湯愛玲，袁紅艷，葛 顏，任鵬娜，張月，許方蕾

1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院護理部，上海 200065；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神內介入科，上海 201499

國際尿控協會(International Continence Society，ICS)將尿失禁定義為一種可以得到客觀證實、尿液不自主流出的現象［1］，其發(fā)病率與年齡有較大的相關性。有報道顯示，全世界2500 萬例尿失禁患者中，60 歲以上患者占15%～30%［2］。隨著我國老齡化社會的快速發(fā)展，尿失禁患者群日益增多。對于住院患者而言，在治療基礎疾病的過程中，由于手術方式、麻醉、藥物等原因，可能引發(fā)或進一步加重尿失禁癥狀，不僅影響患者住院期間的疾病轉歸，還影響到出院后的身心康復及生活質量［3-4］，也將帶來較為沉重的經濟負擔［5］。

尿失禁的治療與康復所需時間長，需要一種可行、科學、成本低的方法來降低再入院率和醫(yī)療成本，減少患者負擔。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯動模式在一定程度上彌補了患者在不同環(huán)境中的護理空缺，是尿失禁患者延續(xù)護理的有效途徑［6］。同濟大學附屬同濟醫(yī)院作為上海市普陀區(qū)唯一一家三級甲等綜合性醫(yī)院，根據《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》要求，牽頭成立了普陀區(qū)醫(yī)聯體，積極探討了分級診療模式的實踐［7］。護理部在此平臺上，擬開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式下的尿失禁延續(xù)護理服務，為出院伴尿失禁的患者提供醫(yī)療護理、康復促進、健康指導等，而各級醫(yī)療機構護士的尿失禁管理能力則是確保服務有效推動的關鍵。因此，本研究采用行動研究法制訂并實施“區(qū)域同質化護士尿失禁管理能力培訓方案”，并取得較好成效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣法抽取普陀區(qū)“尿失禁延續(xù)護理工作組”內全體護士為研究對象。總計38 名，年齡26～38歲，平均(32.25±4.18)歲；工作年限6～16年，平均(9.24±4.55)年；職稱為主管護師13 名，護師18名，護士7 名；學歷為碩士5 名、本科18 名、大專15名。其中20 名護士來自我院泌尿外科、婦產科、神經內科、脊柱外科、老年科等臨床科室，18 名護士來自3家不同社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 方法

1.2.1 行動前準備

(1)目標設定：通過文獻研究、問卷調查和專家會議等方法搜集資料并進行分析，制訂“區(qū)域同質化護士尿失禁管理能力培訓方案”，開展專業(yè)培訓，并通過評價結果了解培訓效果，進一步改進培訓方案，最終達到提高護士尿失禁管理能力的目的。(2)組建行動小組：小組成員共計13 人，平均年齡(43.85±8.21)歲，平均工作年限(21.46±8.06)年。包括護理部主任4 名、發(fā)展部副主任1 名、護理部總帶教1名、護理部干事1名、臨床科室主任2名、護士長3名、專科護士1名，見表1。

1.2.2 行動實施

表1 行動小組成員基本信息Tab.1 Basic information about action team members

1.2.2.1 明確并分析問題

2020年1 月上旬，行動小組采用自制的“尿失禁護理理論與技能考核試卷”對研究對象進行摸底考核，了解護士相關知識掌握現狀。試卷共計100 道單選題，總計100 分。內容包括5 個維度：基礎知識(尿失禁定義、分型分度、流行病學、治療方法等)、健康教育(藥物、營養(yǎng)、運動、心理、危險因素控制等)、并發(fā)癥預防與處理(失禁性皮炎、尿路感染等)、社會支持(評估現狀、協助獲取等)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關知識(內涵、實施流程、各級醫(yī)療機構職能、各類工作人員職責等)?？己私Y果顯示38 名研究對象獲得的均分為(62.37±10.71)分，見表2，其中基礎知識得分相對較高，醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關知識得分最低，提示行動小組應重點培訓護士如何實踐尿失禁患者延續(xù)護理。

表2 護士尿失禁護理理論與技能考核結果Tab.2 Examination results of nurses’theory and skills of urinary incontinence

1.2.2.2 形成計劃及展開行動

2020年1月下旬，召開專家會議，向20名具有中級以上職稱的專家(8名臨床醫(yī)師、1名醫(yī)院副院長、3名護理部主任、4名護士長、4名失禁?？谱o士)反饋前期摸底考核結果，并咨詢從事尿失禁患者延續(xù)護理的護士必須具備的理論知識和操作技能。最后匯總專家意見，全體討論通過后，形成培訓方案，包括培訓內容見表3、培訓方式、學時、考核方式等。培訓周期為10周，1次/周，2學時/次，總計20個學時。

表3 區(qū)域同質化護士尿失禁管理能力培訓方案（以培訓內容為例）Tab.3 Training scheme about homogeneous management for urinary incontinence in regional nurses（training content）

1.2.2.3 觀察反思

本文關注面向事實型問題的自然答案生成任務，相對于傳統(tǒng)的(基于知識庫的)問答系統(tǒng)和(閑聊式的)對話系統(tǒng)而言，知識問答中的自然答案生成是一個更加復雜的任務，其難點表現在以下幾個方面：(1)學習自動生成自然答案的統(tǒng)計模型需要大量的訓練數據，并且這些數據需要與知識庫進行對齊；(2)生成自然答案需要涉及分析問句，從知識庫中檢索事實，并生成用自然語言句子表示的答案等步驟。傳統(tǒng)特征工程的方法其擴展性和靈活性有限，而統(tǒng)計學習方法(如深度神經網絡)又難以與知識庫進行交互。因此，如何自動獲取問答對與知識的對齊數據并設計融合知識的統(tǒng)計學習方法是該任務的主要挑戰(zhàn)。

觀察是對行動的過程、結果的觀察和記錄，凸顯行動研究對資料收集的重視［8］。行動實施過程中，研究者深入臨床，不定時與授課老師及研究對象溝通，詢問并搜集培訓過程中遇到的問題。召開反思座談會，行動小組成員對實踐中觀察和遇到的問題進行反饋和歸納，見表4，作為下一個階段的改進重點。

表4 存在問題與改進措施Tab.4 Problems and improving measures

1.3 評價方法

由于“尿失禁延續(xù)護理工作組”成員已固定，不設平行對照組。使用“三角矯正法”中的“數據源”的三角矯正法，通過自陳法、觀察法和訪談法收集有關資料，對研究過程和結果作全面的評估和透徹的分析［9］。

1.3.1 自陳法

采用“社會問題解決量表(中文版)”監(jiān)測研究對象的社會問題解決能力，采用“尿失禁護理理論與技能考核試卷”了解培訓前后研究對象相關知識的掌握情況，在課程開始前、課程結束后各測一次?！吧鐣栴}解決量表(中文版)”由Siu［10］等于2005年修改、翻譯，共計5 個維度，25 個條目。包括正性問題定向(PPO)、理性問題定向(RPS)、負性問題定向(NPO)、回避(AS)和沖動/忽略(ICS)。

1.3.2 觀察法

課程結束后，組織臨床演練，設置尿失禁病例，所有研究對象均需獨立完成病例延續(xù)護理中的各項內容。研究小組根據教學評估標準的編制原則，共同制定“護士尿失禁患者延續(xù)護理臨床實踐能力評價標準”，觀察研究對照在演練過程中個人準備、評估與計劃、健康宣教、操作技能、流程及應急處理等情況，總分為100 分。每位研究對象由3 名教師共同考核，結束后取平均分，如果評分有重大分歧，則由教師組共同討論協商決定。

1.3.3 訪談法

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以例數、百分率描述；“社會問題解決量表”得分、尿失禁護理理論與技能考核得分、臨床實踐技能得分等計量資料均呈正態(tài)分布，組建比較采用t檢驗，以P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社會問題解決能力

培訓后，護士社會問題解決能力量表(中文版)總分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 培訓前后社會解決能力得分Tab.5 Scores of social solving ability before and after training

2.2 尿失禁護理理論與技能相關知識掌握情況

培訓后，護士尿失禁護理理論與技能考核得分較培訓前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。各維度得分排序依次為健康教育、基礎知識、并發(fā)癥預防與處理、社會支持、醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關知識。

表6 培訓前后尿失禁護理理論與技能考核得分Tab.6 Scores of theory and skills of urinary incontinence nursing before and after training

2.3 護士尿失禁患者延續(xù)護理臨床實踐能力

38 名護士尿失禁患者延續(xù)護理臨床實踐能力考核成績均達標(85 分以上)，均分為(91.65±6.27)分，三級醫(yī)院護士得分與社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表7，表明培訓結果在臨床實踐上達到同質性。

2.4 質性訪談結果

使用Colaizzi’s七步法對訪談內容進行分析［11］。接受培訓的護士認為此次培訓的師資配備、時間安排、培訓內容、培訓形式、考核方式等都比較合適，不僅提高了自己發(fā)現問題、解決問題的能力，還與區(qū)域內各級醫(yī)療機構的護理同仁建立了很好的工作伙伴關系，對今后從事尿失禁或其他慢病的延續(xù)護理工作具有十分重要的實踐意義。同時，還希望今后能提供階段性的短期培訓，以了解領域內的最新理念與方法，更好地提供延續(xù)護理照護。

表7 護士尿失禁患者延續(xù)護理臨床實踐能力情況Tab.7 Clinical practice results of nurses’ continous nursing for urianry incontinence patients

3 討論

3.1 基于行動研究法的培訓是區(qū)域同質化護士尿失禁管理能力培訓的有效方法

行動研究是以改善行動質量、解決實踐問題為目標進行的一種研究［12］，最先被教育學領域所廣泛應用，目前也被應用于護理教育中，主要體現在本科生教育及臨床護理教育［13］。本研究根據行動研究方法的框架，通過“目標設定、制訂計劃、展開行動、效果評估、反思改進”等5個步驟，確立了明確的行動目標，調研了區(qū)域內不同醫(yī)療機構護士對尿失禁護理相關理論知識及技能的掌握情況，在此基礎上通過專家會議法制訂了培訓方案及行動計劃，并按照計劃展開為期10周的培訓。在此過程中，通過觀察與溝通，了解培訓中所存在的問題，及時改進、修整培訓方案。整個研究是一個由多個動態(tài)環(huán)節(jié)相連，呈螺旋式上升的過程，每一個環(huán)節(jié)都有行動小組、培訓者與受訓者的共同參與［14］，充分尊重和采納各方意見和建議。因此，培訓者能根據受訓者的實際需求，進行更具有針對性的培訓，受訓者的學習興趣和自覺性也能得到提高。結果表明，基于行動研究法的培訓可以提高護士社會問題解決能力以及對尿失禁相關知識與技能的掌握度，是區(qū)域同質化護士尿失禁管理能力培訓的有效方法。

3.2 加強區(qū)域內護士的同質化培訓是有效落實尿失禁患者延續(xù)護理的關鍵

延續(xù)護理作為整體護理的一部分，可以為患者提供多渠道的院外護理及健康指導，確保院內護理工作的連續(xù)性［15］，具有良好的社會效益及經濟效益［16-17］。然而傳統(tǒng)延續(xù)護理模式多由就診機構負責，存在形式單一、信息量小、人力物力資源消耗大、時效性差等缺陷［18］。在分級醫(yī)療政策實施的背景下，探討醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同參與的，以預防為主、雙向轉診、快速處理為特點的延續(xù)護理工作模式已成為研究熱點。然而，有研究調研顯示，社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)護人員外出培訓機會相對較少，新知識獲取相對滯后，某些操作流程也沒有統(tǒng)一的評定標準，難以提供符合患者需求的延續(xù)護理［19］。

以醫(yī)聯體為平臺，將三級醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，開展區(qū)域內護士的同質化培訓是使醫(yī)聯體充滿活力，促進延續(xù)護理進入良性運行軌道，提高區(qū)域醫(yī)療服務功能的有效途徑。近幾年，我院護理部聚焦于尿失禁患者管理，在前期研究中已形成了集風險篩查、健康教育、訓練方案等為一體化的“區(qū)域同質化尿失禁照護鏈”模式，及以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯動為載體的系列護理干預方案，并借助信息技術，搭建了尿失禁患者個案管理平臺，將研究結果進一步應用于實踐是本研究最終的價值所在。

由于尿失禁患者的延續(xù)護理持續(xù)時間較長，涉及內容較多，如生活方式干預(如減肥、戒煙、增加體育鍛煉、飲食調整、控制液體攝入量、避免便秘等)、行為療法(如盆底肌訓練、如廁提醒、定時排尿、膀胱訓練、生活反饋等)、心理護理、用藥指導等，需要各級醫(yī)療機構與患者及家屬的緊密配合。因此，加強區(qū)域內護士的同質化培訓是有效落實尿失禁患者延續(xù)護理、檢驗和改進“區(qū)域同質化尿失禁照護鏈”模式的關鍵。