摘要：自2019年，國家衛(wèi)生健康委開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作以來，南京市秦淮區(qū)作為試點地區(qū)，服務工作雖初有成效，但也存在一些問題，如經(jīng)濟、安全、服務項目方面等都存在一定問題。對此，提出個人的思考，為完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，推動中醫(yī)診療服務提供對策。

關鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+護理服務;費用;安全

2018年國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示[1]，我國全年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次約 83.08 億人次，入院人數(shù)約2.55億人，而床位數(shù)為840.41萬張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅301 萬人，注冊護士也僅409.9萬人，相比于83億人次的診療服務量，醫(yī)療衛(wèi)生服務人員遠遠不能滿足患者的需求。有調(diào)查顯示[2]，受年齡和身體狀況影響，高齡患者迫切需要護理服務，老年人出門不便，因此依托信息技術為其提供針對性護理服務，更進一步利用護理資源，推動中醫(yī)藥進萬家，對改善高令患者的生存狀況意義重大。

2019年1月22日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》，確定北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點地區(qū)。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”俗稱“網(wǎng)約護士”，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[3]。按照《江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》要求，南京市秦淮區(qū)作為試點地區(qū)，我院作為秦淮區(qū)唯一一家二級中醫(yī)院，積極響應上級政策，在區(qū)衛(wèi)健委的指導下，積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。目前，服務對象覆蓋高齡或失能老人、康復期和終末期患者等重點人群，將其作為優(yōu)先照護對象，可以更好地滿足老年人的健康需求。

1.秦淮區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺概述

1.1平臺由來 ?秦淮區(qū)采用自主開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)信息技術平臺與具備資質(zhì)的第三方信息技術平臺建立合作機制，全區(qū)所有符合條件的公立醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作。網(wǎng)約護士實行準入制，各級單位按照醫(yī)院實際情況挑選符合條件的護士參加區(qū)衛(wèi)健委組織的培訓及考核，考核合格者由衛(wèi)健委授予護士上門服務資質(zhì)。

1.2服務介紹 ?主要服務對象為高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群以及其他有居家護理需求的特殊人群。我院根據(jù)服務對象特點，從需求量大、醫(yī)療風險低、易操作實施的項目中，確定了生命體征監(jiān)測、標本采集、留置/更換胃管、留置/更換導尿管、各類注射等5項護理操作。服務收費根據(jù)項目不同定價為：137元～148元不等，而耗材費根據(jù)實際使用情況另算，以上費用均為自費。

1.3上門服務流程 ?在為申請者提供首次護理服務前，醫(yī)生應為患者進行首診，對其疾病情況、健康需求進行評估，經(jīng)評估認為可以進行提供服務的，指導患者進行“秦淮網(wǎng)約護理”APP端下載及線上預約;患者預約后，由我院網(wǎng)約負責人與平臺客服人員聯(lián)系，將申請單派發(fā)給本單位;我院根據(jù)患者需求、預約時間由網(wǎng)約負責人將服務單二次派發(fā)給合適的護理人員。根據(jù)訂單上預約的服務時間和地址，我院派一醫(yī)一護，提供上門護理服務。填寫《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”協(xié)議書》、《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”上門服務患者病情綜合評估表》，按照操作流程完成操作，醫(yī)療垃圾帶回原單位處置。平臺會產(chǎn)生一個工單記錄，在開始服務時進行掃碼，服務結(jié)束時進行二次掃碼。帶回原單位后按照平臺要求提供出診的相關記錄證明照片，上傳至平臺。

2. 服務中發(fā)現(xiàn)的問題

2.1經(jīng)濟性 ?患者看來該服務雖然降低了自己的感染風險，減少了自己出門看病花費的時間，甚至免除了交通費，但是該服務費用昂貴，如非必要，肯定不會優(yōu)先考慮?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”目前我區(qū)根據(jù)服務的項目不同定價為：137元～148元不等，而服務使用的耗材費用根據(jù)實際使用情況另外支付，相比于在醫(yī)院享受同等服務，上門服務費用更高，甚至有學者報道[4]，部分費用甚至為患者在醫(yī)療機構(gòu)接受相同服務的5-20倍左右，以上所有費用均為自費。大部分家庭難以承受如此高昂的費用。

對于服務者來說，上門服務，護理人員的時間和交通等成本較高，而且上門服務所承擔的護理風險更大，但是目前很多醫(yī)院甚至沒有講該服務納入醫(yī)院績效考核方案，也沒有與之對應的激勵機制，造成的局面就是醫(yī)護人員上門服務積極性不高。

2.2安全性 ?安全性不僅僅包含了醫(yī)療安全，還包括護理人員的人身安全。首先是醫(yī)療安全，有的護理操作對于無菌的要求較高，在家里進行護理操作有存在感染的風險，同時如果在護理過程中患者出現(xiàn)病情變化及不良反應等情況時，沒有醫(yī)院應急處理保障，缺乏必要的急救處理措施，一旦出現(xiàn)操作失誤可能導致患者的生命安全出現(xiàn)危險。美國有研究顯示[5]，接受上門服務的患者出現(xiàn)醫(yī)療不良事件的經(jīng)歷者約占13%。同時護理操作完成后產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，如果當做生活垃圾隨意丟棄，也會造成周圍生活垃圾的污染。

其次是人身安全。該服務的收費較高，且是純自費。家屬在付出了較高的費用之后，部分人會存在對服務預期過高，在這種情況下極易可能產(chǎn)生糾紛，對醫(yī)務人員的人身健康將產(chǎn)生極大的影響。同時，目前該服務缺乏有效的法律支撐，如果有不法分子填寫虛假信息，在沒有嚴格審查的情況下，醫(yī)療人員上門服務，人身安全也得不到有效的保障。

2.3護理服務項目單一 目前我區(qū)需求、風險、操作難度等方面綜合考慮，開展了生命體征監(jiān)測、標本采集、留置/更換胃管、留置/更換導尿管、各類注射等5項護理操作。而對于有居家護理需求的特殊人群來說，這些護理措施如杯水車薪，遠遠滿足不了需求。

3對策及中醫(yī)發(fā)展契機

3.1針對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”費用昂貴的問題，能否嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務平臺與實體醫(yī)療機構(gòu)以及地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，將其納入醫(yī)保體系，并應用醫(yī)保進行結(jié)算。醫(yī)保結(jié)算，不一定要100%，但是將上門護理服務納入醫(yī)保范圍，不僅體現(xiàn)了國家對此項服務開設的支持，同時也讓患者享受一部分實實在在的利益，有利于推進該項服務的進行。也有學者提出針對費用昂貴的問題能否參照日、德等老齡化國家的經(jīng)驗，將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入獨立的長期護理保險制度[6]。

針對上門服務的醫(yī)護人員，政府及醫(yī)院相關部門應將上門護理的工作納入醫(yī)院的績效考核方案，將服務質(zhì)量、患者滿意度等納入考核標準，并在按勞分配的基礎上給予一定的政策傾斜，提高上門護理人員的積極性，畢竟上門服務承擔的風險等級更高。甚至為了鼓勵高年資醫(yī)護人員上服務，可以對不同職稱的醫(yī)護人員設置不同的護理收費標準，按照患者的需求提供更高更貼心的服務。

3.2上門護理服務所承擔的醫(yī)療風險更高，對醫(yī)護人員的專業(yè)技術診療水平就要有更高的要求，面對各種突發(fā)情況要有應急處理的能力，因此要不斷加強對上門護理人員的資格審查和監(jiān)管工作，規(guī)范評估，嚴格操作流程，在提供醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)把控醫(yī)療風險，把控醫(yī)療廢物處置流程，同時定期開展應急急救演練，保證上門護理工作的質(zhì)量和安全。而對于開展服務的醫(yī)療機構(gòu)應當建立相關制度、流程，并不斷完善，嚴格把控，降低風險。

護理平臺應要求服務對象上傳身份信息、病歷資料等進行驗證。對于沒有自理能力的患者也要上傳直接監(jiān)護人的信息，同時接單前對患者的信息進行嚴格的審查。醫(yī)護人員接單后由醫(yī)療機構(gòu)提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置護理工作記錄儀、一鍵報警裝置等保障護士安全。同時也可以通過媒體的正面宣傳，樹立相互信任的醫(yī)患關系，使醫(yī)患雙方解除顧慮，積極溝通，提高診療效果，規(guī)避部分風險。同時醫(yī)護人員把人文關懷融入服務項目之中，以此提高患者認同感，減少醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，保障自己的人身安全。

3.3中醫(yī)發(fā)展對策 目前我區(qū)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目比較單一，難以滿足患者的需求，隨著近年來我國傳統(tǒng)醫(yī)院的認可程度越來越高，而且傳統(tǒng)中醫(yī)診療技術操作簡便，對院感的要求也沒有太嚴格，完全能勝任患者的需求?！墩憬　盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”工作實施方案（試行）》中就提出，“網(wǎng)約護士”可對患者實施刮痧、拔罐、麥粒灸、隔物灸、懸灸、穴位敷貼、耳穴貼壓、經(jīng)穴推拿等十余項中醫(yī)診療技術[7]。而且有學者也對參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的患者做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對中醫(yī)診療技術的需求強烈，特別是艾灸、刮痧、拔罐、穴位按摩推拿等[8]。大部分中醫(yī)診療項目相比較西醫(yī)護理，操作更廣泛，對器械的要求反而很低。而且隨著現(xiàn)代社會中醫(yī)養(yǎng)生的深入人心，患者也更能接受在家享受中醫(yī)診療服務。

“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺的出現(xiàn)滿足了人民群眾上門護理的服務需求，符合老齡化社會發(fā)展的趨勢[9]，為不能出門的病患提供了優(yōu)質(zhì)的護理服務。上門護理服務得到了病患及家屬的認可，同時提升了護士職業(yè)價值感。希望未來的上門護理服務越來越便捷、完善和優(yōu)質(zhì)。

參考文獻：

[1]國家統(tǒng)計局.2018年國家年度數(shù)據(jù)[EB/OL].[2019-02-28]. http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm？Cn.

[2]孫偉娟，沈嬌，王曉，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)慢性病高齡老人護理需求及影響因素分析[J].護理實踐與研究，2018，15（12）：16-18.

[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知[EB/OL]（2019-01-22）/（2019-03-13）http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657g/201902/bf0b25379ddb48949e7e21edae2a02da.shtml.

[4]張冬梅楊柳，李遠珍.“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式可行性、難點及對策[J].科技視界，2019（18）：227-228.

[5]Romagnoli KM，Handler SM，Hochheiser H.Homecare：more than just a visiting nurse[J]. BMJ Qual Saf， 2013，22（12）：972-974.

[6]原新，劉繪如.日本和德國長期護理保險制度比較及其借鑒[J].日本問題研究，2019，33（3）：64-72.

[7]黃蓓.浙江試水“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（10）：71.

[8]鐘純蘭，張玉清，陳小頌等.互聯(lián)網(wǎng)+居家中醫(yī)康復護理服務需求調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（47）：84-85.

[9]盛芝仁，徐倩，周紅娣，等.對互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”護士服務意愿的調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（22）：2612.

作者簡介：潘斐，本科學歷，畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學，主管護師，現(xiàn)工作于南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科。