劉蕓，庾俊雄，黃慶，劉輝梅，李基有

（1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在臨床上多發(fā)，患者多有腰、腿疼痛史。近些年來，腰椎間盤突出癥在全球的發(fā)病率不斷攀升，發(fā)病率約為5%-10%。LDH是椎間盤退變后，纖維環(huán)薄弱、破裂，在外力作用下，椎間盤經(jīng)薄弱或破裂處突出，壓迫或刺激神經(jīng)根導(dǎo)致的疼痛、麻木等表現(xiàn)[1]。等離子消融髓核成形術(shù)（coblation nucleoplasty，CN）是治療LDH的一種微創(chuàng)方式。此手術(shù)因操作相對(duì)簡(jiǎn)單，基本無滲血，對(duì)患者創(chuàng)傷小，不切除椎板，不會(huì)增加脊柱失穩(wěn)，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)熱損傷小，安全性較高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為近年來醫(yī)務(wù)工作者不斷探索的熱點(diǎn)課題。

本研究的目的在于通過全面檢索等離子消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，并對(duì)等離子消融療效及不良反應(yīng)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以便提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，更好地為臨床治療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）原始文獻(xiàn)必須為涉及等離子對(duì)LDH的治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中治療組為單純CN或CN聯(lián)合其他療法，對(duì)照組為不含CN的單一或其他綜合療法；（2）原始文獻(xiàn)非病例報(bào)告或病例分析；（3）文獻(xiàn)中診斷明確的LDH患者，其癥狀與體征相一致，并且經(jīng)常規(guī)保守治療1個(gè)月以上無明顯好轉(zhuǎn)；（4）患者性別、年齡、病程、椎間盤突出數(shù)量及突出大小均不限；（5）文獻(xiàn)限于英文及中文文獻(xiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）原始文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）病例報(bào)告或綜述性文獻(xiàn)；（3）原始文獻(xiàn)為不含完整全文的會(huì)議報(bào)告。

1.3 檢索策略

檢 索2001年1月1日 至2020年1月31日 發(fā) 表 的等離子消融治療LDH臨床效果的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫為中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、ScienceDirect、Pubmed、Web of Science、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“nucleoplasty”、“plasma disc decompression”、“plasma coblation” “l(fā)umbar”、“等離子”、“髓核成形”、“腰椎間盤突出”，檢索項(xiàng)為“標(biāo)題、關(guān)鍵詞及摘要”。

1.4 篩選文章

2名評(píng)價(jià)者通過獨(dú)立搜索，閱讀標(biāo)題、摘要及全文，從而篩選文獻(xiàn)、提取相關(guān)資料。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表時(shí)間、雜志、結(jié)局指標(biāo)等。結(jié)局指標(biāo)為療效評(píng)價(jià)、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分，有無相關(guān)并發(fā)癥等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)員分別對(duì)每個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告獨(dú)立閱讀，并根據(jù)改良的Jadad 量表對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，若出現(xiàn)意見分歧，則由第三名評(píng)價(jià)員決定。

1.6 分析方法

應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，若I2≥50%，認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2＜50%，則認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型。二分類數(shù)據(jù)合并結(jié)果用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)合并結(jié)果用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%CI表示。

1.7 發(fā)表偏倚

使用漏斗圖法對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚進(jìn)行定性分析。若圖中散點(diǎn)呈左右對(duì)稱排列且多分布于圖的頂部，則表明偏倚程度小。反之，若散點(diǎn)呈不對(duì)稱分布且多位于底部時(shí)，表明偏倚程度大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過上述方法，檢索到中、英文文獻(xiàn)共1219篇，通過其他資源獲得補(bǔ)充文獻(xiàn)0篇。使用EndNote剔除重復(fù)文獻(xiàn)662篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要去除基礎(chǔ)、護(hù)理、頸椎等研究及病例報(bào)告、會(huì)議論文、綜述等文獻(xiàn)452篇，通過閱讀全文排除自身對(duì)照、非隨機(jī)對(duì)照、回顧性研究及實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均含等離子消融的研究84篇，最終納入21篇文獻(xiàn)。總共有2063例患者入選，其中實(shí)驗(yàn)組1026例，對(duì)照組1037例。

2.2 納入研究的特征

（1）研究類型：納入的21篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照研究。（2）研究對(duì)象：6項(xiàng)研究[2]為包容性椎間盤突出，其余未予說明。（3）干預(yù)措施：治療組有6項(xiàng)試驗(yàn)[3-6]聯(lián)合臭氧注射，1項(xiàng)[22]聯(lián)合常規(guī)手術(shù)；對(duì)照組有11項(xiàng)試驗(yàn)[7,8]為保守治療，6項(xiàng)試驗(yàn)[3,5,6,12]為單純臭氧注射治療，1項(xiàng)[4]為射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射，3項(xiàng)試驗(yàn)為手術(shù)治療。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究[4,6,8,12]采用隨機(jī)數(shù)字表法、3項(xiàng)[2]采用計(jì)算機(jī)表法、1項(xiàng)[8]采用拋硬幣法進(jìn)行隨機(jī)分配，其余13項(xiàng)研究[3,5,7,9-11]只提及了“隨機(jī)分為”，并未說明具體的隨機(jī)方法。2項(xiàng)研究提及單盲，余未提及。8項(xiàng)研究[10]描述了隨訪情況，其余均未提及。21項(xiàng)研究中質(zhì)量評(píng)分6分的為2項(xiàng)，4分的2項(xiàng)，3分的6項(xiàng)[2,4,7,8,12]，2分 的4項(xiàng)[10]，1分的7項(xiàng)[3,5,9,11]。4項(xiàng)研究為高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。納入文獻(xiàn)中研究對(duì)象的基本情況，如性別、年齡等分布比較均衡，基線可比性好。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)

納入的21項(xiàng)研究中10篇文獻(xiàn)[2,4-6,10,11]（n=849）用Macnab或改良Macnab法進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)。本研究中主要對(duì)其優(yōu)良率（即療效評(píng)定為優(yōu)、良之和）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2= 0%，表明納入研究間無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組[OR= 4.06，95%CI =（2.69,6.15），P＜0.05]。

2.4.2 術(shù)后1月VAS評(píng)分

文獻(xiàn)[2-4,6,12]對(duì)術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)的VAS評(píng)分進(jìn)行了研究。實(shí)驗(yàn)組患者數(shù)為611例，對(duì)照組為615例。13項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2= 99%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -1.07，95%CI = (-1.83,-0.31)，P＜0.05]。

2.4.3 術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分

文獻(xiàn)[3-8,10-12]對(duì)術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分進(jìn)行了研究。實(shí)驗(yàn)組患者數(shù)為709例，對(duì)照組為701例。12項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2= 97%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -1.19，95%CI = (-1.65,-0.74)，P＜0.05]。

2.4.4 術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分

文獻(xiàn)[8]對(duì)術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分進(jìn)行了研究。實(shí)驗(yàn)組患者數(shù)為238例，對(duì)照組為232例。各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。↖2= 10%），選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD= -1.36，95%CI = (-1.50,-1.22)，P＜0.05]。

2.4.5 術(shù)后近期ODI評(píng)分

7篇文獻(xiàn)[4,8,9]對(duì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的患者ODI評(píng)分進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)組患者數(shù)為400例，對(duì)照組為392例。7項(xiàng)研究結(jié)果存在異質(zhì)性（I2= 93%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的ODI評(píng)分低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -6.60，95%CI = (-10.68,-2.52)，P＜0.05]。

2.4.6 術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

納入的21篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)報(bào)告了術(shù)后復(fù)發(fā)率及2-3年的VAS評(píng)分。杜昌洪[8]報(bào)道了術(shù)后一年隨訪的復(fù)發(fā)率，等離子組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為7.5%，保守治療組復(fù)發(fā)42例，復(fù)發(fā)率為35.0%。同時(shí)其還報(bào)道了治療后3年VAS評(píng)分，等離子組為1.34±0.57，保守治療組為3.40±0.73，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況

文獻(xiàn)[4,12]報(bào)道了等離子治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如注射部位疼痛、腰腿部疼痛加重、無力、頭暈，經(jīng)過休息和口服非甾體消炎藥后逐漸恢復(fù)，其中1篇[27]還報(bào)道了椎間盤炎1例,行椎間融合后治愈。未出現(xiàn)脊髓損傷、椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥。

2.4.8 發(fā)表偏倚

以術(shù)后優(yōu)良率為例建立漏斗圖，可見各樣本結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)周圍，近似對(duì)稱排列，表明本研究納入文獻(xiàn)的偏倚較小。

2.4.9 敏感性分析

上文可見，術(shù)后1個(gè)月VAS、ODI及術(shù)后3個(gè)月VAS統(tǒng)計(jì)結(jié)果間異質(zhì)性較大，對(duì)此結(jié)果分別利用Revman軟件，采用去除單項(xiàng)研究法及去除低質(zhì)量文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量及異質(zhì)性并無明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定，可對(duì)納入的RCTs 進(jìn)行合并分析。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

3 討論

LDH是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛較常見的疾病。目前用于治療LDH的微創(chuàng)手術(shù)種類很多，如經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)、椎間盤鏡髓核摘除術(shù)等。其中CN是一種利用射頻能量部分切除髓核的微創(chuàng)治療方法。此技術(shù)與其他微創(chuàng)技術(shù)相比，穿刺孔及損傷更小，不破壞原有的正常解剖關(guān)系，且其工作溫度低，可有效保護(hù)周圍組織活性，從而在減壓同時(shí)保護(hù)椎間盤生物力學(xué)穩(wěn)定性。

本研究通過對(duì)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)等離子及非等離子治療后優(yōu)良率及VAS、ODI評(píng)分進(jìn)行Meta分析，與對(duì)照組相比，等離子組在緩解患者疼痛方面療效優(yōu)于各對(duì)照組，因此本系統(tǒng)評(píng)價(jià)與近年來一些文獻(xiàn)的結(jié)論是一致的:即等離子消融治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效是值得肯定且安全有效的，該項(xiàng)技術(shù)值得推廣使用?？傊?，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，等離子消融治療LDH是一種安全、有效的治療方式，若對(duì)其傳統(tǒng)的操作方式進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或聯(lián)合其他治療方式，可更好地提升療效，使更多患者受益。