陳琛

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科 450000

股骨頸骨折常見多發(fā)于老年人群，隨著年齡增長，骨量流失，骨質(zhì)變得疏松，加上髖周肌群退變，反應遲鈍，髖部承受的應力是體重的2～6倍，因此容易在平地滑倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)、床上跌落等輕微外力作用下發(fā)生骨折〔1-2〕。目前全髖關節(jié)置換術可明顯緩解股骨頸骨折患者髖關節(jié)疼痛，恢復其功能，逐漸成為股骨頸骨折有效治療措施〔3-4〕。為了延長髖關節(jié)使用壽命及真正意義上恢復髖關節(jié)功能，術后需長期進行康復鍛煉。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因?qū)膊∪狈φJ知，對術后康復鍛煉更是知之甚少，致使其對術后康復鍛煉不夠重視，依從性較差，不利于髖關節(jié)功能恢復〔5-6〕。信息-動機-行為技巧(IMB)模型最早被用于高危艾滋病患者行為改變研究中，其認為人的行為改變過程中，信息、動機、行為技巧缺一不可〔7〕。臨床學者可根據(jù)其概念及框架制定疾病健康教育措施，研究對某一疾病健康行為的影響。已有學者將IMB模型應用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性高危疾病研究中，并取得較好健康教育效果，但在骨科研究中較少〔8-9〕。為此本研究將IMB模型的護理干預應用于老年股骨頸骨折手術患者，觀察對術后康復鍛煉依從性及髖關節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年6月該院行全髖關節(jié)置換術治療的股骨頸骨折患者106例。經(jīng)X線、CT等影像學檢查均為單側(cè)股骨頸骨折，均自愿簽署手術知情同意書。排除病理性、多部位骨折者；合并嚴重腎、肝、心、肺等臟器疾病者；合并精神系統(tǒng)或老年癡呆者；惡性腫瘤者；因機體功能低下及合并其他嚴重并發(fā)癥無法進行手術治療者；術前1年行髖關節(jié)置換術或翻修術者。按照入院先后順序分為對照組和觀察組各53例。符合世界醫(yī)學會《赫爾辛基宣言》相關要求，兩組性別、年齡、體重、骨折原因、骨折類型、骨折部位等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 護理方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)護理干預，術前告知圍術期有關注意事項，術后當天使患肢保持外展中立位，并進行踝關節(jié)跖屈背伸訓練。術后第2天及之后行三點支撐引體抬臀鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉等，臥床期間進行擴胸及有效咳嗽。出院時指導日常飲食及相關注意事項，并囑患者堅持康復鍛煉。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上予以IMB模型的護理干預。(1)組建IMB模型護理小組：選取醫(yī)師1名、護師2名、主管護師3名組成小組。(2)信息干預：從股骨頸骨折原因、治療措施、全髖關節(jié)置換術有關知識、手術前后注意事項、心理疏導及情感支持、疼痛管理、康復鍛煉、出院指導等方面制定《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》，以便醫(yī)護人員能更好地向患者提供信息支持。以一對一、面對面的形式，在患者入院后當天用《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》調(diào)查其信息需求情況，同時積極解答其提出的問題，給予相關信息支持，在患者術后住院期間進行5～6次交流評估，每次30～40min。(3)動機干預：因老年股骨頸骨折患者年齡較大，文化程度低，容易受宿命論影響，因此焦慮不安、悲觀等不良心理較為嚴重，進而影響康復鍛煉的依從性，不利于疾病轉(zhuǎn)歸，因此采用動機性訪談對患者實施動機干預。①無意圖期：教育初期多與患者溝通交流，給予幫助、鼓勵、安慰，逐步建立信任關系，鼓勵患者說出內(nèi)心想法及顧慮，并耐心傾聽，深入了解其需求及心理狀態(tài)，并給予尊重及理解。②意圖期：說明術后康復鍛煉的意義、作用及與手術預后好壞的利弊關系，促使其形成健康意識，從思想、心態(tài)上逐步提高患者對康復鍛煉的重視程度，并幫助其樹立康復鍛煉信心。③準備期：根據(jù)患者情況，制定適合的康復鍛煉計劃及要達到的目標。④改變期：康復鍛煉前，指導患者對已經(jīng)制定好的康復鍛煉計劃進行系統(tǒng)性回顧，詢問是否需要對計劃做進一步修改，之后指導患者實施康復鍛煉，定期評估并進行效果反饋，不斷完善修改已定康復計劃，以保障康復鍛煉計劃的有效性及可行性。⑤維持期：充分利用家庭及社會資源，動員家屬及朋友多關心、支持、督促患者，建立一個有利于患者長期堅持康復鍛煉的外在環(huán)境，以保障康復鍛煉計劃能長久有效的執(zhí)行。(4)行為技巧干預：①術前：主要以疾病教育為主，如術前相關注意事項，手術的優(yōu)勢及風險，指導患者在床上進行大小便鍛煉，為術后恢復做準備。并教會直腿抬高、踝關節(jié)運動、股四頭肌收縮等正確運動方法。②術后按照既定的康復鍛煉計劃實施康復鍛煉，并及時記錄評估各階段鍛煉效果。股骨頸骨折術后康復鍛煉計劃，見表2。

表2 股骨頸骨折術后康復鍛煉計劃

1.3 觀察指標

①干預后采用我院自制的康復鍛煉依從性調(diào)查表(經(jīng)預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach α為0.87，效度系數(shù)為0.86)從鍛煉頻率、時間等方面評估兩組康復鍛煉依從性。完全依從：可依照醫(yī)護人員制定的計劃保質(zhì)保量地完成鍛煉；部分依從：需在醫(yī)護人員的督促及監(jiān)督下才能進行康復鍛煉；不依從：術后完全抗拒康復鍛煉。完全依從、部分依從計入依從率。②干預前后兩組負性情緒采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估，分值越高則焦慮、抑郁等負性情緒越嚴重。③干預前后采用Harris髖關節(jié)功能評分量表〔10〕從疼痛程度、畸形、關節(jié)活動度、日常活動能力、行走距離、步態(tài)等方面評估兩組髖關節(jié)功能，0～100分，評分越高，髖關節(jié)功能恢復越好。④采用我院自制滿意度評價問卷從護理態(tài)度、護理責任心等方面評估兩組護理滿意度，70分以下為不滿意，70～85分為基本滿意，85分以上為非常滿意。基本滿意、非常滿意計入總滿意度。經(jīng)預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach α為0.87，效度系數(shù)為0.84。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者康復鍛煉依從性比較

觀察組康復鍛煉依從性率(94.34%)較對照組(79.25%)高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組康復鍛煉依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者負性情緒比較

干預前兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后與對照組比較，觀察組SAS、SDS評分降低較明顯(P<0.05)，見表4。

2.3 兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較

干預前兩組Harris髖關節(jié)功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組Harris髖關節(jié)功能評分均上升，且與對照組相比，觀察組Harris髖關節(jié)功能評分升高更明顯(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

與對照組護理滿意度79.25%比較，觀察組96.23%較高(P<0.05)，見表6。

表4 兩組負性情緒評分變化對比(分，

表5 兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較(分，

表6 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

近些年，隨著我國老齡化人口加劇，以老年人為主的股骨頸骨折患者與日俱增，已成為嚴重的社會公共問題〔11〕。全髖關節(jié)置換術以疼痛輕、可改善髖關節(jié)功能等優(yōu)勢逐漸成為股骨頸骨折患者首選治療措施。但全髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，加之老年人機體功能退化，致使術后關節(jié)功能恢復較慢，同時術后若患者不重視關節(jié)功能鍛煉，將進一步延遲髖關節(jié)功能恢復，不利于預后〔12〕。有學者研究指出，采用下肢功能康復訓練路徑對全髖關節(jié)置換術后患者進行功能康復鍛煉，可明顯減少假體周圍骨量丟失，改善術后生活質(zhì)量〔13〕。因此如何提高股骨頸骨折患者術后康復鍛煉依從性成為臨床關注的重點。

以往臨床常用常規(guī)康復護理指導股骨頸骨折患者進行術后康復鍛煉，多按照程序化、標準化方式進行干預，臨床雖有一定效果，但遠不能滿足患者個性化、個體化需求〔14〕。IMB模型的護理干預以信息、動機、行為技巧為基礎，可實現(xiàn)多方位、多渠道、多角度的評估、干預、干預效果反饋、調(diào)整，順應患者心理特點，重視滿足其生理心理需求，潛移默化、循序漸進地從思想、認知、行為上加強康復鍛煉意識，充分調(diào)動患者積極性及主觀能動性，進而可提高康復鍛煉依從性。王海芬等〔15〕研究指出，將以信息-動機-行為技巧模型為理論基礎的干預護理應用于老年膝關節(jié)置換術中，可顯著改善患者焦慮、抑郁等不良心理，并改善膝關節(jié)腫脹程度。本研究將IMB模型的護理干預應用股骨頸骨折手術患者，結果顯示，觀察組康復鍛煉依從性率較對照組高(P<0.05)，提示IMB模型的護理干預應用于老年股骨頸骨折患者，可提高術后康復鍛煉依從性。相關報道指出，影響髖關節(jié)手術患者康復鍛煉依從性的因素主要包括信息知識、動機(個人動機及社會動機)、行為技巧三大因素〔16〕。本研究中IMB模型的護理干預充分考慮以上影響因素，首選為患者提供個性化信息支持，并篩選出患者最需要的信息知識點，以此為動機，分階段進行動機訪談，最后制定系統(tǒng)性康復鍛煉計劃。此種護理干預方法可充分滿足不同患者對信息知識的需求，強化康復鍛煉意識、信念，調(diào)動患者積極性，減少常規(guī)康復鍛煉的盲目性，促使鍛煉依從性提高。

此外疼痛、不良心理、缺乏情感支持及康復訓練指導是影響患者髖關節(jié)功能恢復的重要影響因素。在脛骨頸骨折術后早期康復鍛煉中，多數(shù)患者因害怕疼痛而抵觸關節(jié)功能鍛煉，本研究制定的《股骨頸骨折患者信息需求調(diào)查表》對進行疼痛管理，對疼痛較輕者采用轉(zhuǎn)移注意力、抬高患肢等措施來減輕，對疼痛嚴重者則采用藥物鎮(zhèn)痛的方法緩解，以上措施的實施可明顯減輕患者疼痛，消除其顧慮，使其配合鍛煉。此外在動機干預的維持期充分利用家庭及社會資源，可給予患者情感支持，消除不良心理，進而更加積極主動的配合鍛煉。同時醫(yī)護人員依據(jù)患者身體狀況，有計劃、有目的、分階段對其進行康復指導，并根據(jù)評估反饋結果，不斷調(diào)整鍛煉計劃，可使康復鍛煉更有針對性，患者更愿意配合鍛煉，進而提高髖關節(jié)功能。本研究結果顯示，干預后觀察組SAS、SDS評分降低較對照組明顯(P<0.05)，且Harris髖關節(jié)功能評分較對照組升高明顯(P<0.05)，提示IMB模型的護理干預應用于老年股骨頸骨折患者，可緩解焦慮、抑郁不良心理，改善術后髖關節(jié)功能。本研究結果還可知，觀察組護理滿意度較對照組高(P<0.05)，提示IMB模型的護理干預應用于老年股骨頸骨折患者，可提高護理滿意度。

綜上所述，IMB模型的護理干預應用于老年股骨頸骨折患者，可減輕焦慮、抑郁不良心理，提高術后康復鍛煉依從性及護理滿意度，并改善髖關節(jié)功能，值得推廣。

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