陳佳男，諶月華，季鈴華，印其友，咸 華，葛文亮

(南通大學附屬醫(yī)院小兒外科，南通 226001)

隱睪癥，又稱睪丸下降不全，是男性患兒出生時單側(cè)或雙側(cè)睪丸下降不良，睪丸移行至陰囊以外的異常位置，是小兒泌尿生殖系統(tǒng)中一種常見的先天畸形。足月新生兒隱睪癥發(fā)病率3%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達30%；單側(cè)發(fā)病率80%～90%，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)為10%～20%。臨床約80%可觸及睪丸位于腹股溝管內(nèi)[1-3]。目前手術(shù)方式包括經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)。本文總結(jié)南通大學附屬醫(yī)院收治的腹股溝外環(huán)口以上的腹股溝型隱睪腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)資料，比較術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年1 月—2019 年12 月共收治隱睪癥患兒793 例，經(jīng)體格檢查及超聲檢查明確睪丸位于腹股溝管內(nèi)、外環(huán)口以上且活動度差。排除標準：腹內(nèi)型隱睪、異位睪丸；滑動性睪丸；睪丸位于外環(huán)口下方，易下拉至陰囊的隱睪。最終627 例(684 側(cè))腹股溝型隱睪納入本研究，年齡10 個月～13 歲，平均26 個月；左側(cè)295 例(47.05%)，右側(cè)275例(43.86%)，雙側(cè)57 例(9.09%)。合并尿道下裂11例，隱匿性陰莖13 例。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組(85 例/97 側(cè))和開放手術(shù)組(542 例/587 側(cè))。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù) 患兒進行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單后，于腹股溝皮膚褶皺處做一橫切口，長約1 cm，依次分開皮下脂肪、淺筋膜，若外環(huán)口附近找到未下降睪丸，提至切口外；若睪丸位于腹股溝上段近內(nèi)環(huán)口處需打開腹股溝管，游離睪丸，松解精索及輸精管與周圍組織的黏連，充分延長精索，結(jié)扎疝囊。使用血管鉗向陰囊底部做一隧道，切開陰囊中部皮膚，血管鉗自陰囊切口入腹腔，牽引睪丸固定在陰囊底。

1.2.2 經(jīng)腹腔鏡睪丸下降固定術(shù) (1)術(shù)前準備：術(shù)前禁食，置尿管，排空膀胱，以增加腹腔手術(shù)操作空間。(2)取仰臥位，行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒、鋪單，頭低足高15°，乙醇消毒肚臍，于臍部切口插入5 mm Trocar 固定，建立CO2氣腹，調(diào)整腹壓達到8～10 mmHg，進氣量3 L/min。插入鏡頭，視野下平臍水平兩側(cè)鎖骨中線處分別置入3 mm Trocar。(3)鏡下觀察，如內(nèi)環(huán)口未閉合，將內(nèi)環(huán)口一圈腹膜剪開，如內(nèi)環(huán)口已閉合，根據(jù)精索及輸精管進入內(nèi)環(huán)口的位置，銳性剪開腹膜，顯露精索血管及輸精管。(4)觀察內(nèi)環(huán)口至腎下極精索、輸精管情況，充分松解患側(cè)精索及輸精管周圍組織，并游離至腎下極。在內(nèi)環(huán)口處向腹腔內(nèi)牽拉腹股溝管內(nèi)精索及睪丸，離斷睪丸引帶，睪丸引帶松弛者可不離斷。(5)鈍性分離睪丸鞘膜腔下極與引帶的黏連，睪丸可牽拉至對側(cè)內(nèi)環(huán)口，再用分離鉗經(jīng)腹股溝管向陰囊底建立隧道，確認腹腔內(nèi)精索血管無扭轉(zhuǎn)后，將睪丸牽引至陰囊底部，固定方式與開放手術(shù)類似。切開的盆底及腹膜不修補，患側(cè)內(nèi)環(huán)口均不縫合；若發(fā)現(xiàn)對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，則結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。

1.3 隨訪方案 627 例患兒均門診及電話隨訪6～60 個月，平均30.6 個月。經(jīng)體格檢查、超聲檢查及問診收集資料，包括：(1)患側(cè)睪丸有無回縮；(2)患側(cè)睪丸有無萎縮；(3)對側(cè)有無腹股溝斜疝或鞘膜積液發(fā)生；(4)患側(cè)有無陰囊水腫或傷口出血；(5)手術(shù)部位疼痛時間；(6)家長對手術(shù)瘢痕的滿意度[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組患兒手術(shù)時間用表示，計量資料采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時間比較 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。單側(cè)隱睪開放手術(shù)組手術(shù)時間短于腹腔鏡組(P＜0.05)，雙側(cè)隱睪兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時間比較(,min)

表1 兩組患兒手術(shù)時間比較(,min)

2.2 隨訪 腹腔鏡組失訪12 例(15 側(cè))，失訪率為14.12%；開放手術(shù)組失訪71 例(79 側(cè))，失訪率為13.10%。經(jīng)腹股溝開放手術(shù)組術(shù)后發(fā)生睪丸回縮6 側(cè)(1.18%)，睪丸萎縮2 側(cè)(0.40%)，切口出血5側(cè)(0.98%)；腹腔鏡組均未發(fā)生并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。開放手術(shù)組術(shù)后手術(shù)切口瘢痕明顯31 側(cè)(6.10%)，而腹腔鏡組術(shù)后瘢痕均不明顯，兩組家長對手術(shù)瘢痕滿意率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.127,P＜0.05)。

開放手術(shù)組中術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫32 側(cè)，腹腔鏡組出現(xiàn)5 側(cè)，所有陰囊水腫均于術(shù)后1～2 周自行消退，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。腹腔鏡組85 例(97 側(cè))中，單側(cè)64 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉14 例(22.58%)，均行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后未發(fā)生斜疝或鞘膜積液。開放手術(shù)組單側(cè)434 例中術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)斜疝或鞘膜積液68 例(15.67%)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

由于新生兒期睪酮激增，部分隱睪患兒在出生后3 個月內(nèi)睪丸可下降至陰囊，出生后6～12 個月僅1%仍存在隱睪癥。國內(nèi)外專家[2-3]明確提出需在6～18 個月行睪丸下降固定術(shù)，且越來越多的報道[5-7]建議最佳手術(shù)年齡為1 歲之前，以最大限度降低未來發(fā)生睪丸腫瘤的風險及生育能力受損的概率。最初大多兒童醫(yī)院采用經(jīng)腹股溝切口行睪丸下降固定術(shù)[1]，隨著腹腔鏡在隱睪癥手術(shù)中的推廣，一開始主要用于探查、診斷和治療不可觸及睪丸的隱睪[3]，后來應(yīng)用于腹股溝型隱睪的手術(shù)治療[5,8]。本研究通過比較腹股溝型隱睪經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)腹股溝兩種睪丸下降固定術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后對側(cè)斜疝或鞘膜積液發(fā)生率，對兩種手術(shù)方式進行綜合分析。

手術(shù)時間與術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)技巧以及個體差異密切相關(guān)。本研究中，兩組手術(shù)均由同一手術(shù)組副主任醫(yī)師完成，結(jié)果具有可比性，并發(fā)現(xiàn)對于單側(cè)隱睪，腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)長，而雙側(cè)隱睪，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)腹股溝切口傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥無明顯差異，與易欽君等[9]的報道一致。腹腔鏡手術(shù)后切口滿意度高于傳統(tǒng)手術(shù)。此外，經(jīng)腹股溝睪丸下降固定術(shù)切口較小，無法充分暴露組織結(jié)構(gòu)，所以在解剖精索血管、分離鞘狀突時，容易損傷睪丸血供甚至輸精管的血供，術(shù)后存在睪丸萎縮的風險。開放手術(shù)有時需打開腹股溝管，切開的組織層次多，手術(shù)瘢痕大，精索延長不充分導致術(shù)后睪丸回縮，且術(shù)后疼痛時間長，恢復(fù)慢[6-7,9]，這也是傳統(tǒng)術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)的原因。對于可捫及的腹股溝型隱睪，S.G.DOCIMO 等[10]于1995 年首次報道腹腔鏡下睪丸固定術(shù)，目前國內(nèi)外較多兒童?？漆t(yī)院對腹股溝型隱睪，通過術(shù)前進行仔細評估睪丸具體位置，位于腹股溝外環(huán)口以上的隱睪建議優(yōu)先選擇腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)，因腹腔鏡相比開放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢：(1)避免破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，保持解剖結(jié)構(gòu)完整。(2)對于雙側(cè)隱睪，可減少手術(shù)切口。(3)腹腔鏡視野具有放大倍數(shù)的作用，能提供清晰的視野，便于探查睪丸及內(nèi)環(huán)口位置，判斷睪丸位置、發(fā)育情況，腹內(nèi)徹底游離精索及輸精管，減少損傷睪丸血管及輸精管，確保睪丸一期降至陰囊底，減少術(shù)后睪丸回縮以及萎縮。(4)腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕不明顯，雖然因年齡較小存在手術(shù)操作空間有限的問題，易發(fā)生腸管、泌尿系副損傷等并發(fā)癥，但手術(shù)中可通過精細操作避免嚴重并發(fā)癥。(5)腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口環(huán)形剪開，無需處理鞘狀突，減少了對精索剝離的副損傷，并且術(shù)后患側(cè)內(nèi)環(huán)口瘢痕愈合，幾乎無患側(cè)斜疝的發(fā)生[8-10]。

另外腹腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)還有一個最突出的優(yōu)點，術(shù)中可檢查對側(cè)內(nèi)環(huán)口有無閉合，是否存在隱匿疝[6,9]。如存在內(nèi)環(huán)口未閉的情況，可立即使用4號絲線進行內(nèi)環(huán)口縫扎，這是開放手術(shù)欠缺的。不僅可以減少術(shù)后斜疝或鞘膜積液的發(fā)生率，大大降低二次手術(shù)麻醉、手術(shù)及腹股溝嵌頓疝的風險，同時減少醫(yī)療費用、住院次數(shù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷給兒童帶來的心身影響[11]。

因此，對腹股溝型隱睪的手術(shù)方式進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝切口睪丸固定術(shù)具有不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛時間短、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)勢，且安全可靠，有腹腔鏡操作經(jīng)驗的術(shù)者可優(yōu)先采用腹腔鏡手術(shù)。