馮彤

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 商丘 476800)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是以自身甲狀腺組織為抗原的一種慢性自身免疫性疾病，患者早期多無(wú)明顯自覺癥狀，隨病情進(jìn)展可引起患者自身免疫系統(tǒng)損害，發(fā)生甲狀腺功能減退[1]。目前對(duì)于HT伴甲狀腺功能減退患者尚無(wú)特殊治療方案，多采用左甲狀腺素替代治療，雖可緩解患者臨床癥狀，但整體效果與臨床預(yù)期存在一定差距，故應(yīng)積極聯(lián)合其他藥物治療，以提高療效。近年來，補(bǔ)硒療法逐漸被用于HT的治療中，并取得了良好治療效果，但其對(duì)甲狀腺自身抗體的影響尚未明確。本研究從療效、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體水平、不良反應(yīng)4個(gè)方面分析硒酵母片聯(lián)合左甲狀腺素鈉對(duì)HT伴甲狀腺功能減退的治療效果，為HT伴甲狀腺功能減退治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年3月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的HT伴甲狀腺功能減退患者72例，按治療方案將患者分為對(duì)照組和研究組，每組36例。對(duì)照組接受左甲狀腺素鈉治療，男20例，女18例；年齡26～68歲，平均(40.98±7.02)歲；病程5個(gè)月～3 a，平均(1.46±0.38)a。研究組接受左甲狀腺素鈉聯(lián)合硒酵母片治療，男19例，女17例；年齡27～69歲，平均(41.36±6.89)歲；病程4個(gè)月～3 a，平均(1.53±0.41)a。兩組患者一般資料(年齡、性別、病程)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)甲狀腺功能檢查、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能檢查、甲狀腺自身抗體檢查確診為HT伴甲狀腺功能減退；(2)臨床資料完整；(3)既往無(wú)左甲狀腺素鈉等藥物過敏史；(4)患者及家屬對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全；(2)合并惡性腫瘤；(3)依從性差無(wú)法遵醫(yī)用藥；(4)伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或患有精神疾病無(wú)法配合本研究；(5)妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法(1)對(duì)照組患者口服左甲狀腺素鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041605)，初始劑量每日為25～50 μg，2～4周后劑量增加25～50 μg，維持劑量100～200 μg·d-1。(2)研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硒酵母片(長(zhǎng)春銀諾克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084125)口服，每次100 μg，每日2次。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 檢測(cè)方法分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，1 500 r·min-1離心10 min，取上清液，置于-80 ℃保存待檢。采用全自動(dòng)發(fā)光分析儀，以免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidases antibody，TPO-Ab)，檢測(cè)儀器購(gòu)自北京西門子醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自德國(guó)Bayer公司。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自卡邁舒(上海)生物科技有限公司。檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照檢測(cè)儀器、檢測(cè)試劑盒說明書執(zhí)行具體操作。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效為治療3個(gè)月后臨床癥狀、體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，或較治療前改善>30%；(2)緩解為臨床癥狀、體征較治療前明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)較治療前改善10%～30%；(3)無(wú)效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。將緩解、顯效計(jì)入總有效率。

1.6 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)甲狀腺功能評(píng)估：比較治療前后兩組患者血清FT3、FT4、TSH水平。(3)甲狀腺自身抗體水平：比較治療前后兩組患者甲狀腺自身抗體水平，包括TgAb和TPO-Ab。(4)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)治療前兩組患者血清FT3、FT4、TSH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患者血清FT3、FT4較對(duì)照組高，血清TSH較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較

2.3 甲狀腺自身抗體水平治療前兩組患者TgAb和TPO-Ab水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患者TgAb和TPO-Ab水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后甲狀腺自身抗體水平比較

2.4 不良反應(yīng)兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

HT發(fā)病率較高，在甲狀腺疾病中占20%～25%，甲狀腺功能減退為HT常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康，需探討一種最佳治療方案，緩解患者臨床癥狀，改善甲狀腺功能[2]。左甲狀腺素鈉具有內(nèi)源性激素的性質(zhì)，口服吸收后可在外周組織中轉(zhuǎn)化為T3，能選擇性結(jié)合T3受體，調(diào)節(jié)血清FT3、FT4、TSH水平，但易引發(fā)代謝異常等不良反應(yīng)，整體效果欠佳[3]。由于硒元素在甲狀腺合成、代謝中具有重要作用，機(jī)體硒元素缺乏易導(dǎo)致免疫功能紊亂，補(bǔ)充硒元素可降低甲狀腺激素水平，促使甲狀腺正常分泌。硒酵母片屬于補(bǔ)硒制劑，具有以下作用：(1)可有效清除體內(nèi)自由基，防止自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)生、進(jìn)展；(2)能抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，中斷機(jī)體免疫反應(yīng)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，改善HT臨床癥狀；(3)可保護(hù)甲狀腺細(xì)胞，減輕氧化損傷[4]。本研究針對(duì)HT甲狀腺功能減退患者給予左甲狀腺素鈉治療，結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，表明二者聯(lián)合可提高療效。FT3、FT4在HT早期并無(wú)明顯變化，但隨病情進(jìn)展，TH會(huì)引發(fā)甲狀腺功能減退并發(fā)癥，甲狀腺實(shí)質(zhì)逐漸被纖維組織或淋巴細(xì)胞取代，導(dǎo)致FT3、FT4水平降低。TSH水平高低與HT甲狀腺功能減退患者代謝狀態(tài)密切相關(guān)，TSH在甲狀腺功能正常者中處于較低水平，但在HT甲狀腺功能減退患者中顯著升高[5]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組患者血清FT3、FT4較對(duì)照組高，血清TSH較對(duì)照組低，表明硒酵母片、左甲狀腺素鈉聯(lián)合治療可改善患者甲狀腺功能。研究證實(shí)，硒對(duì)機(jī)體具有免疫調(diào)節(jié)作用，若出現(xiàn)硒元素缺乏可影響免疫系統(tǒng)，且HT患者機(jī)體內(nèi)存在硒元素異常及硒蛋白異常變化，提示硒可能為造成HT發(fā)病的重要原因之一[6]?；诖耍狙芯客ㄟ^分析硒酵母片聯(lián)合左甲狀腺素鈉對(duì)HT的治療效果，結(jié)果顯示，治療后研究組患者TgAb、TPO-Ab低于對(duì)照組，可見硒酵母片聯(lián)合左甲狀腺素鈉可改善HT伴甲狀腺功能減退患者自身抗體水平。TgAb和TPO-Ab為HT標(biāo)志性抗體，可通過抗體依賴或補(bǔ)體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，造成甲狀腺細(xì)胞損傷，導(dǎo)致HT甲狀腺功能減退患者甲狀腺功能減退。硒酵母片通過阻斷細(xì)胞免疫應(yīng)答中某一環(huán)節(jié)或免疫反應(yīng)中連鎖效應(yīng)，進(jìn)而減少HT產(chǎn)生，提高免疫調(diào)節(jié)作用，改善機(jī)體自身甲狀腺抗體[7]。

綜上所述，在左甲狀腺素鈉治療HT伴甲狀腺功能減退患者基礎(chǔ)上加用硒酵母片可提高效果，改善患者甲狀腺功能，降低自身甲狀腺抗體水平，安全性高，有較好的應(yīng)用價(jià)值。