閆慧芳，焉丹，高敏，安崢

中日友好醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100029

引言

近幾年，公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施，極大地推動了三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量提升上轉(zhuǎn)變，在管理方式上由粗放管理向精細(xì)績效管理上轉(zhuǎn)變。醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代為疾病的診斷、預(yù)防和治療提供了有力的技術(shù)支持。但是，醫(yī)療設(shè)備的購置，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備，在后期的使用維護(hù)中占用了較多的成本。研究結(jié)果表明，醫(yī)院以低成本獲取高效益才能實(shí)現(xiàn)社會效益(公共利益)[1-3]。因此，嚴(yán)格控制、科學(xué)合理地規(guī)劃醫(yī)療設(shè)備的配置，充分提高醫(yī)療設(shè)備的使用效率，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙向發(fā)展，是促進(jìn)醫(yī)院長效、健康發(fā)展的重要途徑[4]。在2019年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[5]中指出，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率；同時堅持信息化支撐，確保結(jié)果真實(shí)客觀，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平。

在全國公立醫(yī)院大力開展成本控制的形勢下，醫(yī)療設(shè)備管理部門在管理模式上也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，如在醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理中介入信息化手段，提高醫(yī)療設(shè)備的管理效率和精細(xì)化水平[6]；或?qū)︶t(yī)療設(shè)備使用情況的管理進(jìn)行了發(fā)力，及時跟蹤、了解各種設(shè)備的使用情況，為醫(yī)療設(shè)備管理決策提供了科學(xué)的量化指標(biāo)[7-8]；更有醫(yī)院系統(tǒng)地、全面地進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的使用數(shù)據(jù)分析，將信息化結(jié)果應(yīng)用在設(shè)備管理環(huán)節(jié)[9]，做到了將醫(yī)療設(shè)備的使用情況進(jìn)行了有效應(yīng)用和貫徹落實(shí)，提升了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的智慧化管理水平。如何在大型綜合醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)療設(shè)備的使用數(shù)據(jù)分析，全面增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備管理意識，堅定醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備合理使用觀點(diǎn)，是本文的著力點(diǎn)。本文以大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析為切入點(diǎn)，將現(xiàn)有的基于信息化的大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析數(shù)據(jù)，貫穿到了大型醫(yī)療設(shè)備的預(yù)算購置、使用管理以及更新決策各個階段中，取得了良好效果，為各級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理提供了借鑒與參考。

1 建立大型醫(yī)療設(shè)備效益分析數(shù)據(jù)模型

1.1 確定大型醫(yī)療設(shè)備效益分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

包括設(shè)備基本信息、設(shè)備收入數(shù)據(jù)、耗材使用數(shù)據(jù)、設(shè)備折舊、維修維保、水電消耗數(shù)據(jù)、人員工資支出，可從醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)和試劑管理系統(tǒng)中等系統(tǒng)取得。

1.2 對大型醫(yī)療設(shè)備效益分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分類

（1）收入數(shù)據(jù)。設(shè)備收入數(shù)據(jù)。

（2）支出數(shù)據(jù)。包括設(shè)備折舊、維修維保、水電消耗以及人員工資支出。

2 大型醫(yī)療設(shè)備效益分析流程

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)據(jù)存儲在院內(nèi)的多種信息管理系統(tǒng)中，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）、手術(shù)麻醉系統(tǒng)以及每種設(shè)備專屬的醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）（消化科 PACS、超聲科PACS、放射診斷科PACS、放射治療科PACS、核醫(yī)學(xué)科PACS）等多個系統(tǒng)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的深入發(fā)展，數(shù)據(jù)不再受信息系統(tǒng)的限制，醫(yī)療設(shè)備管理人員陸續(xù)實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)療信息系統(tǒng)的互通有無，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)與決策的等效轉(zhuǎn)換，并先后突破了信息化應(yīng)用的瓶頸，將分析的大數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)療設(shè)備管理的各個階段[7]。

2.1 大型醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)信息的導(dǎo)入

我院開展的醫(yī)療設(shè)備使用監(jiān)管項(xiàng)目經(jīng)歷了三個階段。結(jié)合每個時期的醫(yī)療設(shè)備管理現(xiàn)狀，第一階段始于2015年，采用半自動半手工方法對甲乙類醫(yī)療設(shè)備的使用收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行手工篩選、手工統(tǒng)計；第二階段始于2016年，采用信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目的自動提取、自動分析，并將醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管范圍擴(kuò)展至單價50萬元以上（我院大型醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管范圍，下同），爭取實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的合理應(yīng)用、全方位提高醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)籌管理目標(biāo)。目前我院已實(shí)現(xiàn)對本院所有單價50萬元以上醫(yī)療設(shè)備使用監(jiān)管的全覆蓋，截至2019年4月底，我院本部單價50萬元以上醫(yī)療設(shè)備共計481臺件，涉及42個臨床醫(yī)技科室。我院本部監(jiān)管的大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量分布和金額分布如圖1～2所示。

2.2 大型醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)據(jù)的獲取

結(jié)合大型醫(yī)療設(shè)備購置申請書，與科室逐臺核對設(shè)備的使用情況和收費(fèi)原則，維護(hù)、完成醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)據(jù)的采集工作。

2.3 大型醫(yī)療設(shè)備使用報告的反饋

有效把握此次契機(jī)，與科室形成良好的互動機(jī)制，定期向科室反饋本科室的大型醫(yī)療設(shè)備使用監(jiān)管報告，建立以提高醫(yī)療設(shè)備使用率為出發(fā)點(diǎn)，以醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)據(jù)為依據(jù)，以改善、解決醫(yī)療設(shè)備管理中的問題為目標(biāo)的大型設(shè)備使用監(jiān)管體系。

圖1 我院本部監(jiān)管的大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量分布

圖2 我院本部監(jiān)管的大型醫(yī)療設(shè)備的金額分布

2.4 大型醫(yī)療設(shè)備使用情況的整改、落實(shí)

以醫(yī)療設(shè)備折舊年限為使用年限分水嶺的參考值，將設(shè)備使用回收期大于折舊年限的設(shè)備使用數(shù)據(jù)做涂黃標(biāo)記，督促科室填寫醫(yī)療設(shè)備整改報告，進(jìn)行限期整改，引起科室對該設(shè)備使用的重視[10]。

3 大型醫(yī)療設(shè)備效益分析結(jié)果的應(yīng)用

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的逐步深入發(fā)展和醫(yī)院管理發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，各大醫(yī)院均提升了醫(yī)療設(shè)備信息化管理的理念，并先后開展了大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析的項(xiàng)目，取得了可喜的成效[11]。但在持續(xù)化推進(jìn)過程中，海量數(shù)據(jù)的恰當(dāng)應(yīng)用與否成為醫(yī)療設(shè)備效益分析發(fā)展的瓶頸，深層次地制約了醫(yī)療設(shè)備效益分析的質(zhì)量。以下是我院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際需要，開展的大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析應(yīng)用案例。

3.1 醫(yī)療設(shè)備的預(yù)算編制與配置原則

預(yù)算管理作為公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理的重要管控手段，是對醫(yī)院各科室的設(shè)備資源進(jìn)行全面論證、合理配置和科學(xué)控制，以便有效地管理和協(xié)調(diào)醫(yī)院的設(shè)備診療活動[12]。預(yù)算是全院的規(guī)劃，必須建立客觀、公正、合理的量化指標(biāo)來匹配醫(yī)院、各科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算額度。我院根據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃和實(shí)際條件，制定了2019至2021年的醫(yī)療設(shè)備配置預(yù)算編制細(xì)則，作為醫(yī)療設(shè)備預(yù)算額度測算的重要依據(jù)。

以醫(yī)院的實(shí)際工作發(fā)展需要為基礎(chǔ)，參考我院醫(yī)療設(shè)備近幾年每個年度的預(yù)算支出情況，并結(jié)合同級醫(yī)院中醫(yī)療設(shè)備預(yù)算與醫(yī)療設(shè)備規(guī)模的占比情況，將醫(yī)療設(shè)備總金額的5～10%作為全院以及各科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算編制范圍。在各科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算額度測算中，將大型醫(yī)療設(shè)備的使用情況（醫(yī)學(xué)工程處測算）和科室的運(yùn)營情況（運(yùn)信處測算）作為預(yù)算額度測算的重要參數(shù)，同時從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、科室的醫(yī)療設(shè)備配置密集性、科室的影響力、學(xué)科發(fā)展情況等多維度適當(dāng)調(diào)整，進(jìn)行綜合評價、科學(xué)決策。上述評分細(xì)則中，現(xiàn)有大型醫(yī)療設(shè)備的使用經(jīng)濟(jì)效益分值權(quán)重較高，以保證在臨床科室實(shí)際工作需要的前提下，最大限度地提高醫(yī)院效益，符合醫(yī)院的成本管控要求，科室的綜合得分和預(yù)算額度的測算對應(yīng)關(guān)系為：90分以上的占比為10%，80～89分的占比為9%，70～79分的占比為8%，60～69分的占比為7%，50～59分的占比為6%，49分以下的占比為5%。

其中，大型醫(yī)療設(shè)備使用情況包含了大型醫(yī)療設(shè)備的實(shí)際使用情況、現(xiàn)有大型醫(yī)療設(shè)備的預(yù)期效益達(dá)標(biāo)情況、科室的大型醫(yī)療設(shè)備平均整改落實(shí)情況和大型醫(yī)療設(shè)備使用效益平均回收期，大型醫(yī)療設(shè)備的使用情況評價細(xì)則如表1所示。按照該預(yù)算測算依據(jù)，與各科室負(fù)責(zé)人逐個進(jìn)行了醫(yī)療設(shè)備預(yù)算編制原則流程的確認(rèn)，得到了各科室的一致同意和高度認(rèn)可。按照該預(yù)算原則測算后，三年預(yù)算額度從最初科室申報的6.75億元減至了4.0億元，節(jié)約了醫(yī)院2.75億元的成本支出。

表1 大型醫(yī)療設(shè)備的使用情況評價細(xì)則

我院耳鼻喉科共有3臺50萬元以上的效益類醫(yī)療設(shè)備，其中，二氧化碳激光治療儀的使用率低，占比為33%，其實(shí)際收入小于申購時的預(yù)期收入?？剖曳答佁岣咴O(shè)備使用率的整改時限是1年，大型醫(yī)療設(shè)備平均投資回收期大于6年，經(jīng)測算得出該科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算總金額。我院消化內(nèi)科共有12臺50萬元以上的效益類醫(yī)療設(shè)備，2臺內(nèi)窺鏡的使用率低，占比17%，所有醫(yī)療設(shè)備實(shí)際收入大于申購時的預(yù)期收入?？剖曳答伕鶕?jù)設(shè)備使用用途將監(jiān)管類別進(jìn)行調(diào)整，大型醫(yī)療設(shè)備平均投資回收期小于6年，經(jīng)測算得出該科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算總金額。耳鼻喉科和消化內(nèi)科的大型醫(yī)療設(shè)備實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)如表2所示，根據(jù)評分細(xì)則和實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)對應(yīng)的該科室醫(yī)療設(shè)備預(yù)算金額如表3所示。

通過將大型醫(yī)療設(shè)備使用效益納入全院各科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算原則中，為醫(yī)療設(shè)備的分析、評價管理提供了有力的數(shù)據(jù)支撐，提高了臨床各科室對醫(yī)療設(shè)備配置、使用率的重視。

在醫(yī)療設(shè)備配置環(huán)節(jié)，使用率不高的大型醫(yī)療設(shè)備整改效果將作為科室的醫(yī)療設(shè)備配置優(yōu)先級的考核指標(biāo)[13]，對醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益和社會效益好的科室，優(yōu)先給予配置；對科室的醫(yī)療設(shè)備整改效果良好，但對醫(yī)院學(xué)科發(fā)展有促進(jìn)作用的醫(yī)療設(shè)備，也適當(dāng)解決；對醫(yī)療設(shè)備使用整改不到位的，科室對設(shè)備管理不到位的，暫停該科室的設(shè)備配置進(jìn)度，使醫(yī)療設(shè)備的論證更全面、決策更科學(xué)、實(shí)施更有針對性，全面提高醫(yī)療設(shè)備的配置水平。

表2 耳鼻喉科和消化內(nèi)科的大型醫(yī)療設(shè)備實(shí)際運(yùn)行指標(biāo)

表3 根據(jù)評分細(xì)則測算科室的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算金額對應(yīng)表

3.2 醫(yī)療設(shè)備的調(diào)配和共享體系

大型醫(yī)療設(shè)備的使用效益分析為同類設(shè)備合理調(diào)配、資源共享提供客觀依據(jù)，促進(jìn)了醫(yī)療設(shè)備的充分利用，避免了設(shè)備使用過程中的盲目性和隨意性，為統(tǒng)籌規(guī)劃全院醫(yī)療設(shè)備資源起到了積極意義[10]。

3.3 醫(yī)療設(shè)備的更新決策階段

醫(yī)院配置的大型醫(yī)療設(shè)備在持續(xù)運(yùn)行一段時間后，技術(shù)性能的下降、故障的出現(xiàn)會影響到設(shè)備的使用效率。大部分情況下可以通過更換零件、日常保養(yǎng)維修解決故障，延長設(shè)備壽命。但近幾年技術(shù)的迭代更替、高額的零配件更換價格，使得對現(xiàn)有設(shè)備和新設(shè)備產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益分別進(jìn)行評估，選出對提高我院成本效益有利的方案尤為關(guān)鍵。這種情況下，通過有力的客觀數(shù)據(jù)為大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析提供了科學(xué)的決策依據(jù)。

4 討論

大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析推進(jìn)了醫(yī)療設(shè)備全方位、全周期管理的健康發(fā)展，通過本次的預(yù)算編制和購置原則與各科室醫(yī)療設(shè)備的使用情況相結(jié)合，科室梳理了68個臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算額度。其中52個科室的醫(yī)療設(shè)備使用情況總體良好，16個科室的醫(yī)療設(shè)備使用情況不佳，雙向促進(jìn)了醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)管理，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上節(jié)約了2.75億元的醫(yī)院成本支出，帶動了醫(yī)院的長足健康發(fā)展。這種模式的開展引起了各科室對醫(yī)療設(shè)備使用管理的重視，促進(jìn)了對現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備的充分使用。追蹤2018年全年需要進(jìn)行使用情況整改的醫(yī)療設(shè)備，截至2019年4月，整改方案有效落實(shí)、使用率達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備占需要整改的設(shè)備比重達(dá)60%，取得了明顯的成效。我院神經(jīng)內(nèi)科的1臺腦電圖機(jī)使用投資回收期大于設(shè)備的折舊年限，經(jīng)與科室進(jìn)行多輪溝通后，科室通過增加周末時間收治長程腦電圖檢查的方法顯著提高了腦電圖機(jī)的使用效益。同樣，我院超聲診斷科通過培養(yǎng)更多掌握穿刺技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行介入治療的方法提高了介入超聲設(shè)備的使用情況。

5 結(jié)論

大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析遵循了醫(yī)療設(shè)備全生命周期的發(fā)展規(guī)律，以使用數(shù)據(jù)為依據(jù)，為醫(yī)療設(shè)備預(yù)算配置、使用管理、更新決策各個階段提供了科學(xué)的論證基礎(chǔ)。在設(shè)備預(yù)算配置階段，大型醫(yī)療設(shè)備效益分析為預(yù)算測算、配置優(yōu)先級提供了數(shù)據(jù)支持；在使用管理階段，大型醫(yī)療設(shè)備效益分析為科學(xué)調(diào)配、智能共享提供了客觀依據(jù)，充分提高了設(shè)備使用效率；在設(shè)備更新階段，大型醫(yī)療設(shè)備效益分析為設(shè)備的停止服役時間點(diǎn)、節(jié)約成本提供了更新的依據(jù)[14-17]。

下一步可建立更多指標(biāo)，應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估的方法來促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理示范體系的建設(shè)，包括設(shè)備使用效率、功能使用率、功能完好率等。同時，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療設(shè)備”的建設(shè)，做優(yōu)存量，做大增量，提質(zhì)增效，將大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析貫穿于常用的中小型醫(yī)療設(shè)備的管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備信息化管理的常態(tài)化，助力創(chuàng)建醫(yī)院的健康發(fā)展環(huán)境。