陳 蓓，唐義坤

（四川大學華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院·甘孜藏族自治州人民醫(yī)院信息中心，四川 康定 626000）

醫(yī)療信息化（medical informatization）是我國醫(yī)療改革的重要方向，是推進醫(yī)療縱向整合，組建醫(yī)療聯(lián)合體的關(guān)鍵步驟。區(qū)域醫(yī)療信息共享是醫(yī)療發(fā)展的總體趨勢[1]。區(qū)域影像系統(tǒng)平臺將醫(yī)學影像存儲和網(wǎng)絡(luò)傳輸結(jié)合，實現(xiàn)影像資料采集、閱讀、管理、實現(xiàn)數(shù)字化和無膠片化，并且實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間影像信息的共享，有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平,更有利于提升普通患者的就醫(yī)體驗[2]，甘孜藏族自治州作為少數(shù)民族聚居區(qū)，由于特殊的地理、歷史、文化等原因，醫(yī)療衛(wèi)生水平不高，人才引進困難，大部分地域交通困難，基層醫(yī)療機構(gòu)缺少大型檢查設(shè)備，即使擁有一定規(guī)模的檢查設(shè)備，但缺乏設(shè)備操作技術(shù)人員，醫(yī)生影像判讀經(jīng)驗缺乏，診療水平不足，導(dǎo)致患者診療效果，群眾看病難等諸多醫(yī)療問題，嚴重阻礙了分級診療的實施。區(qū)域影像信息系統(tǒng)通過以區(qū)域影像數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)的區(qū)域遠程影像醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，將實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療影像服務(wù)協(xié)同[3]，提高設(shè)備利用率，利用信息化的手段,對醫(yī)療資源重新分配，不僅可以擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，還大大提升基層醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)能力[4]，本文通過對四川大學華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院·甘孜藏族自治州人民醫(yī)院（甘孜州人民醫(yī)院）區(qū)域PACS 系統(tǒng)試點建設(shè)及使用情況的介紹，分析區(qū)域影像系統(tǒng)技術(shù)、模式、機制，旨在對類似甘孜州幅員廣闊、交通不便、生產(chǎn)力和社會發(fā)展水平偏低、醫(yī)療資源嚴重缺乏地區(qū)，施行數(shù)據(jù)托管、診斷業(yè)務(wù)托管提供理論參考。

1 系統(tǒng)架構(gòu)及功能

甘孜州人民醫(yī)院自2015 年下半年開始對全院PACS 系統(tǒng)進行升級改造，從放射、超聲、內(nèi)鏡、介入、病理逐個科室按各儀器參數(shù)及接口情況分別對接PACS 系統(tǒng)，于進行設(shè)備連接采集圖像的PC 端上安裝專業(yè)采集卡，PACS 系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 進行接口對接，字典同步，實現(xiàn)PACS 從HIS 調(diào)取病人基本信息，檢查醫(yī)囑信息、病歷信息、收費信息等，并將報告及DICOM 影像回傳HIS，HIS 醫(yī)生站直接調(diào)取DICOM 影像及進行報告打印，如圖1，同時設(shè)置自助報告及膠片打印機，與PACS 對接，患者可自行于自助設(shè)備進行報告及膠片打印。同時，對區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院進行醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)情況進行摸底調(diào)查并進行PACS 需求調(diào)研，根據(jù)各縣醫(yī)院具體情況，選擇巴塘，德格，石渠作為試點進行初步的區(qū)域PACS 系統(tǒng)建設(shè)，將縣級醫(yī)院檢查設(shè)備連入?yún)^(qū)域PACS 服務(wù)器，并完成會診工作站的安裝，包括RIS和PACS 軟件，基層醫(yī)院可根據(jù)需求，在會診工作站進行會診病人登記，圖像上傳，申請遠程影像會診，由甘孜州人民醫(yī)院影像專家?guī)灬t(yī)生閱片判讀完成，報告書寫審核后，基層醫(yī)院自行進行報告打印，如圖2，區(qū)域影像平臺系統(tǒng)還可實現(xiàn)日常業(yè)務(wù)運營數(shù)據(jù)統(tǒng)計，如會診申請情況、會診安排情況、會診報告量等的查詢和統(tǒng)計[5]。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

圖2 遠程影像會診流程圖

2 試點建設(shè)及使用情況

根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家基層醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)情況在巴塘、德格、石渠進行區(qū)域PACS 試點建設(shè)，并上線使用，使用期間軟硬件和中心網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定、高效，在州醫(yī)院、三家縣醫(yī)院均可快速調(diào)閱，也可以使用智能手機快速瀏覽圖像。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計、體系設(shè)計、流程設(shè)計能夠支撐開展各種業(yè)務(wù)應(yīng)用，遠程影像診斷、報告的功能齊全，性能優(yōu)越，速度快，已經(jīng)開展了近百例遠程影像診斷業(yè)務(wù)。同時通過前置服務(wù)器對接四川大學華西醫(yī)院放射科，形成三級聯(lián)動，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并根據(jù)基層醫(yī)院放射科建設(shè)情況及醫(yī)學影像人才隊伍基本情況，逐步開展以下業(yè)務(wù)：①疑難病例遠程診斷及網(wǎng)絡(luò)門診遇到疑難病例時，可以在平臺發(fā)起遠程診斷請求，區(qū)域影像中心進行判讀，同時與智慧醫(yī)院服務(wù)平臺集成，若患者有需求可直接通過網(wǎng)絡(luò)門診選擇中心放射科專家進行閱片，診斷及報告；②影像數(shù)據(jù)托管：將基層醫(yī)院的影像數(shù)據(jù)托管到州醫(yī)院，以形成全州統(tǒng)一的影像數(shù)據(jù)中心和異地備份機制，為全州乃至省內(nèi)外的影像共享建立基礎(chǔ)，也為基層醫(yī)院解決影像備份問題；③影像審核業(yè)務(wù)集中托管：基層醫(yī)院拍片并做初級診斷，由區(qū)域影像診斷中心醫(yī)生進行二級審核，減少差錯發(fā)生，提高基層影像質(zhì)控水平，也間接提高基層醫(yī)生的診斷水平；④影像診斷業(yè)務(wù)集中托管。

甘孜州人民醫(yī)院即區(qū)域影像中心對基層設(shè)備操作技師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，基層醫(yī)院只保留技師拍片，將影像數(shù)據(jù)歸檔到區(qū)域影像數(shù)據(jù)中心，診斷由區(qū)域影像診斷中心的醫(yī)生集中診斷，并委托中心管理。同時依托業(yè)務(wù)的逐步開展，實現(xiàn)數(shù)字化影像質(zhì)控，有效地提高基層影像檢查的質(zhì)量，提升基層影像技術(shù)人員的水平。

3 區(qū)域體系建設(shè)及收費機制

3.1 區(qū)域編碼規(guī)則 依據(jù)國際國內(nèi)的醫(yī)學信息學標準（DICOM，HL7，SNOMED 等），人口統(tǒng)計學標準（如身份證、性別標記等），國家地域、郵政、通信編碼標準以及甘孜州地方標準或規(guī)范對主索引，主要包括病人號、申請單號（檢查號）、病理號等，進一步對所有編碼進行統(tǒng)一規(guī)劃，主索引編號規(guī)則應(yīng)繼承自區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，且醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)均應(yīng)遵從區(qū)域編碼規(guī)則的約束，以確保區(qū)域主索引的唯一性。

3.2 區(qū)域網(wǎng)絡(luò)（IP）規(guī)劃 對區(qū)域內(nèi)各機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)IP進行總體規(guī)劃，以便于今后開展區(qū)域醫(yī)療和遠程會診時系統(tǒng)的可及性、統(tǒng)一性和連接的便捷。

3.3 收費及收益分配機制 探索合法合理的區(qū)域應(yīng)用下的診療收費，以及多個醫(yī)療機構(gòu)收益分配的機制是區(qū)域影像業(yè)務(wù)模式能否成功的關(guān)鍵因素。

4 總結(jié)

甘孜州區(qū)域影像信息系統(tǒng)的建設(shè)，實現(xiàn)了州內(nèi)醫(yī)聯(lián)體間影像資源共享、遠程診斷及醫(yī)療一體化，推動資源平衡及后期結(jié)果互認，彌補基層醫(yī)院技術(shù)水平的不足，讓患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就能享受大型醫(yī)院專家的診斷治療，避免二次檢查，節(jié)約就醫(yī)成本，解決甘孜州交通不便，農(nóng)牧民群眾語言不通帶來的一系列看病難的問題，提高醫(yī)療資源利用效率，優(yōu)化就診流程，同時采用診療+教育相結(jié)合的形式，在影像會診的同時指導(dǎo)基層醫(yī)生觀片判讀，建立上級醫(yī)院與基層醫(yī)院間的人才培養(yǎng)樞紐，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)聯(lián)動，形成以患者需求為中心導(dǎo)向的服務(wù)新模式，提高患者就醫(yī)體驗的同時提升基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。