汪連杰

一、問題的提出

“雙困”是指經(jīng)濟(jì)困難和自理困難，“雙困”老年人即貧困且失能的老年人，是現(xiàn)階段政府和社會需要關(guān)注的重要群體之一。近年來，伴隨經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和社會轉(zhuǎn)軌的雙重深入，中國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生激烈而深刻的變遷，人口老齡化無疑是最為重要的特征之一。在人口老齡化進(jìn)程中，隨著計劃生育效益凸顯、人均壽命延長和失能風(fēng)險的增加，“雙困”老年人開始出現(xiàn)，數(shù)量呈逐年增加的發(fā)展趨勢。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止到2019年底，我國2.54億老年群體中，貧困老年人約為1493萬，失能、半失能老年人超過4000萬(國家統(tǒng)計局，2020)，其中大多數(shù)遭受不同程度的照護(hù)問題。尤其是農(nóng)村地區(qū)，受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、社會保障制度不健全和勞動力“空心化”等系列因素的影響，“雙困”老年人的長期照護(hù)問題由傳統(tǒng)的家庭風(fēng)險逐漸演變?yōu)樯鐣?zé)任，成為國家“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略推進(jìn)過程中亟待解決的最為關(guān)鍵的問題之一。

在國家政策層面，農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)問題同樣是政策痛點和政策轉(zhuǎn)型的重要銜接點。十九大報告和十九屆四中全會均強(qiáng)調(diào)，注重加強(qiáng)普惠性、兜底性和基礎(chǔ)性民生建設(shè)，保障人民群眾基本生活。“雙困”老年人長期照護(hù)問題屬于兜底性民生建設(shè)的重要組成部分，是急需解決的重要領(lǐng)域。此外，2020年是決戰(zhàn)脫貧攻堅的關(guān)鍵時期，全面建成小康社會的國家目標(biāo)即將實現(xiàn)，應(yīng)對相對貧困成為社會救助制度的主要目標(biāo)指向。農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)既體現(xiàn)絕對貧困的經(jīng)濟(jì)救助，又涵蓋老年照護(hù)領(lǐng)域，為制定相對貧困的救助標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。基于此，解決農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)難題需要考慮以下關(guān)鍵問題：農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模有多少？長期照護(hù)需要多少成本？以及如何通過機(jī)制優(yōu)化提供更好的兜底保障？本文將對上述問題進(jìn)行深入研究，以實現(xiàn)農(nóng)村“雙困”老年人“老有所養(yǎng)”“弱有所扶”的政策目標(biāo)。

二、文獻(xiàn)回顧

從既有研究看，國內(nèi)外學(xué)者直接針對農(nóng)村“雙困”老年人的研究成果較少，但較早關(guān)注到農(nóng)村貧困老年人社會救助問題。具體來看，在救助價值層面，陳友華，苗國(2015)、苗紅軍(2017)均認(rèn)為，對農(nóng)村老年人實施社會救助，能夠保障基本生活，恢復(fù)社會能力，同時也是彰顯人文關(guān)懷和構(gòu)建社會主義和諧社會的基本要求。(1)陳友華,苗國：《老年貧困與社會救助》,《山東社會科學(xué)》2015年第7期，第113頁。(2)苗紅軍：《城市老年人口反貧困的政策取向研究——基于老年貧困形成的機(jī)制視角》,《遼寧大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2017年第2期，第76頁。在救助目標(biāo)層面，雖然現(xiàn)有貧困救助一定程度上防止了老年貧困，但不能為“老有所養(yǎng)”提供兜底保障，且無法實現(xiàn)保障老年群體基本生活的救助目標(biāo)(曹清華，2016；關(guān)信平2019)(3)曹清華：《老年社會救助的兜底保障問題研究》,《河南師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2016年第3期。(4)關(guān)信平：《“后脫貧時代”的貧困老年人服務(wù)》,《中國社會工作》2019年第28期，第25頁。。在救助內(nèi)容層面，農(nóng)村現(xiàn)有貧困救助水平低、救助范圍有限，無法滿足貧困老年人的基本生活(都陽、Albert Park，2007)(5)都陽、Albert Park：《中國的城市貧困:社會救助及其效應(yīng)》,《經(jīng)濟(jì)研究》2007年第12期。，或缺乏系統(tǒng)的法律規(guī)范和針對年齡、性別的分類救助方式(Kinsella，2000)(6)Kinsella.“Demographic dimensions of global aging”,Journal of Family Issues, 2000, pp.541-582.，救助效果受到抑制(楊宜勇等，2014；雷璐璐等，2014)(7)楊宜勇、吳香雪：《中國扶貧問題的過去、現(xiàn)在和未來》,《中國人口科學(xué)》2016年第5期。(8)雷璐璐、方付建：《農(nóng)村老年群體社會幫扶與救助體系研究——以重慶石柱縣土家族自治區(qū)為例》,《理論觀察》2014年第1期。。最后，在救助政策層面，學(xué)者普遍強(qiáng)調(diào)，應(yīng)繼續(xù)推行“精準(zhǔn)扶貧”和“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略，重點向農(nóng)村貧困老年人傾斜，提高貧困救助水平，并健全農(nóng)村“幸福院”式養(yǎng)老模式等(鐘仁耀，2011；Samuel E，2016；劉妮娜，2019)(9)鐘仁耀：《我國老年護(hù)理救助供需狀況分析》,《社會保障研究》2011年第2期。(10)Samuel E.Bodily, Bryan Furman.“Long-Term Care Insurance Decisions”,Decision Analysis.2016, pp.173-191.(11)劉妮娜：《中國農(nóng)村互助型社會養(yǎng)老的定位、模式與進(jìn)路》,《云南民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2020年第3期。。

隨著人口高齡化和人均壽命的延長，農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)問題對于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展產(chǎn)生巨大影響(Prakash,1997；Park C, 2014)(12)Prakash.“Women and aging”，Indian Journal of Medical Research, 1997, pp.396-408.(13)Park,C.“Why do children transfer to their parent? Evidence from South Korea”，Review of Economics of the household, 2014, pp.461-485.。學(xué)者現(xiàn)有研究主要集中在需求評估、成本分析與政策探索三個層面。第一，農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)需求評估。從需求意愿看，絕大多數(shù)農(nóng)村老年人愿意接受長期照護(hù)模式(李強(qiáng)等，2015)(14)李強(qiáng)、岳書銘、畢紅霞：《農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)意愿及其影響因素分析——基于山東省農(nóng)村失能老年人的問卷調(diào)查》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題》2015年第5期。；從照護(hù)方式上看，家庭照護(hù)是第一選擇，集體照護(hù)是重要補(bǔ)充(Holland A，2000)(15)Holland,A.“Ageing and Learning disability”，British Journal of Psychiatry.2000,pp.26-31.；從服務(wù)內(nèi)容看，日常照料服務(wù)最為重要，精神慰藉較為缺乏(LeighA，2010；廖小利，2019)(16)Leigh,A.“Informal care and labor market participation”,Labour Econonics,2010,pp.140-149.(17)廖小利：《農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)服務(wù)需求及影響因素分析——基于湖南的實證》,《人口與發(fā)展》2019年第1期。。此外，景躍軍(2017)測算了農(nóng)村失能老年人口數(shù)量于2050年達(dá)到峰值1800萬，而李曉鶴(2019)的測算結(jié)果則高達(dá)3932萬。(18)景躍軍、李涵、李元：《我國失能老人數(shù)量及結(jié)構(gòu)定量預(yù)測分析》，《人口學(xué)刊》2017年第6期，第81頁。(19)李曉鶴、刁力：《人口老齡化背景下老年失能人口動態(tài)預(yù)測》,《統(tǒng)計與決策》2019年第10期，第75頁。第二，農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)成本預(yù)測。李新平等(2019)指出，現(xiàn)階段，農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)成本超過1570億元，給失能老人及其家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計在2050年將突破2萬億美元。(20)李新平、朱銘來：《基于轉(zhuǎn)移概率矩陣模型的失能老年人長期照護(hù)保險繳費率分析——以天津市為研究對象》,《人口與發(fā)展》2019年第2期。長期照護(hù)成本迅速上漲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出農(nóng)村自身承受范圍，需要政府財政承擔(dān)兜底作用(Connelly R，1992；朱大偉等，2019)(21)Connelly,R.“The effect of Child care costs on married women’s labor supply”，Journal of Political Economy 1992,pp.83-90.(22)朱大偉、于保榮：《基于蒙特卡洛模擬的我國老年人長期照護(hù)需求測算》,《山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》2019年。。第三，農(nóng)村失能老年人長期照護(hù)政策探索與實踐。首先，成立農(nóng)村專項救助資金，建立多元籌資機(jī)制和資金保障機(jī)制等，為農(nóng)村老年人提供經(jīng)濟(jì)支持(ZengYet al，2002；劉曉雪等，2018)(23)Zeng,Y.etal.“ocial demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.(24)劉曉雪、鐘仁耀：《我國城市“雙困”老人護(hù)理社會救助的費用估算》,《安徽師范大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版)》2018年第5期。；此外，加強(qiáng)社會救助資金管理、創(chuàng)新農(nóng)村集體互助養(yǎng)老服務(wù)模式，為農(nóng)村老年人提供社會支持(劉妮娜，2019；賀雪峰，2019)(25)劉妮娜：《中國農(nóng)村互助型社會養(yǎng)老的類型與運行機(jī)制探析》,《人口研究》2019年第2期。(26)賀雪峰：《如何應(yīng)對農(nóng)村老齡化——關(guān)于建立農(nóng)村互助養(yǎng)老的設(shè)想》,《中國農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2019年第3期。；最后，提供包括日間照料、人際交往、情感慰藉和專業(yè)化病例管理等服務(wù)，為農(nóng)村老年人提供服務(wù)支持(Becker,1998；MelzerD ,2000；BolinKet al，2008)(27)Becker,G.S.“Family economics and macro behavior”，American Economic Review.1988,pp.1-13.(28)Melzer,D.Mcwilliams,B.,Brayne,C.,Johnson,T.,and ond,J.“ocioeconomic status and the expectation of disability in old age: estimates for England ”，Journal of Epidemiology Health.2000, pp.286-292.(29)Bolin,K.etal.“our next of kin or your own career？Caring and working among the 50+ of Europe ”，Medical of health Economics, 2008, pp.718-738.。

國內(nèi)外研究為本文提供重要的研究基礎(chǔ)，但仍存在以下研究不足：第一，從研究對象上看，現(xiàn)有研究大多關(guān)注農(nóng)村失能老年人，缺乏農(nóng)村“雙困”老年人的研究成果。事實上，農(nóng)村既失能又貧困老年人才是現(xiàn)階段亟待關(guān)注的重要群體。第二，從研究內(nèi)容上看，現(xiàn)有研究大多關(guān)注老年貧困救助和失能老年人長期照護(hù)需求與供給，缺乏老年照護(hù)成本及保障機(jī)制研究。如何通過機(jī)制優(yōu)化提供更好的兜底保障仍需進(jìn)一步探討。第三，從研究方法上看，一是測量差異化。學(xué)界關(guān)于失能老年人測量還存在較差出入，仍需進(jìn)一步優(yōu)化測量指標(biāo)體系進(jìn)行科學(xué)預(yù)測。二是方法單一化，或采用定量研究，或采用定性研究，缺乏定量和定性相結(jié)合的研究成果。

基于研究背景與文獻(xiàn)述評，本文的研究貢獻(xiàn)在于：第一，瞄準(zhǔn)現(xiàn)階段急需保障的特殊群體——農(nóng)村“雙困”老年人，剖析農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)困境，明確長期照護(hù)需求評估與成本測算的必要性和急迫性，以求解決這一群體的照護(hù)難題。第二，著筆農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)最重要的兩個內(nèi)容——照護(hù)成本與保障機(jī)制，成本測算是基礎(chǔ)，機(jī)制保障是支撐，在長期照護(hù)需求評估基礎(chǔ)上，進(jìn)行成本測算，構(gòu)建保障機(jī)制，為保障農(nóng)村“雙困”老年人基本生活提供資金和政策支持。第三，從兜底性視角研究農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)問題，符合十九大和十九屆四中全會“兜底性社會保障制度建設(shè)”的基本要求，擴(kuò)展了人口老齡化的研究范疇。

三、基于Markov模型的農(nóng)村老年人失能轉(zhuǎn)移率測算

(一)數(shù)據(jù)來源及變量釋義

本文所使用的數(shù)據(jù)分為兩類。第一類為中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)。該調(diào)查于2011年展開，是旨在收集中國45歲及以上代表中老年人家庭及個人信息的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，覆蓋150多個縣級單位，450個村級單位，約2萬人。本文使用CHARLS2011、2013和2015年的全國基線數(shù)據(jù)，以調(diào)查項目中農(nóng)村60歲及以上老年人為研究對象，剔除關(guān)鍵信息缺失和無法后續(xù)追蹤樣本，最終得到有效樣本值6927個，CHARLS數(shù)據(jù)用于計算“雙困”老年人失能轉(zhuǎn)移率及測算各個失能狀態(tài)下人口數(shù)量占比。第二類數(shù)據(jù)為全國老齡辦發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢百年預(yù)測》中關(guān)于農(nóng)村老年人口中間方案的預(yù)測結(jié)果，作為各階段人口基期數(shù)據(jù)。

農(nóng)村“雙困”老年人測算包括兩個層面。第一層面是老年人失能率測量。失能老年人是指由于衰老、疾病、意外傷害等原因?qū)е律眢w機(jī)能出現(xiàn)障礙而造成生活不能自理老人的總稱。對于失能老年人的測量，現(xiàn)有學(xué)者或單獨測量自理能力(胡宏偉等，2015；崔曉東，2017)(30)胡宏偉、李延宇、張瀾：《中國老年長期護(hù)理服務(wù)需求評估與預(yù)測》,《中國人口科學(xué)》2015年第3期。(31)崔曉東：《中國老年人口長期護(hù)理需求預(yù)測——基于多狀態(tài)分段常數(shù)Markov分析》,《中國人口科學(xué)》2017年第6期。，或采用自理能力和認(rèn)知能力現(xiàn)結(jié)合進(jìn)行測量(劉二鵬等，2018)(32)劉二鵬、張奇林：《失能老人子女照料的變動趨勢與照料效果分析》,《經(jīng)濟(jì)學(xué)動態(tài)》2018年第6期。。本文認(rèn)為，無論是由于身體機(jī)能下降和健康狀況較差，或由于認(rèn)識功能受損，均造成老年人自理能力下降而需要長期照護(hù)服務(wù)。因此，為避免雙重測量帶來的交叉覆蓋問題，本文使用國際通常的測量方法，依據(jù)老年人的日常自理能力評價進(jìn)行認(rèn)定，即通過觀察老年人在起床、穿衣、吃飯、洗澡、上廁所以及室內(nèi)活動任何一項日?；顒有枰獛椭瑒t認(rèn)定處于自理能力受損狀態(tài)(Katz et al，1963；Zeng et al ,2002)(33)Katz,S.etal.“Studies of illness in the aged, the index of ADL : A standardized measure of biological and psychosocial function”，Journal of the American Medical Association，1963,pp.914-919.(34)Zeng,Y.etal.“Social demographic and health profiles of the oldest old in China”，Population and Development Review,2002,pp.251-273.。第二層面是貧困測量。由于人口規(guī)模評估所使用主體數(shù)據(jù)是2015年CHARLS調(diào)研數(shù)據(jù)，本文將2015年國家貧困線2800元作為測量指標(biāo)，低于這一指標(biāo)為陷入貧困狀態(tài)。

CHARLS中包含6項ADL指標(biāo)和6項I-ADL指標(biāo)。由于老年人失能的過程，首先是具有器械性活動障礙，然后是日常生活活動障礙。因此，依據(jù)農(nóng)村老年人ADL量表和I-ADL量表完成情況，界定分類標(biāo)準(zhǔn)，具體如表1所示。而關(guān)于貧困維度的測量，學(xué)者現(xiàn)有研究大多以收入低于國家貧困線老年人為研究對象，但處于國家貧困線邊緣的農(nóng)村老年人生活狀況同樣十分困難。因此，考慮到貧困脆弱性問題，為防止農(nóng)村老年人“懸崖式”測量帶來的弊端，本文將收入處于1.5倍、2倍和2.5倍貧困線下的農(nóng)村老年人均納入測量模型中，從而漸進(jìn)式考察農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模和長期照護(hù)成本情況。

表1 失能狀態(tài)界定標(biāo)準(zhǔn)

(二)Markov模型及Markov轉(zhuǎn)移矩陣

長期照護(hù)規(guī)模預(yù)測需要考察老年人在多個生命狀態(tài)中的轉(zhuǎn)移狀況，因此，本文主要使用多狀態(tài)Markov模型，結(jié)合數(shù)據(jù)運用Markov轉(zhuǎn)移矩陣進(jìn)行狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率測量，并基于精算理論和數(shù)據(jù)推導(dǎo)狀態(tài)持續(xù)時間和基期人口數(shù)據(jù)。

Markov模型是由一系列隨機(jī)事件組成，在已知現(xiàn)有狀態(tài)的情況下，可以對于未來狀態(tài)概率進(jìn)行預(yù)測分析?；诖耍瑓⒖纪跣萝?、王佳宇(2018)(35)王新軍、王佳宇：《基于Markov模型的長期護(hù)理保險定價》,《保險研究》2018年第10期。等學(xué)者的研究，設(shè)立隨機(jī)過程模型{X(t),t∈T}，其中T=(0,1,2,3···)，狀態(tài)空間S=(0,1,2,3···)，如果對于任意正整數(shù)L、M、K及任意jt>···>j2>j1(m>jl)和sm+k,Sm,Sjl···,sj2,sj1，則具有：

P{X(m+k)=Sm+k=Sm+k|X(m)=Sm,X(jl)=Sjl,···,X(j2)=ij2,X(j1)=Sjt}

=P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}

(1)

當(dāng)公式(1)成立時，即為Markov鏈。

公式(1)右端中P{X(m+k)=Sm+k|X(m)=Sm}滿足于m步時位于S條件下，經(jīng)k步后于m+k步后轉(zhuǎn)移到j(luò)的條件概率，成為Markov鏈的k步轉(zhuǎn)移概率，當(dāng)k=1時，P具有如下一般形式：

(2)

式(2)成為Markov轉(zhuǎn)移矩陣，P(m)=P(1)(m)為轉(zhuǎn)移矩陣模型。

(三)農(nóng)村老年人失能狀態(tài)及失能轉(zhuǎn)移率測算

農(nóng)村失能老年人失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移率測算是評估農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模的前提。基于此，本文首先對農(nóng)村老年人失能率進(jìn)行測量，并在此基礎(chǔ)上，運用Markov模型估算農(nóng)村老年人轉(zhuǎn)能轉(zhuǎn)移概率。通過CHARLS數(shù)據(jù)分別測量了2011年、2013年和2015年農(nóng)村60歲及以上農(nóng)村老年人口失能率，如表2所示?？傮w而言，農(nóng)村非失能老年人所占比例維持在70%左右；失能老年群體中，輕度失能比例較高，中度和重度失能比例較低。

表2 2011—2015年我國60歲及以上農(nóng)村老年人口失能率

事實上，老年人老化的過程，即是健康狀態(tài)從非失能向輕度失能、中度失能和重度失能的動態(tài)化演變過程?；诖耍鶕?jù)全文構(gòu)建的Markov轉(zhuǎn)移矩陣，將2011年農(nóng)村老年人失能率定義為A，將2015年失能率定義為B，具體為：

A=(a1a2a3a4)=(0.71030.22370.03910.0269)

B=(b1b2b3b4)=(0.69950.23150.04030.0287)

因此，將農(nóng)村老年人健康狀態(tài)定義為四組，非失能狀態(tài)為組1、輕度失能狀態(tài)為組2、中度失能狀態(tài)為組3和重度失能狀態(tài)為組4。將A、B向量帶入到矩陣(2)中，則矩陣P為如下形式：

(3)

式(5)中，每一行求和等于1，滿足B=A*P4。同時P各組之間存在一定的轉(zhuǎn)移概率，且各失能狀態(tài)保留本組概率最大，同時失能狀態(tài)較輕向失能狀態(tài)較重狀態(tài)轉(zhuǎn)移符合依次遞減規(guī)律，反之亦然。基于此，通過Matlab軟件計算得到轉(zhuǎn)移矩陣最優(yōu)解結(jié)果為：

(4)

通過A、B向量與式(4)中P值計算得出，矩陣中各元素的相對誤差結(jié)果為(1.90%3.22% 4.06% 4.88%)，均處于5%的相對誤差范圍內(nèi)，屬于可接受范圍。為了驗證P值的可信度，我們以2013年農(nóng)村老年人失能率為基礎(chǔ)，設(shè)置為向量C=A*P2，結(jié)算結(jié)果為：C=(0.68070.27010.01930.0299)，通過與2013年實際數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，相對誤差同樣控制在5%以內(nèi)，說明測量結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。

四、農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)的需求規(guī)模預(yù)測

農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)的人口規(guī)模預(yù)測需要滿足兩個條件：一是預(yù)測周期內(nèi)的農(nóng)村老年人口數(shù)據(jù)。本文采用全國老齡辦發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢百年預(yù)測》中關(guān)于農(nóng)村老年人口中間方案的預(yù)測結(jié)果作為本文農(nóng)村失能老年人預(yù)測的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。二是農(nóng)村老年人不同健康狀態(tài)的失能率及預(yù)測周期的失能轉(zhuǎn)移概率。本文以CHARLS數(shù)據(jù)中關(guān)于農(nóng)村輕度、中度和重度失能率為基礎(chǔ)，利用式(3)測算的失能轉(zhuǎn)移P值，預(yù)測2019—2051年農(nóng)村老年人失能率，并在此基礎(chǔ)上，對2019—2051年農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)需求規(guī)模進(jìn)行預(yù)測。

表3報告了2019—2051年不同失能狀態(tài)下農(nóng)村老年人口數(shù)量預(yù)測結(jié)果。具體而言，從失能率上看，2019—2051年，農(nóng)村老年人失能率由32.21%增長到43.78%，失能比例逐年呈線性增長趨勢。從人口總量上看，2019—2051年，農(nóng)村失能老年人口規(guī)模呈現(xiàn)先上升后下降的發(fā)展趨勢，峰值約為4270萬人。從不同失能狀態(tài)下的失能人口規(guī)模看，農(nóng)村輕度、中度失能老年人均呈現(xiàn)先上升后下降趨勢，而重度老年人口數(shù)量逐年上漲。這充分說明，隨著人口高齡化、人均壽命延長和失能風(fēng)險的增加，農(nóng)村重度老年人口將成為長期照護(hù)的主要目標(biāo)人群，客觀上對于農(nóng)村科學(xué)性、專業(yè)化醫(yī)療護(hù)理需求越來越高，農(nóng)村服務(wù)機(jī)制和應(yīng)對機(jī)制亟待建立。

表3 2019—2051年中國農(nóng)村失能老年人口規(guī)模預(yù)測結(jié)果

除年齡、性別等人口學(xué)特征外，老年人不同失能狀態(tài)還受到收入水平等其他系列因素的影響。根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)處理得到中國農(nóng)村60歲以上老年人年收入低于國家貧困線的比例為14.54%，低于1.5倍貧困線的比例為20.48%，低于2倍貧困線比例為23.35%，低于2.5倍貧困線比例為25.99%?；诖?，根據(jù)2019—2051年不同失能狀態(tài)下的老年人口數(shù)量預(yù)測結(jié)果，結(jié)合農(nóng)村老年人1—2.5倍貧困線比例，假定不同收入水平的農(nóng)村老年人失能程度保持不變，預(yù)測農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模，具體如表4所示?？梢钥闯?，收入低于國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)下，農(nóng)村“雙困”老年人人口規(guī)模呈現(xiàn)倒“U”型增長趨勢，并于2031年達(dá)到峰值620.8萬人。其中，2031年以后，輕度和重度老年人口規(guī)模逐漸減少，但重度老年人仍然呈逐年增長特征。除此之外，1.5—2.5倍貧困線標(biāo)準(zhǔn)下，農(nóng)村“雙困”老年人峰值分別為874.41萬、996.96萬和1029.24萬，分別是貧困線標(biāo)準(zhǔn)下的1.41倍、1.61倍和1.66倍。農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模增速較快，尤其是重度失能老年人和處于貧困邊緣化的老年人增長趨勢明顯，凸顯出農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)的巨大需求，或成為農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系和社會救助亟待解決的最為關(guān)鍵的問題之一。

表4 2019—2051年農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模預(yù)測結(jié)果 (單位：萬人)

五、農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)的成本測算

與單純失能老年人長期照護(hù)成本測算不同，農(nóng)村“雙困”老年人照護(hù)成本測算具有兩個層面的特殊性。第一，“雙困”老年人屬于貧困群體，或者特困群體，隨著國家“精準(zhǔn)扶貧”政策深入實施，尤其是在2020年全面建成小康社會的背景下，如果通過貧困社會救助保障基本生活，能夠盡快解決這一群體的照護(hù)難題。第二，國外長期照護(hù)保險制度實施較早，較為健全，但在中國還處于探索階段。2016年7月，人力資源和社會保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，批準(zhǔn)上海、青島、成都等15個省市開始長期照護(hù)保險試點。2020年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，新增14個省市地區(qū)加入長期試點范圍，為保障失能老年群體基本生活提供制度保障。但是，現(xiàn)有試點主要集中在城市地區(qū)，缺乏農(nóng)村地區(qū)指導(dǎo)性政策支持。因此，關(guān)于農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)成本測算可以從特困照護(hù)救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估與預(yù)測。

2016年，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的意見》，文件指出，加強(qiáng)農(nóng)村特困人員基本生活和照料護(hù)理供養(yǎng)，對于照護(hù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求不低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的1.3倍發(fā)放，以保障農(nóng)村特困老年人的基本生活。事實上，對于農(nóng)村“雙困”老年人而言，不僅需要滿足日常基本生活開支，同時面臨老年護(hù)理支出，其生活成本比單一貧困或失能老年人群體更高(張川川等，2014；汪連杰，2019)(36)張川川、陳斌開：《“社會養(yǎng)老”能否替代“家庭養(yǎng)老”?——來自中國新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的證據(jù)》,《經(jīng)濟(jì)研究》2014年第11期。(37)汪連杰：《社會養(yǎng)老保險對農(nóng)村老年人相對剝奪感的影響研究》,《經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯》2019年第2期,第34頁。?；诖耍疚膮⒄瘴募?.3倍國家貧困線的特困群體最低照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，通過收集2015年前后全國31個省市地區(qū)最低生活標(biāo)準(zhǔn)，如表5所示，并分東、中、西部地區(qū)進(jìn)行分類整理，得到東、中、西部農(nóng)村最低生活標(biāo)準(zhǔn)平均值分別為506元/月、314元/月和259元/月，進(jìn)而測算出中國東、中、西部地區(qū)農(nóng)村老年人特困照護(hù)保準(zhǔn)分別為659元/月、408元/月和337元/月。

表5 全國部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn) (單位：元/月)

對于農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)成本測算還需要考慮到經(jīng)濟(jì)增長因素的影響，事實上，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)同樣呈現(xiàn)逐年增長的發(fā)展趨勢?；诖耍瑓⒖妓髀褰?jīng)濟(jì)增長模型和李善同等(2003)(38)李善同、侯永志、翟凡：《未來50年中國經(jīng)濟(jì)增長的潛力和預(yù)測》,《經(jīng)濟(jì)研究參考》2003年第2期。等學(xué)者對中國經(jīng)濟(jì)增長速度的預(yù)測結(jié)果，將2010—2020年經(jīng)濟(jì)年均增速設(shè)定為6.5%；2020—2030年設(shè)定為5.4%；2030—2040年、2040—2051年分別設(shè)定為4.5%和3.4%?；诖耍瑴y算2019—2051年中國農(nóng)村東、中、西部地區(qū)農(nóng)村特困照護(hù)月均標(biāo)準(zhǔn)。具體如表6所示。

表6 中國東、中、西部農(nóng)村地區(qū)特困照護(hù)月均標(biāo)準(zhǔn) (單位：元)

通過將表4農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模預(yù)測結(jié)果與東、中、西部所占人口比例進(jìn)行加權(quán)調(diào)整后，參照表6中國東、中、西部老年照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，測算了2019—2051年農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)月均成本總額，具體如表7所示。總體而言，農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)月均照護(hù)成本呈線性增長趨勢。在收入低于國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)下，2019—2051年，農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)月均照護(hù)成本總額由34億元增長到147.61億元，增長了4.34倍。如果將標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到1.5—2.5倍國家貧困線，2019年農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)月均成本分別為47.89億元、54.60億元和60.77億元，而到2051年，分別增長到195.24億元、227.60億元和244.15億元，比國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)下分別增長32.27%、54.19%和65.40%。農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)成本需要政府承擔(dān)財政兜底作用。各級政府可根據(jù)財政收支狀況進(jìn)行綜合考量補(bǔ)貼范圍，以保障農(nóng)村“雙困”老年群體的基本生活。

表7 2019—2051年農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)月均成本測算結(jié)果 (單位：億元)

六、農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)的兜底保障機(jī)制

《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略2018—2022》指出，增加農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給，提高養(yǎng)老服務(wù)能力，完善社會保障體系。因此，“鄉(xiāng)村振興”背景下，要加強(qiáng)農(nóng)村普惠性、基礎(chǔ)性和兜底性民生工程建設(shè)，保障弱勢群眾基本生活。農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)問題屬于兜底性民生建設(shè)的重要組成部分，是亟待解決的重要領(lǐng)域。保障“雙困”老年人的基本生活，不僅是促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的內(nèi)在要求，同時關(guān)系到全面建成小康社會的早日實現(xiàn)。在此背景下，為防止失能老年人因長期照護(hù)陷入貧困狀態(tài)，2020年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》繼續(xù)擴(kuò)大長期照護(hù)試點范圍，以期為保障失能老年群體基本生活提供制度保障。隨著試點范圍的逐漸擴(kuò)大，探索城鄉(xiāng)一體化發(fā)展步伐，為保障農(nóng)村“雙困”老年人基本生活提供制度保障。

事實上，理性看待，現(xiàn)階段，解決農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)難題還存在一些困難，無法滿足農(nóng)村老年人“老有所養(yǎng)”“弱有所扶”的基本需求。首先，政策試點局部化。隨著人口高齡化、慢性病常態(tài)化和人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，失能老年人口規(guī)模逐年增長，尤其是農(nóng)村地區(qū)，勞動力外流使失能老年人長期照護(hù)缺乏基本的人力、資金和服務(wù)支持，更需要政策保障。然而，現(xiàn)有長期照護(hù)政策試點大多以城市地區(qū)為主，農(nóng)村地區(qū)政策缺位，部分失能老年人為減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)輕生、甚至自殺的現(xiàn)象。其次，老齡津貼碎片化?？傮w上看，現(xiàn)有涉及“雙困”老年人基本津貼包括貧困救助、高齡補(bǔ)貼、殘疾人補(bǔ)貼等，涉及多個部門，資金使用效率低下，政策延續(xù)性較差。最后，地區(qū)差異化。受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異化影響，東部、中部和西部地區(qū)農(nóng)村救助標(biāo)準(zhǔn)、政府財政支持力度和養(yǎng)老資源分布等方面的差異惡化了地區(qū)間老年人健康不平等局面?；诖?，在全面建成小康社會和推動“鄉(xiāng)村振興”背景下，構(gòu)建農(nóng)村“雙困”老年人兜底性保障機(jī)制，不僅有利于提高農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)保障能力，同時為建立農(nóng)村相對貧困的救助標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

第一，政策保障層面，繼續(xù)擴(kuò)大長期照護(hù)試點范圍，推動城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。任何政策制定和實施均要遵循“政策試點—擴(kuò)大試點—全國實施”的演進(jìn)邏輯。2020年國家醫(yī)保局在2016年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)增加14個城市加入試點，在促進(jìn)制度建設(shè)方面具有重要作用。但是，現(xiàn)有試點僅僅是城市地區(qū)，并未覆蓋農(nóng)村地區(qū)。因此，“鄉(xiāng)村振興”背景下，應(yīng)該在試點過程中注重探索城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展步伐，在保障城市失能老年人同時，將農(nóng)村老年人納入試點群體，尤其是農(nóng)村“雙困”老年人，滿足這一群體的基本生活照料和日常護(hù)理需求，緩解城鄉(xiāng)老年人健康不平等問題，推動城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化進(jìn)程。

第二，資金保障層面，堅持政策財政兜底原則，建立和完善養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。農(nóng)村“雙困”老年人屬于十九大和十九屆四中全會“兜底性民生建設(shè)”的重要保障群體之一。因此，政府應(yīng)該在農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)層面承擔(dān)財政兜底的基本原則。從整體上看，部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)建立起社會救助式養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，但覆蓋范圍小、保障水平低，僅僅維持基本生活，無法為長期照護(hù)提供經(jīng)濟(jì)支持。因此，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該建立以需求為導(dǎo)向、以長期照護(hù)為重點的失能老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，對于農(nóng)村“雙困”老年人，提供基本服務(wù)的全額補(bǔ)貼，對于其他失能老年群體則提供一定比例的補(bǔ)貼制度。

第三，模式保障層面，創(chuàng)新長期照護(hù)模式，構(gòu)建家庭非正式照護(hù)、社群互助照護(hù)、機(jī)構(gòu)正式照護(hù)為一體的互補(bǔ)性長期照護(hù)體系。與城市不同，農(nóng)村老年照護(hù)具有家庭化、集體化、分散化等特點。尤其是現(xiàn)階段，農(nóng)村地區(qū)在養(yǎng)老資源、人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施匱乏背景下，創(chuàng)新集體化、互助式照護(hù)模式，對于彌補(bǔ)現(xiàn)有養(yǎng)老不足，保障農(nóng)村“雙困”老年人的基本生活方面具有重要作用?；诖耍瑧?yīng)該根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，依托村委會或敬老組織，探索宗族鄰里互助型、社會組織互助型、志愿者互助型和“市場+”型照護(hù)模式，有利于為“雙困”老年人提供多樣化長期照護(hù)模式選擇，從而形成以家庭非正式照護(hù)為基礎(chǔ)、互助式照護(hù)模式為核心，機(jī)構(gòu)正式照護(hù)為補(bǔ)充的互補(bǔ)型長期照護(hù)體系。

第四，服務(wù)保障層面，建立和完善農(nóng)村失能老年人配套服務(wù)措施。長期照護(hù)保險制度建設(shè)較為成熟的國家，均制定了相應(yīng)的配套服務(wù)措施。我國處于長期照護(hù)試點階段，在探索城鄉(xiāng)一體化發(fā)展過程中，應(yīng)該重點完善相應(yīng)服務(wù)配套制度。首先，建立統(tǒng)一的、科學(xué)的長期照護(hù)需求評估機(jī)制，對于需求等級、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)周期等方面給予詳細(xì)規(guī)定。其次，整合農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)資源。長期照護(hù)制度的建立需要制度、服務(wù)和醫(yī)療資源的多元整合，通過以村集體為主體進(jìn)行資源整合，能夠提高資源利用效率。最后，提高家庭照護(hù)的專業(yè)化。在提高家庭照護(hù)意識基礎(chǔ)上，支持有條件的農(nóng)村地區(qū)通過將社會化、專業(yè)化的生活照料、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等服務(wù)引入到家庭，提高家庭照護(hù)的科學(xué)性和全面性。

七、結(jié)論

“鄉(xiāng)村振興”背景下，隨著農(nóng)村勞動力“空心化”、家庭養(yǎng)老功能弱化和失能風(fēng)險的提高，為農(nóng)村特困群體，尤其是既失能又貧困的“雙困”老年人提供兜底保障，不僅是十九大報告和十九屆四中全會的基本要求，同時是構(gòu)建社會主義和諧社會的題中之義。本文在揭示農(nóng)村“雙困”老年人長期照護(hù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用CHARLS微觀數(shù)據(jù)和全國老齡辦公布的宏觀數(shù)據(jù)，基于Markov模型，測算了農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模和長期照護(hù)成本。結(jié)果顯示，2019—2051年，農(nóng)村“雙困”老年人口規(guī)模呈顯著的倒“U”型增長趨勢，峰值約為620.8萬人，長期照護(hù)成本增長約4.34倍，且東部農(nóng)村長期照護(hù)成本遠(yuǎn)大于中西部農(nóng)村地區(qū)，需要各級政府基于不同補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合考量。最后，基于制度保障、資金保障、模式保障和服務(wù)保障四個層面構(gòu)建了兜底性保障機(jī)制，對于保障農(nóng)村“雙困”老年人的基本生活、完善長期照護(hù)保險試點工作和建立相對貧困的救助機(jī)制均具有重要的現(xiàn)實意義。