索文獻，目前尚未見有成年起病的EMA報道。與兒童起病的EMA不同的是，該例患者閃光刺激和過度換氣誘發(fā)實驗均陰性，這也許與其他特發(fā)性全面性癲癇綜合征如眼瞼肌陣攣失神癲癇類似，隨著年齡增加，光敏性消失。當然，起病年齡較大的EMA，需要與青少年肌陣攣癲癇（juvenile myoclonic epilepsy，JME）鑒別，JME患者肌陣攣發(fā)作時意識清楚，很少表現(xiàn)為節(jié)律性肌陣攣抽動，而且常在覺醒后一段時間內(nèi)發(fā)作[5]。

圖1 24 h視頻腦電圖-發(fā)作期 箭頭所指處為發(fā)作起始。A：例1患者發(fā)作期可見：清醒睜眼腦電背景下平均導聯(lián)各導3.5～2.5 Hz棘慢節(jié)律，同步肌電可見雙側(cè)三角肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步）。B：例2發(fā)作期可見：平均導聯(lián)各導3～2.5 Hz尖/棘慢節(jié)律，同步肌電可見雙側(cè)三角肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步，右側(cè)顯著）。C：例3發(fā)作期可見：清醒閉眼腦電背景下平均導聯(lián)各導3.5～2.5 Hz棘慢、多棘慢節(jié)律，同步肌電可見雙側(cè)三角肌（右側(cè)顯著）、雙側(cè)胸鎖乳突肌肌電節(jié)律性爆發(fā)，與棘慢復合波同步。

圖2 24 h視頻腦電圖-閃光刺激 箭頭所指為閃光刺激的起始和結(jié)束。A：例2閃光刺激腦電圖閉眼1 Hz陽性，誘發(fā)出局灶性放電（左側(cè)枕、頂、中央、中線枕、頂導）。B：例2閃光刺激腦電圖睜眼10 Hz陽性，誘發(fā)出各導棘波夾雜慢波。C：例2閃光刺激腦電圖合眼60 Hz陽性，在閃光刺激結(jié)束后1 s內(nèi)誘發(fā)出局灶性放電（左側(cè)枕、頂、中央、中線枕、頂導）。

EMA主要表現(xiàn)為雙側(cè)節(jié)律性肌陣攣抽動，66.67%節(jié)律性抽動主要累及頭部和上肢[3]。本組例2和例3患者腦電監(jiān)測均提示與上述研究類似的發(fā)作特點。而成年起病的病例1主要表現(xiàn)為上肢和肩部節(jié)律性抽動，未累及頭部。累及頭部抽動的EMA需與兒童失神癲癇中失神伴節(jié)律性肌陣攣鑒別，后者主要表現(xiàn)為失神發(fā)作時伴眼瞼、眉弓、口周或頸部等不同節(jié)段的輕微節(jié)律性抖動，但當節(jié)律性肌陣攣以累及雙側(cè)上肢近端為主時，應考慮為肌陣攣失神[1]。如發(fā)作主要表現(xiàn)為由合眼誘發(fā)的肌陣攣癲癇，則應考慮Jeavons綜合征。

目前發(fā)現(xiàn)，EMA發(fā)作期腦電圖多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱同步的3 Hz棘慢復合波節(jié)律爆發(fā)，但本組病例中3例患者的發(fā)作期棘慢復合波頻率波動在2.5～3.5 Hz，起始頻率偏快，結(jié)束頻率偏慢，上述發(fā)作期腦電改變需要與不典型失神鑒別，不典型失神常見廣泛性高波幅1.5～2.5 Hz慢棘慢復合波或不規(guī)則慢棘慢復合波，發(fā)作的起始與終止均緩慢[1]，EMA發(fā)作間期腦電圖為各導陣發(fā)性棘慢、多棘慢波，但持續(xù)時間較發(fā)作期短。本組例2、例3患者發(fā)作間期腦電圖有局灶性異常放電，這種局灶性異常放電可能反映了皮質(zhì)-皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)廣泛而不穩(wěn)定的興奮性增高，但不能作為局灶性發(fā)作起源的證據(jù)[1]。與其他特發(fā)性全面性癲癇綜合征類似，發(fā)作間期局灶性放電在諸如JME和眼瞼肌陣攣失神癲癇等均有報告[5-6]。

研究發(fā)現(xiàn)，EMA的肌陣攣失神發(fā)作很容易被過度換氣誘發(fā)[7]，本研究病例2患者在HV誘發(fā)時出現(xiàn)3次肌陣攣失神發(fā)作，病例3患者HV誘發(fā)時各導陣發(fā)性棘慢、多棘慢節(jié)律發(fā)放，與上述報告一致。

文獻報告，IPS可以使14%的EMA出現(xiàn)發(fā)作[7]。一般認為，合眼和睜眼狀態(tài)下IPS的陽性率高于閉眼狀態(tài)，且引起PPR的刺激頻段更寬，常見的容易誘發(fā)光驚厥發(fā)作的刺激頻率為10～20 Hz，有些睜眼容易誘發(fā)，也有些閉眼更易引起發(fā)作[1]。與已有報告不完全相同，本組病例中例2 IPS光陣發(fā)性反應的眼狀態(tài)和刺激頻率分別是閉眼1～50 Hz、睜眼 2～25 Hz、合眼 1～60 Hz。 其中，合眼狀態(tài)1～60 Hz PPR均陽性，也就是說患者對低頻、高頻均敏感，所以有關(guān)EMA的光敏性特點尚需更多病例進行總結(jié)。

EMA屬于全面性癲癇，治療首選針對全面性發(fā)作的藥物，如丙戊酸鈉、拉莫三嗪等。據(jù)文獻報道，EMA的預后是不同的，使用丙戊酸鈉或丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪，通常是有效的，然而在部分患者中，癲癇發(fā)作難以控制，某些情況下可能會進展為更嚴重的癲癇類型。較良性的病例通常以MA為唯一的發(fā)作類型，而MA伴隨其他發(fā)作，特別是全面性強直陣攣發(fā)作 （generalised tonic-clonic seizures，GTCS）的患者，可能預后不良[7]。 本組 3 例患者經(jīng)確診后均使用丙戊酸鈉治療，除例1外，其余2例均有較好的效果。與以往報道類似，例1患者除MA發(fā)作外，還伴有GTCS，患者服藥后效果欠佳，但患者服用丙戊酸劑量偏小，后期可以增加丙戊酸鈉劑量，或聯(lián)合使用拉莫三嗪，其預后尚需更長時間隨訪。例2、例3患者均以MA為唯一發(fā)作類型，目前控制良好，是否出現(xiàn)其他癲癇發(fā)作類型，也需長期隨訪。

綜上所述，EMA是一種以肌陣攣失神為主要發(fā)作類型的全面性癲癇綜合征，發(fā)病率低。其診斷主要依據(jù)發(fā)作期腦電圖3 Hz的棘慢復合波放電和同步的節(jié)律性肌陣攣抽動，需與兒童失神癲癇、青少年肌陣攣癲癇等相鑒別。EMA容易被過度換氣誘發(fā)，部分EMA具有光敏性反應。治療首選丙戊酸鈉或丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪，通常有效，存在認知功能損害或合并其他發(fā)作類型者預后不良。結(jié)合以往的研究及我們的病例發(fā)現(xiàn)，我們報道的這3例EMA與典型EMA特點不完全相符，但均符合EMA現(xiàn)有的診斷標準。未來需要更多的病例研究以確定EMA的電臨床特點和其診斷標準。