張方

(許昌市第二人民醫(yī)院 內(nèi)一科，河南 許昌 461000)

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為言語智力障礙、半身不遂、猝然昏倒等，嚴(yán)重影響患者健康及生存質(zhì)量。臨床研究表明，血栓堵塞腦動(dòng)脈、腦組織供血不足是CIS的重要致病因素，故溶栓治療、恢復(fù)腦部供血對(duì)改善CIS患者癥狀具有重要價(jià)值[1]。阿替普酶(alteplase，rt-PA)靜脈溶栓是臨床常用治療方式，可有效疏通阻塞腦血管，改善腦組織血供，降低CIS致殘、致死率。右旋糖酐具有維持血壓、增加血漿容量、改善血漿膠體滲透壓的效果，在治療CIS中起重要作用。本研究觀察右旋糖酐40葡萄糖注射液在前循環(huán)CIS治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年7月許昌市第二人民醫(yī)院收治的78例前循環(huán)CIS患者作為研究對(duì)象，依照治療方法分為觀察組與對(duì)照組，各39例。對(duì)照組：男22例，女17例；年齡48～77歲，平均(62.25±6.67)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分7～24分，平均(15.26±3.92)分；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～25 kg·m-2，平均(22.12±1.05)kg·m-2；合并癥為高血壓10例，糖尿病7例，高脂血癥12例。觀察組：男23例，女16例；年齡47～76歲，平均(61.74±6.82)歲；NIHSS評(píng)分6～24分，平均(14.79±3.24)分；BMI 18～25 kg·m-2，平均(21.98±1.24)kg·m-2；合并癥為高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥13例。兩組性別、年齡、NIHSS評(píng)分、BMI、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)許昌市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標(biāo)準(zhǔn)[2]；②發(fā)病時(shí)間<4.5 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦水腫；②合并心、肝、腎功能障礙；③凝血功能障礙。

1.3 治療方法根據(jù)患者病情給予水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、降壓、降糖、降脂、腦神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。對(duì)照組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批準(zhǔn)文號(hào)S20020034)靜脈溶栓聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物治療：rt-PA劑量為0.9 mg·kg-1，取總量的10%靜脈注射，1 min注射完，取總劑量的90%加250 mL生理鹽水，靜脈滴注1 h，24 h后行顱腦CT檢查；口服阿司匹林(靈源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021527)，每次100 mg，每日1次，口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120035)，每次75 mg，每日1次。觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上接受右旋糖酐40葡萄糖注射液(回音必集團(tuán)江西東亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H36021195)治療：500 mL右旋糖酐40葡萄糖注射液，靜脈滴注，滴速為100 mL·h-1。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。治療14 d后以NIHSS評(píng)分評(píng)估療效。NIHSS評(píng)分下降>45%，病殘0級(jí)為顯效；NIHSS評(píng)分下降17%～45%，病殘1～3級(jí)為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將顯效率和有效率納入總有效率。(2)神經(jīng)功能缺損程度。采用NIHSS評(píng)估患者治療前和治療14 d后神經(jīng)功能缺損程度，總分 0～42分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。(3)血清學(xué)指標(biāo)。于治療前和治療14 d后清晨8：30～9：30采集患者3 mL外周肘靜脈血，離心15 min(2 500 r·min-1)，取上清液，于-20 ℃溫度下保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清堿性成纖維生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)水平，參照上海嵐派生物科技有限公司提供試劑盒說明書操作。(4)復(fù)發(fā)情況。治療后6個(gè)月以電話或門診形式隨訪。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)照組顯效20例，有效11例，無效8例；觀察組顯效25例，有效12例，無效2例。觀察組總有效率(94.87%)較對(duì)照組(79.49%)高(P<0.05)。

2.2 NIHSS評(píng)分治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療14 d后兩組NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療14 d后NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 血清學(xué)指標(biāo)治療前，兩組血清bFGF、NGF、MBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療14 d后兩組血清bFGF、NGF水平均升高，MBP水平均降低，且觀察組血清bFGF、NGF水平均高于對(duì)照組，MBP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療14 d后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 復(fù)發(fā)情況治療后6個(gè)月隨訪，觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例。觀察組復(fù)發(fā)率[2.63%(1/38)]與對(duì)照組[8.11%(3/37)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.293，P=0.588)。

3 討論

CIS具有高發(fā)病率、高致殘率、預(yù)后差等特點(diǎn)，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力及生活自理能力，嚴(yán)重影響健康及生存質(zhì)量。研究表明，CIS發(fā)病后及時(shí)接受治療，可恢復(fù)梗死位置血液灌注，恢復(fù)半暗帶血流，挽救部分可逆性腦組織缺血性損傷，改善神經(jīng)功能，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)[3]。故臨床應(yīng)盡早采取治療措施，以緩解患者病情，控制進(jìn)展，改善預(yù)后。

rt-PA是新型高效溶栓劑藥物，能激活纖維酶原，促進(jìn)纖溶酶生成，溶解血栓，疏通阻塞腦血管，恢復(fù)腦部供血，減輕神經(jīng)功能損傷；降低血液黏度，減輕側(cè)支循環(huán)壓力，從而改善患者腦組織局部微循環(huán)，修復(fù)腦部缺血半暗帶細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但其擴(kuò)張血管能力弱，易導(dǎo)致血管擴(kuò)張不足，且溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故多聯(lián)合其他藥物治療，以彌補(bǔ)自身不足[4]。右旋糖酐屬于一種血容量擴(kuò)充劑，能提高膠體滲透壓，促使組織外液水分進(jìn)至血管，從而改善血容量，稀釋血液；抑制血小板、紅細(xì)胞聚集，降低血液黏度，調(diào)節(jié)微循環(huán)，防止血栓形成；補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)生成，為受損腦細(xì)胞供給能量，從而促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，減輕神經(jīng)損傷[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，可見將右旋糖酐40葡萄糖注射液用于前循環(huán)CIS患者效果顯著，能改善其神經(jīng)功能缺損。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清bFGF、NGF水平均高于對(duì)照組，MBP水平低于對(duì)照組。NGF為神經(jīng)蛋白因子，已有研究發(fā)現(xiàn)，其在缺血性腦卒中患者中呈低表達(dá)，治療后升高[6]。可能機(jī)制為，NGF與其受體結(jié)合會(huì)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、成熟，還會(huì)加快缺血半暗帶受損細(xì)胞能量供應(yīng)及修復(fù)，縮小梗死中心區(qū)，恢復(fù)其正常功能。bFGF由內(nèi)皮細(xì)胞生成的因子，可促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)血管新生，恢復(fù)血供，減輕缺血性腦損傷[7]。MBP是血清中營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的因子，其水平變化能反映機(jī)體神經(jīng)功能狀態(tài)[8]。經(jīng)右旋糖酐及rt-PA靜脈溶栓治療后上述指標(biāo)明顯改變，這與神經(jīng)功能修復(fù)有關(guān)，可能是其重要作用機(jī)制之一。

綜上所述，將右旋糖酐40葡萄糖注射液應(yīng)用于前循環(huán)CIS患者效果顯著，有助于調(diào)節(jié)血清bFGF、NGF、MBP水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。