楊瑩瑩 趙麗紅 王天芳

原發(fā)性痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥偶發(fā)暈厥及發(fā)熱,經(jīng)B超檢查，排除生殖器官明顯的器質(zhì)性病變[1]。原發(fā)性痛經(jīng)多見(jiàn)于青年女性，在中醫(yī)學(xué)中屬“經(jīng)行腹痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣通道阻滯劑等治療[2]，往往易復(fù)發(fā)；中醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要采用中藥、針灸、中藥穴位貼等方法[3]，其中針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)因其臨床療效顯著、副作用少而備受重視[4]。在針刺基礎(chǔ)之上分析原發(fā)性痛經(jīng)的證候特點(diǎn)，把握其病因病機(jī)進(jìn)行辨證選穴，是中醫(yī)診斷的特色之一[5-6]，而目前對(duì)針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)辨證選穴相關(guān)文獻(xiàn)的分析歸納較少。本研究借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的理論研究和臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

文獻(xiàn)資料來(lái)源為中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)三大中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，在CNKI跨庫(kù)選擇為期刊文獻(xiàn)，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)文獻(xiàn)類型選擇期刊論文，在VIP選擇全部期刊。使用三大全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行高級(jí)檢索，檢索主題字/詞(VIP中以題名或關(guān)鍵詞)為“針”或含(或)“原發(fā)性痛經(jīng)”，不含(非)“動(dòng)物”。時(shí)間范圍為建庫(kù)時(shí)間(CNKI：1979年；萬(wàn)方：1900年；VIP：1989年)至2018年10月20日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療方法以針刺辨證選穴治療為主，治療疾病為原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)；(2)針刺辨證選穴具體方案或具體穴位明確的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、理論探討類文獻(xiàn)；穴位理論研究和護(hù)理類研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note express軟件進(jìn)行查重，刪除除期刊文獻(xiàn)以外的其他來(lái)源，全文下載后通過(guò)閱讀摘要或全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選符合要求的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立和數(shù)據(jù)錄入

在Excel表格中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入條目包括文獻(xiàn)發(fā)表年份、文題、作者、文獻(xiàn)類型、治療方法、證型、選穴形式、穴位或主穴、配穴。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化管理

對(duì)文獻(xiàn)中證型名稱的規(guī)范化參考1997年10月1日發(fā)布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證侯部分》[7]，如肝郁證、肝氣郁結(jié)證、肝氣郁滯證統(tǒng)一規(guī)范成肝郁氣滯證，寒濕瘀阻證規(guī)范為寒濕瘀滯證，瘀熱內(nèi)阻證規(guī)范為血瘀化熱證，陽(yáng)虛宮寒證規(guī)范為胞宮虛寒證等。

腧穴名稱的規(guī)范化參考石學(xué)敏《針灸學(xué)》(第2版)[8]。如將水溝統(tǒng)一規(guī)范為人中，沒(méi)有的穴位直接寫(xiě)出，如陰交穴等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)提取文獻(xiàn)的發(fā)表年份、文題、作者、文獻(xiàn)類型、治療方法、證型、選穴形式、穴位或主穴、配穴頻數(shù)、頻率的統(tǒng)計(jì)采用描述統(tǒng)計(jì)的方法，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(n)、頻率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

CNKI檢索文獻(xiàn)597篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索文獻(xiàn)772篇，VIP檢索文獻(xiàn)287篇，共計(jì)1656篇文獻(xiàn)。分別導(dǎo)入Note express軟件查重后得到1007篇，刪除除期刊文獻(xiàn)以外的其他來(lái)源后707篇，全文下載后通過(guò)閱讀摘要或全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出符合要求的文獻(xiàn)46篇。

46篇文獻(xiàn)涉及的針刺療法分為單純針刺療法(14篇)、針刺結(jié)合其他療法(32篇)；依據(jù)不同的針刺部位分為體針41篇(包含腹針)、耳針4篇、眼針1篇。單純針刺療法根據(jù)使用的針具類型的不同分為毫針11篇，穴位埋線、穴位埋針、電針各1篇。針刺結(jié)合其他療法中涉及的其他療法包括：灸法(14篇)、中藥(3篇)、耳穴按壓或耳針(4篇)、推拿(3篇)、拔罐(2篇)、穴位注射、穴位貼敷、遠(yuǎn)紅外照射、火療、腹針、體針1篇。

2.2 實(shí)證、虛證具體選穴

本研究共涉及中醫(yī)證型11種，其中實(shí)證7種，虛證4種。實(shí)證為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、寒凝血瘀證、肝郁氣滯證、濕熱瘀阻證、肝郁濕熱證、寒凝證；虛證為氣血兩虛證、肝腎虧虛證、腎氣虧虛證、胞宮虛寒證。其中實(shí)證選穴59個(gè)，共計(jì)使用557次；虛證選穴46個(gè)，共計(jì)使用269次。實(shí)證選穴使用頻次位居前5位的是三陰交、關(guān)元、次髎、地機(jī)、太沖；虛證選穴使用頻次位居前5位的是足三里、三陰交、關(guān)元、次髎、腎俞。

對(duì)所有實(shí)證、虛證選穴的所屬經(jīng)脈分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，實(shí)證前5條經(jīng)脈分別是足太陰脾經(jīng)(4個(gè)，134次)、任脈(6個(gè)，118次)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(11個(gè)，90次)、足厥陰肝經(jīng)(5個(gè)，46次)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(4個(gè)，38次)；虛證前5條經(jīng)脈分別是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(9個(gè)，64次)、任脈(5個(gè)，53次)、足太陰脾經(jīng)(3個(gè)，42次)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(3個(gè)，32次)、足少陰腎經(jīng)(3個(gè)，7次)。實(shí)證、虛證具體選穴見(jiàn)表1、表2。

表1 實(shí)證具體選穴列表

表2 虛證具體選穴列表

2.3 辨證選穴

2.3.1 證型分布情況 11種證型出現(xiàn)頻次由高到低為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證、寒凝血瘀證、肝郁氣滯證、濕熱瘀阻證、肝郁濕熱證、腎氣虧虛證、寒凝證、胞宮虛寒證。

2.3.2 總體選穴 以上11種證型共涉及穴位64個(gè)，其中腧穴45個(gè)(經(jīng)穴43個(gè)、奇穴2個(gè))，耳穴14個(gè)、眼穴5個(gè)。43個(gè)經(jīng)穴中陰經(jīng)腧穴23個(gè)、陽(yáng)經(jīng)腧穴20個(gè)，具體分為手三陰經(jīng)1個(gè)、手三陽(yáng)經(jīng)2個(gè)、足三陰經(jīng)14個(gè)、足三陽(yáng)經(jīng)17個(gè)、任脈8個(gè)、督脈1個(gè)。

使用頻次位居前10位的腧穴是三陰交、關(guān)元、次髎、地機(jī)、太沖、氣海、中極、足三里、腎俞、血海。陰經(jīng)經(jīng)脈選穴23個(gè)(累計(jì)使用425次)，陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈選穴20個(gè)(累計(jì)使用248次)。64個(gè)穴位涉及的經(jīng)脈由高到低依次是足太陰脾經(jīng)(4穴，184次)、任脈(8穴，173次)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(12穴，154次)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(4穴，70次)、足厥陰肝經(jīng)(6穴，51次)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)(2穴，17次)、足少陰腎經(jīng)(4穴，15次)、督脈(1穴，5次)、手厥陰心包經(jīng)(1穴，2次)、足少陽(yáng)膽經(jīng)(1穴，2次)、其他[耳穴(14穴，112次)、奇穴(2穴，28次)、眼穴(5穴，11次)]。穴位使用總情況見(jiàn)表3。

表3 穴位使用總情況(頻次>2次)

2.3.3 辨證選穴 本研究中以“主穴結(jié)合配穴”(在主穴基礎(chǔ)上辨證增加配穴)為選穴形式38篇、各證型直接辨證選穴8篇。各證型具體用穴有所不同，氣滯血瘀證共涉及50個(gè)穴位、寒濕阻滯證穴45個(gè)、氣血兩虛證38個(gè)、肝腎虧虛證33個(gè)、寒凝血瘀證20個(gè)、肝郁氣滯證19個(gè)、濕熱瘀阻證17個(gè)、肝郁濕熱證12個(gè)、腎氣虧虛證6個(gè)、寒凝證選穴6個(gè)、胞宮虛寒證4個(gè)，實(shí)證、虛證的穴位具體使用情況分別見(jiàn)表4～5。

表4 實(shí)證的穴位具體使用情況

3 討論

近年來(lái)，隨著針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床報(bào)道不斷增多，在針刺常規(guī)用穴的基礎(chǔ)上，分析病因病機(jī)進(jìn)行針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本原則。納入文獻(xiàn)中最常見(jiàn)的證型為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、氣血兩虛證，最常用的穴位為三陰交、關(guān)元、次髎，最常用的經(jīng)脈為足太陰脾經(jīng)、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病與沖任督脈、脾肝腎功能失調(diào)密切相關(guān)。主要病機(jī)為情志不暢、寒濕內(nèi)停致使氣滯血瘀、寒濕瘀滯，或平素氣血虧虛，失于濡養(yǎng)從而導(dǎo)致沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢，不通則痛或不榮則痛，因此治療上應(yīng)以調(diào)理沖任氣血為大法，兼以行氣活血、溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)益氣血[9-10]。因此，治療選穴上三陰交最為常用，三陰交為調(diào)經(jīng)止痛的要穴，為足之三陰交會(huì)穴，足三陰經(jīng)循行過(guò)小腹，與沖、任在小腹有所交會(huì)，針刺可調(diào)理肝脾腎，活血止痛，益氣養(yǎng)血[11-13]；關(guān)元穴為足太陰、足少陰和足厥陰3條經(jīng)脈的交會(huì)穴，是人體元?dú)忾]藏之處，針刺可溫陽(yáng)散寒、固本培元[14-16]；次髎穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，位于腰骶部，為治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)穴，針刺可通經(jīng)活絡(luò)、理氣調(diào)經(jīng)。足太陰脾經(jīng)與沖、任在小腹有所交會(huì)，脾為氣血生化之源，因此針刺足太陰脾經(jīng)可調(diào)理氣機(jī)，活血止痛[17-19]；任脈起于胞中，循腹里，為陰脈之海，針刺可溫經(jīng)散寒、活血止痛。原發(fā)性痛經(jīng)病位在胞宮，足太陰脾經(jīng)、任脈皆循行至胞宮，針刺可對(duì)局部經(jīng)行腹痛有循經(jīng)治療作用。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于背部，為一身之藩籬，針刺可行氣活血、調(diào)整陰陽(yáng)。由此可見(jiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)與任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)密切相關(guān)。

表5 虛證的穴位具體使用情況

辨虛實(shí)證選穴上，實(shí)證多采用三陰交、關(guān)元、次髎、地機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)實(shí)證多為內(nèi)有伏邪，肝氣郁滯或過(guò)食生冷，外寒侵襲導(dǎo)致氣滯血瘀、寒濕阻滯，不通則痛，治療上應(yīng)行氣活血、散寒祛濕，選用三陰交活血止痛，關(guān)元、次髎、地機(jī)散寒溫陽(yáng)。氣血兩虛證在虛證中位居首位，多采用足三里、三陰交、關(guān)元、氣海，氣血虧虛，不榮則痛，治療上應(yīng)健脾和胃、溫經(jīng)止痛，選用足三里、三陰交、氣海皆可調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血，關(guān)元溫經(jīng)通絡(luò)，激發(fā)陽(yáng)氣。

辨證選穴上，氣滯血瘀證取太沖以疏肝解郁、行氣活血[20]；寒濕阻滯證取關(guān)元以溫補(bǔ)胞宮[21]；氣血兩虛證[22]取足三里、三陰交以補(bǔ)益氣血。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴和原穴，針刺可起到疏肝理氣、平肝潛陽(yáng)的作用；關(guān)元穴為任脈腧穴，為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)3條經(jīng)脈的交會(huì)穴，是人體元?dú)馑]藏之處，針刺可溫陽(yáng)活血、固本培元；足三里為胃經(jīng)腧穴，針刺可補(bǔ)益虛損；三陰交為足之三陰交會(huì)穴，針刺可調(diào)理肝脾腎，活血止痛?？梢?jiàn)，陰經(jīng)穴位使用頻率較高，這主要是由于原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病與沖任、肝脾腎三臟密切相關(guān)，同時(shí)經(jīng)行腹痛發(fā)生于胞宮，其為陰經(jīng)循行所過(guò)部位，因此多選用陰經(jīng)腧穴進(jìn)行治療，這與前人研究結(jié)果相一致[23-25]。通常認(rèn)為寒凝血瘀證和氣滯血瘀證為原發(fā)性痛經(jīng)最為常見(jiàn)的兩種證型[26-27]，本研究中則為氣滯血瘀證和寒濕阻滯證最為常見(jiàn)，而寒凝血瘀證未居于前幾位，這可能與證型的不同劃分有關(guān)，本研究中寒濕阻滯證、寒凝血瘀證、寒凝證、胞宮虛寒證等多個(gè)證型均包括“寒”的病性要素，可知，寒凝血瘀證應(yīng)該依然較為常見(jiàn)。因此，針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)多以足太陰脾經(jīng)、任脈等陰經(jīng)腧穴為主，原發(fā)性痛經(jīng)實(shí)證與虛證之間、具體證型之間用穴又有所不同，均體現(xiàn)了辨證選穴的總規(guī)律。