袁越

截至2020年11月底，已有10種新冠疫苗進(jìn)入了Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，其中4種疫苗報(bào)告了初步結(jié)果，看起來都很不錯。

疫苗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)測的是疫苗的有效性。研發(fā)者從社會上招募一批志愿者，一半打疫苗，另一半打安慰劑。整個(gè)過程是雙盲的，無論是醫(yī)生還是志愿者都不知道自己打的是什么。然后，志愿者回家過自己的正常生活，只是需要定期到醫(yī)院做個(gè)檢查，看看有沒有得病。有些臨床試驗(yàn)還需要志愿者定期測核酸，看看是否感染了病毒，因?yàn)樾鹿诜窝子泻芏酂o癥狀感染者。最后研究者會看看試驗(yàn)組和對照組各有多少人中招，并按照一定的數(shù)學(xué)規(guī)則進(jìn)行計(jì)算，算出疫苗的有效性和安全性。

目前已公布結(jié)果的4種疫苗中，美國輝瑞公司和德國BioNTech公司合作研發(fā)的疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)已發(fā)現(xiàn)170例陽性病例，其中162例來自對照組，計(jì)算出有效率為95%。美國莫德納公司的疫苗Ⅲ期臨床已發(fā)現(xiàn)95例陽性病例，其中90例來自對照組，有效率為94.5%。英國阿斯利康公司和牛津大學(xué)合作研發(fā)的疫苗Ⅲ期臨床已發(fā)現(xiàn)131例陽性病例，平均有效率為70%。俄羅斯“衛(wèi)星Ⅴ”疫苗Ⅲ期臨床已發(fā)現(xiàn)59例陽性病例，有效率為91.4%。

世界衛(wèi)生組織和美國食藥監(jiān)局早已發(fā)出聲明，只接受有效率超過50%的新冠疫苗，以上4種疫苗似乎都達(dá)到了要求。但是，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，一種有效性達(dá)到50%的疫苗必須至少發(fā)現(xiàn)150例陽性病例之后才能得出具有統(tǒng)計(jì)意義的結(jié)論。如果達(dá)不到這個(gè)最低要求的話，雖然也可以發(fā)布結(jié)果，但只能認(rèn)為是中期結(jié)果，試驗(yàn)還得接著做下去。

按照這個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)，不難看出目前只有輝瑞疫苗達(dá)到了要求。事實(shí)上，該公司已經(jīng)向美國和英國的有關(guān)部門提交了緊急使用授權(quán)的申請，并獲得兩個(gè)國家的批準(zhǔn)。相比之下，另外5家公司都只能算是中期結(jié)果，最終結(jié)果還要再等等看。

值得一提的是，這4種疫苗都屬于遺傳物質(zhì)疫苗，即接種的不是抗原蛋白本身，而是編碼抗原蛋白的遺傳物質(zhì)。這類疫苗的優(yōu)點(diǎn)是研發(fā)速度快，生產(chǎn)速度也快，對免疫系統(tǒng)的刺激更強(qiáng)烈，效果也會更加持久。缺點(diǎn)是工作原理較新，目前尚無太多成功案例，疫苗的保存條件比較高，不太適合貧窮的發(fā)展中國家。

具體來說，遺傳物質(zhì)疫苗又可分為兩大類。輝瑞疫苗和莫德納疫苗都是mPNA疫苗，優(yōu)點(diǎn)是接種后能迅速發(fā)揮作用;缺點(diǎn)是mRNA分子不太穩(wěn)定，需要的保存條件非?？量獭０⑺估狄呙绾投砹_斯“衛(wèi)星Ⅴ”疫苗屬于病毒載體疫苗，攜帶的是編碼抗原的DNA。這種疫苗的優(yōu)點(diǎn)是比較穩(wěn)定，對保存條件的要求相對較低;缺點(diǎn)是接種后不能馬上發(fā)揮作用，中間步驟較多，對疫苗設(shè)計(jì)者的專業(yè)能力提出了很高的要求。

如果上述4種疫苗最終都通過了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，是不是就意味著我們很快就能回到正常生活了呢？答案是未必。

假設(shè)我們遇到了最好的情況，這4種疫苗的最終有效率都在90%以上，這就意味著每10個(gè)打疫苗的人當(dāng)中有9個(gè)人會得到很好的保護(hù)。但是，這10個(gè)人當(dāng)中還是會有1人有可能得病。對于那些對新冠病毒采取零容忍政策的國家來說，這個(gè)結(jié)果顯然不能令人滿意。

既然如此，這幾種疫苗還有用嗎？我們到底應(yīng)該怎么打疫苗？美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬克·李普斯和佛羅里達(dá)大學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)院教授娜塔莉·迪恩在2020年11月1 5日出版的《科學(xué)》雜志上撰寫了一篇論文，對這幾個(gè)疫苗的Ⅲ期臨床結(jié)果給出了專業(yè)解讀。

兩位作者認(rèn)為，新冠肺炎致死率最高的群體是65歲以上老年人，以及患有高血壓、糖尿病和肥胖癥等基礎(chǔ)病的人。新冠肺炎疫苗最需要保護(hù)的就是上述這些高危人群，所以我們應(yīng)該從這一點(diǎn)去解讀新冠肺炎疫苗Ⅲ期臨床的結(jié)果，并制定出相應(yīng)的接種策略。

有兩種策略可以最大限度地保護(hù)高危人群：一種是直接保護(hù)，即立即給這些高危人群接種，希望疫苗能讓他們不再生病。流感疫苗最初采取的就是這個(gè)策略，但目前最好的流感疫苗也只有70%的有效率，高危人群的免疫系統(tǒng)往往較弱，疫苗的有效率就更低了，因此這個(gè)策略效果并不好。于是，科學(xué)家們決定采取第二種策略，即先給那些有可能接觸到高危人群的普通人打疫苗，希望他們形成一道免疫屏障，切斷病毒的傳播鏈條，依靠群體免疫的方式來保護(hù)高危人群，最大限度發(fā)揮疫苗的威力。

那么，新冠肺炎疫苗到底應(yīng)該采取哪種策略？這就取決于Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果了。目前大部分新冠疫苗的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案追求的是對個(gè)人的防護(hù)效力，比如輝瑞、莫德納和“衛(wèi)星Ⅴ”疫苗都是按照生病與否來統(tǒng)計(jì)的，沒有把無癥狀感染者計(jì)算在內(nèi)。這就無法得知疫苗能否阻止病毒的傳播，也很難判斷疫苗對高危人群的免疫屏障到底有多強(qiáng)。只有阿斯利康疫苗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)測了核酸，但結(jié)果尚未公布，我們無從知道是否能防止無癥狀感染。

還有一點(diǎn)很重要，那就是目前正值疫情高發(fā)期，高危人群肯定已經(jīng)采取了比平時(shí)嚴(yán)得多的防疫措施，比如自我封閉和出門全程戴口罩等。所以即使試驗(yàn)設(shè)計(jì)者招募了足夠多的高危人士參與臨床試驗(yàn)，得出的結(jié)論也不一定可靠。

更棘手的問題是，如果提前公布臨床試驗(yàn)的結(jié)果，有可能會影響后續(xù)試驗(yàn)的公正性。因?yàn)榧偃缰扑帍S看到某疫苗對高危人群很有效，肯定不能再給他們打安慰劑了，這是不道德的。

所以，兩位作者指出，從目前的情況來看，最好的辦法就是批準(zhǔn)兩種以上的疫苗，然后互為對照，并持續(xù)追蹤志愿者一年以上。只有這樣，才能相對準(zhǔn)確地判斷每一種疫苗的有效性到底有多高，能夠在何種程度上保護(hù)那些最需要保護(hù)的人。

好在科學(xué)家們十分給力，上述4種疫苗都給出了比較可靠的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，數(shù)據(jù)看起來都很不錯。到2021年年初的時(shí)候，我們很可能已經(jīng)批準(zhǔn)了至少兩種疫苗上市，這樣就可以繼續(xù)做更多的臨床試驗(yàn)，看到更為可靠的結(jié)果了。只有到那時(shí)，我們才會明確地知道疫情到底何時(shí)能結(jié)束，我們何時(shí)才能過上正常的生活。