吳業(yè)苗

（南京師范大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

一、問題提出：基于文獻(xiàn)概述

學(xué)界對21世紀(jì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尤其對新農(nóng)合重大實(shí)踐和新醫(yī)改政策完善及其實(shí)施展開了廣泛而深入的研究，一些成果具有較高成熟度。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下文統(tǒng)稱新農(nóng)合）實(shí)踐方面的研究看，2010年前后的研究側(cè)重點(diǎn)有所不同。2010年前，由于新農(nóng)合施行時(shí)間短，尚處于探索、推廣階段，學(xué)者們的研究主要關(guān)心新農(nóng)合運(yùn)行狀況和農(nóng)民看法，希望進(jìn)一步改進(jìn)新農(nóng)合。一些學(xué)者研究指出，新農(nóng)合實(shí)施產(chǎn)生群體間新的不平等，富裕農(nóng)戶的受益要高于低收入農(nóng)戶和貧困農(nóng)戶，[1]高收入農(nóng)戶使用了更多的醫(yī)療服務(wù)，[2]影響了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性，出現(xiàn)部分農(nóng)民不愿意參加新農(nóng)合的現(xiàn)象。[3]還有學(xué)者認(rèn)為，新農(nóng)合在農(nóng)民看病治病方面的作用比較微弱或不顯著，不能有效解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，[4]農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍舊沉重。[5]但2010年后，隨著國家和各級政府不斷完善新農(nóng)合體制，加上更多農(nóng)民從看病報(bào)銷中得到了較高實(shí)惠，越來越多的農(nóng)民認(rèn)可新農(nóng)合。一些實(shí)證研究看到了這一變化。如鄭適等人在蘇魯皖豫四省的農(nóng)戶調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合促進(jìn)了農(nóng)民身心健康改善，農(nóng)民對新農(nóng)合總體上表示滿意，參與新農(nóng)合的積極性高。[6]

從農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的研究看，學(xué)者們的研究集中在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及其演變上。趙黎在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的田野調(diào)查上省思農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革與創(chuàng)新以及突破的程度與可能，指出農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革是“在國家政治社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的背景下以漸進(jìn)的方式呈現(xiàn)出來的”，體現(xiàn)出“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革所應(yīng)有的革新性、適應(yīng)性與特性化”，但“政策工具在解決問題過程中自身也變?yōu)閱栴}”，需要培育符合地方實(shí)踐的新健康習(xí)慣行為和新就醫(yī)秩序。[7]至于如何培育農(nóng)民新健康行為和建立新就醫(yī)秩序，趙黎在另一篇文章中做了闡明，即發(fā)展農(nóng)業(yè)公共衛(wèi)生事業(yè)，應(yīng)該以城鄉(xiāng)普惠共享為宗旨供給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以居民醫(yī)療衛(wèi)生需求為核心引導(dǎo)居民參與健康治理，以“將健康融入所有政策”為依據(jù)優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策。[8]歷時(shí)性政策研究呈現(xiàn)的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和政策不斷完善的圖式，反映了國家推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成效，但政策實(shí)施中的問題沒有在研究中予以足夠重視。

以問題為導(dǎo)向的共時(shí)性政策研究注重政策的應(yīng)用價(jià)值，根據(jù)問題研判政策合理性并提出改進(jìn)政策的建議。一些學(xué)者注意到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、全科醫(yī)生缺乏、服務(wù)能力低，以及社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診難以實(shí)施，越來越多的病人選擇到縣級以上醫(yī)院看病等現(xiàn)實(shí)問題，[9]建議增強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，為農(nóng)民的公共衛(wèi)生和常見病、慢性病、多發(fā)病提供有效的預(yù)防、診療和康復(fù)服務(wù)。[10]但基于現(xiàn)實(shí)問題的政策研究，主要關(guān)心農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策“應(yīng)然性”改進(jìn)，冀望新政策能夠解決現(xiàn)實(shí)問題。還有一些政策研究不再拘泥現(xiàn)實(shí)中個(gè)別或系列問題，而從定量研究中尋覓農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“過程”的內(nèi)在機(jī)理，從中推演進(jìn)一步改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新政策。如毛捷、趙金冉利用中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)，揭示公共衛(wèi)生投入不會(huì)抑制醫(yī)療消費(fèi)的增長且能促進(jìn)農(nóng)民增加健康投入的機(jī)理，并由此建議政府要加大公共衛(wèi)生投入。[11]不難看出，這類政策研究探討的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更深層次的“未顯問題”，所提出的政策改進(jìn)建議旨在促進(jìn)政策更有效。

總的來說，既有研究，無論是新農(nóng)合實(shí)踐研究還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策包括政策設(shè)計(jì)、政策變革、政策執(zhí)行以及政策完善的研究，討論的都是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況、問題以及相關(guān)政策，成果對推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有一定的理論意義和應(yīng)用價(jià)值。但多數(shù)研究偏向于就問題或情境而討論、研判政策問題或提出政策改進(jìn)建議，沒有深入討論國家供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)民需要日益增長的關(guān)系。其實(shí)，國家改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅出于農(nóng)村社會(huì)新情境和新問題，還需要國家對農(nóng)民需要尤其是新需要做出及時(shí)、適度的回應(yīng)，唯如此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才能不斷滿足農(nóng)民日益增長的美好生活需要。

也就是說，改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要“問題導(dǎo)向+精準(zhǔn)施策”。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不盡如人意，除了解決問題受到條件限制和需要時(shí)間過程外，還與國家沒有精準(zhǔn)回應(yīng)農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要有關(guān)。新發(fā)展階段農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需要因生活水平提高和城鎮(zhèn)化發(fā)展、鄉(xiāng)村振興等戰(zhàn)略實(shí)施而不斷翻新，變化性大，不確定性強(qiáng)，回應(yīng)農(nóng)民需要，提高國家對農(nóng)民需要的因應(yīng)能力，對推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和能力現(xiàn)代化，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平衡充分發(fā)展有理論意義和應(yīng)用價(jià)值。籍于此，本研究檢視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，回應(yīng)農(nóng)民日益增長需要的情況，解析當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)性問題和困境，從而研判國家滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需要更有效的應(yīng)對策略。

二、國家出場：推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

新中國成立后，國家在將建設(shè)和發(fā)展重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到城市和工業(yè)的過程中形塑了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生政策迥異，農(nóng)民難以享受國家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1952年國家實(shí)行“公費(fèi)醫(yī)療”政策，城鎮(zhèn)職工及其家屬子女享有國家和單位提供的“免費(fèi)”或“半費(fèi)”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。相形之下，國家和各級政府向農(nóng)村供給的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很少，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，缺醫(yī)少藥問題嚴(yán)重，很多生病農(nóng)民得不到基本治療和必要護(hù)理。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)巨大反差以及農(nóng)民看病難問題引起了毛澤東主席重視，他曾嚴(yán)厲批評國家衛(wèi)生部工作，說衛(wèi)生部是給全國人口15%的城市人工作的衛(wèi)生部，培養(yǎng)醫(yī)生的方法和醫(yī)院檢查治療方法“根本不符合農(nóng)村”，并要求“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。[12]（P505）

在毛澤東指示下，國家加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入，一些城市醫(yī)生輪流參加巡回醫(yī)療工作，深入到農(nóng)村、邊疆為農(nóng)民提供防病治病服務(wù)。與此同時(shí)，農(nóng)村依靠農(nóng)民自籌和生產(chǎn)大隊(duì)集體資金陸續(xù)辦起了合作醫(yī)療。①1966年8月10日，“樂園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”成為中國歷史上第一個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，組織農(nóng)民辦合作醫(yī)療，依靠集體的力量解決農(nóng)民看病問題。（參見：張國清，呂有志.新中國之韻[M].杭州：浙江教育出版社，2009：306.）尤其在1968年《人民日報(bào)》刊發(fā)《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》（1968年9月14日）和《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》（1968年12月5日）2篇調(diào)查報(bào)告后，農(nóng)村合作醫(yī)療雨后春筍般發(fā)展。合作醫(yī)療興起，部分地改變了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的窘境，農(nóng)民看病有了自己的診所和“赤腳醫(yī)生”。

20世紀(jì)60年代城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下鄉(xiāng)，推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生防疫以及地方病、慢性病和多發(fā)病的醫(yī)治工作，但籍于國家經(jīng)濟(jì)困難，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的硬件和軟件并沒有因國家領(lǐng)導(dǎo)人的指示和政府重視而發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。并且，雖然農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)作成本低，簡單易行，但它體量小，所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低。一方面，農(nóng)民每人每年交1元錢的合作醫(yī)療費(fèi)，大隊(duì)再從集體公益金中每人平均提取5角錢作為合作醫(yī)療基金，資金盤子過小，無法保證村民只交5角錢掛號費(fèi)的“免費(fèi)”治療質(zhì)量。也就是說，農(nóng)村合作醫(yī)療只能解決小病的“有醫(yī)”“有藥”問題，不能真正滿足農(nóng)民看病治病需求，如很多地方將常年吃藥的農(nóng)民排除在合作醫(yī)療外，不為他們提供免費(fèi)服務(wù)。另一方面，為農(nóng)民看病的醫(yī)生是擁有祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)或經(jīng)過短期速成培訓(xùn)的“赤腳醫(yī)生”，他們一邊參加生產(chǎn)隊(duì)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)，一邊為農(nóng)民看病治病，服務(wù)水平難以保證。不僅如此，治病的藥品有限，主要是止痛消炎針劑、紅汞、碘酒、阿司匹林等和“赤腳醫(yī)生”自己采集的中草藥。

不難看出，在新中國成立后的十多年，國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重點(diǎn)在城市，農(nóng)民較少得到來自國家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。雖然在20世紀(jì)60年代中后期國家迫于農(nóng)村缺醫(yī)少藥和農(nóng)民看病難的現(xiàn)實(shí)壓力，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但國家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入非常有限，巡回醫(yī)療和培訓(xùn)農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者只能部分地解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的暫時(shí)、局部問題，不能滿足農(nóng)民看病治病需要。值得肯定的是，國家重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和城市醫(yī)生下鄉(xiāng)激活了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，農(nóng)村以此為契機(jī)創(chuàng)辦起農(nóng)民自己的合作醫(yī)療——被世界銀行譽(yù)為成功的“衛(wèi)生革命”——農(nóng)村合作醫(yī)療與“赤腳醫(yī)生”①聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)1980—1981年年報(bào)高度評價(jià)中國“赤腳醫(yī)生”，認(rèn)為“赤腳醫(yī)生”為中國落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。（參見：昆明醫(yī)學(xué)院健康研究所.從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生[M].昆明：云南人民出版社，2002：5.）“保健站”（衛(wèi)生室）成為解決中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的“三件法寶”。在國家政治呵護(hù)下農(nóng)村低水平合作醫(yī)療平穩(wěn)運(yùn)行，到20世紀(jì)70年代末，全國約有90%的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)有1至3名“赤腳醫(yī)生”，全國“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量達(dá)到150多萬名，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)到390多萬人，[13](P112)超過了1964年《關(guān)于繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村不脫離生產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員訓(xùn)練工作的意見》提出的爭取在3—5年做到“每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)都有接生員，每個(gè)生產(chǎn)隊(duì)都有衛(wèi)生員”的目標(biāo)。盡管依靠農(nóng)民自身和集體力量創(chuàng)辦的合作醫(yī)療被國家政治認(rèn)可并得以全國推廣，農(nóng)民可以通過集體力量看病，但農(nóng)村合作醫(yī)療不能真正解決農(nóng)民治病難題。農(nóng)村合作醫(yī)療是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件下國家政治做出的無奈選擇，如1974年鄧小平接見民主也門衛(wèi)生代表所說，“赤腳醫(yī)生總比沒有醫(yī)生好”。[14](P401)

人民公社時(shí)期國家回應(yīng)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需要更多體現(xiàn)在政策話語“重要”上，給予農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源并沒有多大提高，農(nóng)民看病主要依靠低層級的集體合作醫(yī)療。即便如此，20世紀(jì)八九十年代農(nóng)村合作醫(yī)療也從農(nóng)村場域中退出，廣大農(nóng)民看病又回到自費(fèi)狀態(tài)。改革開放后，村集體經(jīng)濟(jì)被家庭承包制削弱，有的變成無資產(chǎn)、無收入的空殼，無力支撐合作醫(yī)療運(yùn)行，村醫(yī)療室/診所或解體、或轉(zhuǎn)為私有，不再免費(fèi)為農(nóng)民看病。這一時(shí)期，國家的農(nóng)村工作重點(diǎn)在經(jīng)濟(jì)建設(shè)上，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)沒有被重視，看病難、看病貴成為部分農(nóng)民能否過上溫飽或小康生活的最大障礙。最需要檢討的是，20世紀(jì)八九十年代國家與地方政府通過稅費(fèi)從農(nóng)戶汲取了大量資源，本可以拿出一部分資金發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而無論是國家征收的稅還是地方政府收取的費(fèi)包括“三提”（村提留公益金、公積金和管理費(fèi)）、“五統(tǒng)”（鄉(xiāng)統(tǒng)籌辦學(xué)、計(jì)劃生育、優(yōu)撫、民兵訓(xùn)練、道路建設(shè)）以及“兩工”（義務(wù)工和積累工），用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金很少，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)極度衰敗、羸弱?？梢哉f，改革開放后的20多年國家和地方政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上是缺位的，農(nóng)民看病治病問題幾乎被國家政治遺忘。截至20世紀(jì)末，近90%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，[15](P67)看病完全自費(fèi)。盡管經(jīng)濟(jì)逐漸好起來的農(nóng)民自費(fèi)看病能力有所增強(qiáng)，但面對大病或重病，一些農(nóng)戶要么被疾病拖累，負(fù)債累累，要么選擇放棄，在家等死。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生落后狀況與和諧社會(huì)建設(shè)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不相稱，不管出于維護(hù)社會(huì)主義制度優(yōu)越性還是出于讓農(nóng)村人分享改革發(fā)展成果和全面建設(shè)小康社會(huì)，國家都需要將解決農(nóng)民看病難問題提上日程。如是，2002年10月中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，開啟國家出錢、政府主推農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的新局面。2003年抗擊“非典”為各地政府全面啟動(dòng)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)注入新能量，新農(nóng)合試點(diǎn)工作全面展開。2004年參合率近10%，兩年后翻倍增加，2006年約50%農(nóng)村居民參加新農(nóng)合，2008年超過90%，近幾年都在90%以上，一些地方農(nóng)村居民幾乎人人參加新農(nóng)合。新農(nóng)合政策初衷是解決大病統(tǒng)籌和因病致貧、因病返貧問題，支持“大病”，兼顧“保小”，但隨著個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2003年人均10元/年增加到2020年的人均250元/年，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2003年人均20元增加到2020年人均520元，農(nóng)民看病門診、住院報(bào)銷比例大幅度提高，加上大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助全面推開以及報(bào)銷向貧困戶傾斜，農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)顯著減輕，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象大量減少。

比較看，21世紀(jì)國家在新農(nóng)合的擔(dān)當(dāng)與20世紀(jì)60年代中期的合作醫(yī)療不同。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民發(fā)明、創(chuàng)造而后被國家政治認(rèn)可、推廣的低層次醫(yī)療保障制度，國家出場更多表現(xiàn)在政策話語支持上，為農(nóng)民合作醫(yī)療的實(shí)施撐場面，合作醫(yī)療運(yùn)作的邏輯是農(nóng)村事情由農(nóng)民自己辦。而新農(nóng)合則不同，國家承擔(dān)起道義責(zé)任，不僅各級政府給予新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼是農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的2倍以上，而且在新農(nóng)合運(yùn)行中政府始終親力親為，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制，最大程度地滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需要。正是國家大量推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級政府把辦好新農(nóng)合和公共衛(wèi)生服務(wù)納入行政績效考核中，農(nóng)民獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量才得以大幅度提高。

三、現(xiàn)實(shí)困境：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的結(jié)構(gòu)性問題

相比于城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，無論是重大疾病預(yù)防和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還是醫(yī)療健康服務(wù)與管理都存在不少弱項(xiàng)。國家滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要面臨諸多挑戰(zhàn)，亟需解決深層次結(jié)構(gòu)性問題。當(dāng)下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的結(jié)構(gòu)性問題主要如下。

一是公平性問題。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在城鄉(xiāng)、地域不均等的問題。一直以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重城輕鄉(xiāng)，城市人享有較全面、較高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而國家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入非常有限，主要在地方病如血吸蟲病防治和疫苗接種上。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下廣大農(nóng)村公共衛(wèi)生條件差，缺醫(yī)少藥，農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求只能“自力”或依托集體“合力”解決。不僅如此，不同農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也有較大差距。中國農(nóng)村地域廣闊，各地自然條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民生活狀況差異大，城郊農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村的農(nóng)民能從村集體得到較多的醫(yī)療衛(wèi)生保障，而且這些地區(qū)的基層政府也有財(cái)力進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所建設(shè)和農(nóng)村公共衛(wèi)生條件改善，農(nóng)民獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比老少邊窮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或落后的農(nóng)村要多、要好。城鄉(xiāng)不均等與地域不均等疊加，相互掣肘農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，加劇中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平問題。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平緣于國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的重城輕鄉(xiāng)配置以及農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，即國家對城鄉(xiāng)、不同地域、不同人群供給的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不平衡和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不充分。其問題主要表現(xiàn)為兩個(gè)不足：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足，農(nóng)民生病就醫(yī)成本高，包括看病要花更多的路費(fèi)、住宿費(fèi)；另一方面，農(nóng)民的生命健康權(quán)保障不足，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件不能滿足農(nóng)民“病有所醫(yī)”需要，尤其是一些事關(guān)農(nóng)民生命健康的服務(wù)，如年度體檢、臨終關(guān)懷等還不能提供。就此看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落后不僅是農(nóng)民看病難、看病貴的問題，還有關(guān)乎農(nóng)民生命健康權(quán)益保障的深層次公正問題。公平性是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值皈依，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建構(gòu)需要有公平、公正的基座。

二是有效性問題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其他類型的公共服務(wù)一樣，需要國家和政府根據(jù)民眾需求予以供給，唯有供需結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)有效。然而，長期以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的增長跟不上農(nóng)民需要的增長，存在效率低的問題。其一，新農(nóng)合的實(shí)施，國家供給的大病統(tǒng)籌服務(wù)部分地、一定程度地緩解了大病、重病醫(yī)治問題，但農(nóng)民承擔(dān)比例較高，仍有不少病人家庭難以承受余下部分的醫(yī)療費(fèi)用。其二，最初新農(nóng)合的設(shè)計(jì)意向是“保大”甚于“保小”，農(nóng)民門診看病報(bào)銷門檻高、報(bào)銷少，新農(nóng)合在減輕農(nóng)民醫(yī)療支出方面的效果弱。[16]至今，新農(nóng)合仍沒有回應(yīng)農(nóng)民進(jìn)一步提高報(bào)銷比例要求。其三，國家不斷提高農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)檔次，2020年達(dá)到人均250元，部分身體狀況好且家庭經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民不愿意再繳費(fèi)。這降低了新農(nóng)合的參保率，不僅不能讓每一個(gè)農(nóng)民應(yīng)保盡保，還可能加劇部分農(nóng)民看不起病的問題。

此外，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率還存在有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源及其服務(wù)錯(cuò)位、越位問題。隨著中國城鎮(zhèn)化步入中后期，農(nóng)村社會(huì)人口頻繁流動(dòng)，越來越多農(nóng)民進(jìn)城打工、居住、上學(xué)，靜態(tài)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能滿足流動(dòng)人口需求。即使政府改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高門診、住院報(bào)銷比例，也不能保障大量流動(dòng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益。留守人口和流動(dòng)人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不盡相同，比如，年齡大的留守農(nóng)民更需要機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)，而流動(dòng)人口則需要城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障對接，能隨時(shí)隨地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障。遺憾的是，當(dāng)前政府實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生保障沒有充分兼顧到農(nóng)村人口居住空間變化和異質(zhì)性需求，也沒有精準(zhǔn)識別農(nóng)民的需求表達(dá)，供給上的越位和錯(cuò)位造成有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源被閑置被浪費(fèi)。

三是均衡性問題。作為公共服務(wù)重要內(nèi)容之一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多達(dá)20項(xiàng)，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的看病治療服務(wù)外，公共衛(wèi)生服務(wù)需要開展傳染病、慢性病、精神障礙、地方病、職業(yè)病和出生缺陷等的聯(lián)防聯(lián)控工作，高危孕產(chǎn)婦和新生兒健康管理、婦女常見病篩查率和早診早治、婦女宮頸癌、乳腺癌項(xiàng)目檢查的婦幼健康工作，以及食品藥品安全、農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生整潔等工作。但國家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生不同領(lǐng)域工作的重視程度不同，各級政府將工作重點(diǎn)放在新農(nóng)合的醫(yī)療上，農(nóng)村公共衛(wèi)生問題突出。雖然2003年“非典”疫情后國家加強(qiáng)了公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提升了國家防治重大疾病和應(yīng)急處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，但農(nóng)村公共衛(wèi)生一直是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的弱項(xiàng)——新冠疫情防控再次暴露了農(nóng)村應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力弱、資源不足等問題；雖然中央政府要求村衛(wèi)生室承擔(dān)40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)，①其中不包含新納入的免費(fèi)提供避孕藥具和健康素養(yǎng)促進(jìn)這兩項(xiàng)。新增的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，但現(xiàn)有的村衛(wèi)生室條件和醫(yī)護(hù)人員水平不能完全支持國家公共衛(wèi)生服務(wù)職能的實(shí)施，有些公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展不起來或“空轉(zhuǎn)”。

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)還存在設(shè)施落后、條件差方面的問題。如一些縣市精神病院設(shè)施簡陋、病房少，有的10多位患者同住一間病房，缺少公共活動(dòng)空間。很多精神病院的床位嚴(yán)重短缺，一床難求，精神病人住院甚至需要地方主要領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)才能解決，以至于一些精神病人流落在社會(huì)上，對居民生命安全造成隱患。再如，一些農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)存在設(shè)備落后、人員編制不足的問題，不僅大量地使用外聘人員或臨時(shí)工，而且缺少資金添置新設(shè)備，不能對蔬菜、水果、蛋奶、肉類等農(nóng)產(chǎn)品的化學(xué)元素超標(biāo)進(jìn)行有效檢測。又如，農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生整治還存在諸多死角、空白處。政府推進(jìn)改廚、改廁、改圈等民生工程，以及“村收集、鎮(zhèn)輸運(yùn)、縣處理”垃圾處理和垃圾分類工作仍在實(shí)施中，一些村莊的環(huán)境衛(wèi)生整治不徹底，按下葫蘆浮起瓢，老的衛(wèi)生問題解決了，新的問題又出現(xiàn)，甚至新問題比老問題還嚴(yán)重。

四是可及性問題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是指居民與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)間的“適合度”，即居民能夠容易地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源。Penchansky等人認(rèn)為可及性可以從可得性、可接受性、可適合性、可承受性、可接近性五個(gè)維度進(jìn)行測量。[17]在醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中，政府習(xí)慣從患者到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離來提高可及性，著力打造“30分鐘服務(wù)圈”，即看病農(nóng)民10分鐘到村衛(wèi)生所，30分鐘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。實(shí)際上，鄉(xiāng)村在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中已進(jìn)行多輪拆并，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村的地域范圍不斷增大，不少農(nóng)民難在“30分鐘服務(wù)圈”內(nèi)獲得服務(wù)。張?jiān)曝S和王勇在重慶、四川、陜西、湖北、河南、貴州、河北及江西等8個(gè)省市125個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)86個(gè)村做的調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院距病人平均7公里，病人走路需56.88分鐘，約16.8%的調(diào)查對象距最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在10公里以上，最遠(yuǎn)的達(dá)30公里。19.2%的調(diào)查對象到達(dá)村衛(wèi)生室需30分鐘以上者，5.4%的需1小時(shí)以上，最長的要100分鐘。[18]

過于強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)送到“家門口”的可及性現(xiàn)實(shí)意義不是很大，有可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置和不必要的浪費(fèi)。依據(jù)Penchansky等人的“可及性”詮釋，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性應(yīng)該包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施能夠滿足農(nóng)民看病治療需要、農(nóng)民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較方便、農(nóng)民適應(yīng)或認(rèn)可醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式、農(nóng)民支付能力以及現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠承受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和服務(wù)態(tài)度滿意。如今，除了極少數(shù)山區(qū)外，農(nóng)村道路交通條件比較好，農(nóng)戶的交通工具普遍是電動(dòng)車、摩托車，擁有汽車的也不在少數(shù)，送病人到村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病沒有多大難度。如此，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問題主要體現(xiàn)在：一些病人擇醫(yī)包括選擇看病醫(yī)院渠道不通暢，現(xiàn)有的報(bào)銷體制限制了農(nóng)民看病選擇；外出打工者或居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民在居住地看病后報(bào)銷難；農(nóng)民跨市、跨省看病報(bào)銷比例低；還有一些重病或年老病人希望有上門服務(wù)，而不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有資質(zhì)開展送醫(yī)上門服務(wù)等等?？梢?，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的可及性不僅僅是農(nóng)民與服務(wù)機(jī)構(gòu)間的距離問題，還有選擇優(yōu)醫(yī)、要求異地報(bào)銷和上門服務(wù)等復(fù)雜問題，需要國家統(tǒng)籌解決。

四、提升能力：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)再改進(jìn)

當(dāng)下農(nóng)村社會(huì)處于向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型和全面開啟實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的新階段，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中公平性、有效性、均衡性和可及性等結(jié)構(gòu)性問題比20世紀(jì)八九十年代復(fù)雜，也與21世紀(jì)初有所不同。單純地增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給量不能解決農(nóng)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)不平衡、發(fā)展不充分問題和深層次矛盾，甚至可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)。城鎮(zhèn)化發(fā)展尤其是新型城鎮(zhèn)化和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施改變了農(nóng)民需要結(jié)構(gòu)，拉高了農(nóng)民需要層級，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給需要立足于農(nóng)村社會(huì)新變化、新情況和新趨勢。

（一）立足新變化，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化發(fā)展中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化狀況是城鄉(xiāng)、地域的非均等化發(fā)展長期累積造成的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)不平衡發(fā)展和農(nóng)村地域不充分發(fā)展的疊加導(dǎo)致一些農(nóng)村地區(qū)和部分農(nóng)民群體享受不到“國民待遇”。21世紀(jì)后國家實(shí)行的新農(nóng)合尤其是2009年的新醫(yī)改確立了提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化發(fā)展方向，國家在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制上向農(nóng)村傾斜，不斷改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件。特別是，近年來國家實(shí)施鄉(xiāng)村振興、城鄉(xiāng)融合發(fā)展和精準(zhǔn)脫貧、全面建成小康社會(huì)等戰(zhàn)略，部分地解決了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)消解和城鎮(zhèn)化發(fā)展帶來的一些問題和矛盾。

作為重要民生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國家在政策上已經(jīng)對“新變化”做出“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”部署。2016年國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》指出，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”等方面“六統(tǒng)一”。同年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，保障農(nóng)村居民健康是構(gòu)建全民健康和健康中國的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要“以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化”，并且，“逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋”。2019年國家醫(yī)療保障局和財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》再次提出，加快整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，要求2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行、并向統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度過渡。當(dāng)前最緊要的是認(rèn)真落實(shí)“意見”“ 綱要”“通知”，著力消除阻礙提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不利因素，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化體系，促進(jìn)城鄉(xiāng)、地域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“整合”“統(tǒng)一”。特別需要各級政府將改善和提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)置于一體化中，利用移動(dòng)通信技術(shù)手段和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、地域一體、市域一體化的“智能傳感終端 + 移動(dòng)通信平臺 + 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”體系。

（二）面向新需求，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生精準(zhǔn)化服務(wù)近年來，國家和各級政府把體制機(jī)制建設(shè)重點(diǎn)放在供不應(yīng)求的調(diào)整上，不斷出臺新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策，冀望通過增加服務(wù)供給量來滿足農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需要。但是，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需結(jié)構(gòu)失調(diào)矛盾的主要方面在需求端上，即農(nóng)村社會(huì)轉(zhuǎn)型、人口流動(dòng)以及居住空間整合和生活方式變化已經(jīng)并正在改變農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，國家和各級政府需要理順供需關(guān)系，調(diào)整供給結(jié)構(gòu)，唯如此，才能為農(nóng)民提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

也就是說，在國家供給保持不變的條件下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的提高取決于準(zhǔn)確識別農(nóng)民需求及其變化。調(diào)整新農(nóng)合的門診、住院報(bào)銷比例，實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，組建醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療集團(tuán)，以及安排城鄉(xiāng)醫(yī)生互動(dòng)、培養(yǎng)基層全科醫(yī)生等措施都是服務(wù)供給結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并取得了一些成效。但這些舉措在實(shí)施過程中出現(xiàn)了一些新問題，比如農(nóng)民看病、住院愿意向上轉(zhuǎn)而不愿意向下轉(zhuǎn)、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量少和運(yùn)行困難等。這些問題是擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、增強(qiáng)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)能力過程中出現(xiàn)的資源錯(cuò)配引發(fā)的，需要進(jìn)一步調(diào)整供給結(jié)構(gòu)。不過，供給結(jié)構(gòu)調(diào)整和完善要在識別農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需要基礎(chǔ)上進(jìn)行，尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)。因?yàn)楣残l(wèi)生關(guān)涉大眾公共利益，對農(nóng)民個(gè)人的影響是間接的，其關(guān)注程度不及醫(yī)療，農(nóng)民對公共衛(wèi)生的自發(fā)性表達(dá)、組織性表達(dá)和參與式表達(dá)普遍較弱。[19]在農(nóng)村社會(huì)人口流動(dòng)和空間調(diào)整的當(dāng)下，越來越多的農(nóng)民將預(yù)期放到城鎮(zhèn)，不再關(guān)心身邊的公共衛(wèi)生問題。就此而言，國家試圖把公共衛(wèi)生服務(wù)送到每一個(gè)村和每一個(gè)農(nóng)戶，并為此而擴(kuò)大公共衛(wèi)生項(xiàng)目內(nèi)容和增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是不切實(shí)際的，也是沒有必要的。再者，現(xiàn)有的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院和診所的人力不足以承擔(dān)為流動(dòng)鄉(xiāng)村的流動(dòng)人口提供基本公共衛(wèi)生清單上的服務(wù)。當(dāng)下最需要的是，國家和政府根據(jù)不同類型農(nóng)民的居住預(yù)期、流動(dòng)意向和未來需求提供固定性與流動(dòng)性兼顧的疾病預(yù)防、身心健康、治療護(hù)理服務(wù)。

（三）根據(jù)新情況，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置自2009年新醫(yī)改提出“?；尽?qiáng)基層”以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了新情況。政府不斷加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院和衛(wèi)生室/診所的建設(shè)，除了行政村的衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中心衛(wèi)生院也提檔升級，有的成為片區(qū)的中心醫(yī)院，并設(shè)有康復(fù)、兒科、婦產(chǎn)科等特色?？?，規(guī)模、設(shè)施、人員配置達(dá)到二級醫(yī)院水平。然而，生活逐漸好起來的農(nóng)民仍不滿意鄉(xiāng)村衛(wèi)生院和診所醫(yī)療水平和設(shè)備條件，寧愿多花錢到縣級醫(yī)院或地域中心“大醫(yī)院”看病。近年來政府采取拉大門診、住院的分級報(bào)銷差距等辦法，希望把首診、康復(fù)留在鄉(xiāng)村。但遺憾的是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差別大，分級治療好像是分等級看病，加上管理部門給基層醫(yī)院配備的是低價(jià)、低效藥物，治病效果不理想，更多的病人還是選擇到縣市中心醫(yī)院看病，致使大醫(yī)院嚴(yán)重?fù)頂D。就此看，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并非提高鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，還需要照顧農(nóng)民更高的服務(wù)需求，加大縣域、市域中心醫(yī)院建設(shè)，擴(kuò)大二甲以上醫(yī)院的容量，以滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療服務(wù)。未來鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位重點(diǎn)應(yīng)該在疾病預(yù)防、傳染病疫情報(bào)告、計(jì)劃免疫、婦幼保健、計(jì)劃生育、健康檔案建立、衛(wèi)生保健、常見病多發(fā)病慢性病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)，以及病、殘等一般康復(fù)等工作上，而非門診、住院。

其實(shí)，公共服務(wù)效率在生產(chǎn)階段和分配階段是不同的，生產(chǎn)階段要實(shí)現(xiàn)投入與產(chǎn)出上的技術(shù)效率，分配階段要實(shí)現(xiàn)供給與需求間配置效率。[20](P122)實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率最大化，在生產(chǎn)階段，既要改變政府獨(dú)立從事服務(wù)經(jīng)營狀況，支持社會(huì)力量參與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又要擴(kuò)大購買醫(yī)療衛(wèi)生范圍，鼓勵(lì)更多的有能力的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員從事農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)；在分配階段，除了上文提及的遵循需求端進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整外，還需要調(diào)整大醫(yī)院、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院、診所）資源配置，將資源優(yōu)先配置給農(nóng)民希望的機(jī)構(gòu)中。不能將國家“強(qiáng)基層”的政策片面地理解為擴(kuò)大、加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵在于根據(jù)農(nóng)民需要及其變化情況，優(yōu)化、提高基層服務(wù)質(zhì)量，不能違背農(nóng)民意愿，強(qiáng)迫日子好起來的農(nóng)民在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病、治病。

（四）順應(yīng)新趨勢，推動(dòng)健康服務(wù)與鄉(xiāng)村振興深度融合隨著“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)新趨勢，即國家和農(nóng)民都愈發(fā)重視健康權(quán)及其實(shí)現(xiàn)。從政策層面看，政府不斷完善農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，增加人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并且向村和社區(qū)傾斜，讓農(nóng)民群眾享有高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)。從實(shí)踐層面看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面推開，農(nóng)村居民健康檔案、健康教育、疫苗接種、疾病預(yù)防、兒童和孕產(chǎn)婦健康管理，以及農(nóng)村65歲以上老人體檢、慢性病和重癥病人護(hù)理等服務(wù)逐步向廣大農(nóng)民覆蓋，農(nóng)民的健康權(quán)益得到了一定程度維護(hù)。但農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)仍差強(qiáng)人意，不僅家庭醫(yī)生或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)次數(shù)少，服務(wù)對象多，很多服務(wù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員利用休息日或節(jié)假日時(shí)間開展的，難以保質(zhì)保量地完成《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定的工作，而且廣大農(nóng)民尤其是老年農(nóng)民對健康體檢和慢性病健康管理的需求顯著提高，[21]基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)卻沒有及時(shí)、同步跟進(jìn)。

根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的“將健康融入所有政策”理念以及農(nóng)民日益增長的健康需要，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)型、提升，將工作重點(diǎn)由“治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】禐橹行摹保轿涣Ⅲw式地保障農(nóng)民的衛(wèi)生健康權(quán)益。保障農(nóng)民健康是一項(xiàng)重要民生服務(wù)工程，需要有相關(guān)的服務(wù)介入。當(dāng)前，農(nóng)村正在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，可以將保障農(nóng)民健康權(quán)置入鄉(xiāng)村振興中統(tǒng)籌實(shí)施。具體地說，一要在鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興中推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，不僅讓健康產(chǎn)業(yè)帶動(dòng)農(nóng)民就業(yè)、增加農(nóng)民收入，還要借助健康產(chǎn)業(yè)振興推進(jìn)鄉(xiāng)村健康事業(yè)；二要在鄉(xiāng)村生態(tài)宜居中整治鄉(xiāng)村居住和生活環(huán)境，讓農(nóng)民擁有清潔的空氣、干凈的河道、衛(wèi)生的廁所，使居村農(nóng)民、甚至下鄉(xiāng)居住的市民都有一個(gè)美麗環(huán)境；三要在鄉(xiāng)風(fēng)文明中弘揚(yáng)健康文化，動(dòng)員社會(huì)組織開展健康教育活動(dòng)，支持和鼓勵(lì)相關(guān)組織開展義診，利用村民廣場和文體活動(dòng)室等開展健身娛樂活動(dòng)；四要在生活富裕中培養(yǎng)農(nóng)村居民健康生活，包括改變農(nóng)民落后、不健康的飲食習(xí)慣，養(yǎng)成文明健康的生活方式；五要在治理有效中提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，治理有效的鄉(xiāng)村應(yīng)該是高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村，鄉(xiāng)村治理需要通過提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平改變農(nóng)民健康狀況。

五、結(jié)語：再強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不能滿足農(nóng)民基本需要，尤其在20世紀(jì)八九十年代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被怱視，農(nóng)村長期處于缺醫(yī)少藥和公共衛(wèi)生落后狀態(tài)。進(jìn)入21世紀(jì)后，國家政治重拾農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極回應(yīng)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，持續(xù)改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生條件，農(nóng)民的健康權(quán)益得到了有效維護(hù)和提升。當(dāng)前，農(nóng)村多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)與城市對接或并軌，基本實(shí)現(xiàn)“看得起病、看得上病、看得好病、少得病”。但是，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生深層次問題并沒有因?yàn)閲姨峁┑姆?wù)項(xiàng)目增多而得到根本解決，仍需要國家力量再給力。隨著農(nóng)村向現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)型和農(nóng)民生活預(yù)期變化，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需要更加多變、多樣，帶來的不確定因素將一次又一次地沖擊國家和政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既定政策。面對農(nóng)民日益增長的美好生活需要，國家需要在如下方面提高服務(wù)能力。

第一，優(yōu)先發(fā)展農(nóng)民健康事業(yè)。近20年國家推行新農(nóng)合、新醫(yī)改等新政策，重點(diǎn)解決了農(nóng)民看病難看病貴問題，提供的是“病有所醫(yī)”服務(wù)，而“大健康”事業(yè)還方興未艾。雖然公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)大幅度提升并向鄉(xiāng)村底層傾斜，農(nóng)民能夠得到衛(wèi)生防疫、健康教育等服務(wù)，但年度體檢、疾病預(yù)防、健身保健等有助于農(nóng)民身心健康的服務(wù)發(fā)展緩慢?！皞€(gè)人健康是立身之本，人民健康是立國之基”。[22]在全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家中，發(fā)展農(nóng)民健康事業(yè)、保障農(nóng)民健康權(quán)益是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興和城鄉(xiāng)融合發(fā)展的“壓艙石”，如果沒有農(nóng)民的健康，就沒有農(nóng)民的幸福感、獲得感和安全感。只有將農(nóng)民健康事業(yè)放在優(yōu)先發(fā)展上，以農(nóng)民健康為中心，全方位全周期保障農(nóng)民健康，農(nóng)村美、農(nóng)業(yè)強(qiáng)、農(nóng)民富的鄉(xiāng)村振興才會(huì)有持久的生命力。

第二，增強(qiáng)國家響應(yīng)力度。檢討國家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的不足，最需要的是糾正國家在集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期和改革開放初期對農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要響應(yīng)遲緩，充分發(fā)揮國家在推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的作用。新發(fā)展階段農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不再是農(nóng)村的事，僅占GDP7%的農(nóng)業(yè)和農(nóng)村小集體無法獨(dú)立支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要國家擔(dān)當(dāng)?shù)懒x——國家支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展只能加強(qiáng)，不能以任何理由削弱。已有的經(jīng)驗(yàn)表明，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不能沒有國家參與，正是“國家的愛心創(chuàng)造和激活了社會(huì)”，[23](P31)21世紀(jì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才得以快速發(fā)展。如今，國家不僅要加快補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板，為農(nóng)民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還要秉承城鄉(xiāng)一體化發(fā)展理念，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化。這是鄉(xiāng)村振興、城鄉(xiāng)融合發(fā)展的實(shí)踐需要，也是國家履行公平公正道義的責(zé)任要求。

第三，著力打造農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“高地”。國家實(shí)施城鎮(zhèn)化發(fā)展、城鄉(xiāng)融合發(fā)展戰(zhàn)略已經(jīng)并正在改變農(nóng)村未來和農(nóng)民選擇，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和資源配置需要根據(jù)城鎮(zhèn)化進(jìn)程和農(nóng)民需求的城鎮(zhèn)化面向進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)前全國各地農(nóng)村在國家資金支持下“一步到位”地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、中心醫(yī)院以及科室設(shè)置都普遍標(biāo)準(zhǔn)化，很多地方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)“高配”現(xiàn)象，產(chǎn)生因農(nóng)民流動(dòng)和農(nóng)村人口減少而出現(xiàn)機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人員閑置問題。斯科特指出，國家對未來干預(yù)做出科學(xué)預(yù)判，如果不知道未來的變化，“我們更應(yīng)該盡可能邁小步，停一停，退后觀察，然后再計(jì)劃下一步的行動(dòng)”。[24](P442)城鎮(zhèn)化發(fā)展必然帶來農(nóng)村地域縮小、人口減少，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性不僅僅是“就近服務(wù)”。因此，國家設(shè)置鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能撒胡椒面，而要“天女散花”，在農(nóng)村中心地區(qū)建設(shè)好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“高地”。只要道路交通條件好且方便，只要服務(wù)資源能夠與農(nóng)民需求有效鏈接，中心城鎮(zhèn)尤其是縣城鎮(zhèn)或縣級市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能更有效地為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。也就是說，政府需要根據(jù)城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢、農(nóng)村人口流動(dòng)和選擇意愿，優(yōu)先、重點(diǎn)建設(shè)好片區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高地，避免因農(nóng)村人口流動(dòng)或居住空間結(jié)構(gòu)調(diào)整產(chǎn)生因應(yīng)失靈問題，進(jìn)而保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與農(nóng)民需要全面、高質(zhì)量對接。