金麗娟，劉興雨，高小芳

危重病患者維持在一個舒適和安全狀態(tài)是所有危重病臨床醫(yī)生的追求和目標，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。指南推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療[1]。目前臨床上最常選用阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和瑞芬太尼，藥物經濟學是一門應用經濟學原理和方法來研究評估藥物治療方案的成本與效果及其關系的交叉學科[2]，從經濟入手對該兩種藥物進行比較，希望為臨床用藥進一步提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取 2017 年10月-2018年3月我科收治危重癥患者30例為研究對象，其中男18例，女12例；年齡27～83歲，平均(65.3±5.4)歲。重癥呼吸系統(tǒng)疾病12例，外科重癥10例，心血管系統(tǒng)重癥5例，其他疾病3例,所有患者均需要呼吸機支持。將30例患者分為A組15例，男8例，女7例，平均年齡(64.4±4.6)歲，APACHE Ⅱ評分(23.8±1.7)分；B組15例，男9例，女6例，平均年齡(65.6±3.8)歲，APACHE Ⅱ評分為(24.7±0.8)分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 給藥方法：①A組患者給予咪達唑侖(10mg/支)實施鎮(zhèn)靜誘導，劑量為0.01～0.05 mL/kg，維持劑量為0.02～0.1 mg/(kg·h)。鎮(zhèn)痛藥采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產批準文號：國藥準字H20030199，50 μg/支),負荷劑量0.5～1.0 μg/kg,維持劑量0.02～0.15 μg/(kg·min)。②B組患者實施鎮(zhèn)靜方案與A組相同，鎮(zhèn)痛藥采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171，50 μg/支)，負荷劑量0.2～0.5 μg/kg,維持劑量0.2～0.3 μg/(kg·h)。2組患者必要時可合并丙泊酚治療，起始劑量為 5 μg/(kg·min)，可視滿意程度逐漸加大丙泊酚的劑量。

1.3 觀察指標：觀察時限為危重癥患者病情得以改善，轉出重癥監(jiān)護病房時。觀察2組患者用藥前與用藥后30 min及1 h時的心率(HR)、呼吸次數(shù)(RR)、平均動脈壓(MAP)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、起效時間、滿意時間、恢復時間；觀察2組患者的不良反應。根據(jù)指南推薦，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用《重癥監(jiān)護室疼痛評分量表(CPOT)》，0～1分為最佳鎮(zhèn)痛狀態(tài)；鎮(zhèn)靜的評估選擇《鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)》評分法，-2～-3分為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.4 藥物經濟學評價

1.4.1 成本的確立:治療成本計算按研究期間寧夏回族自治區(qū)三級甲等醫(yī)院的價格和收費標準，包括ICU產生的住院藥物成本、檢查檢驗成本、病房成本，治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不良反應的費用另計。我科患者合并疾病較多，直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱性無法測算，不予考慮。

1.4.2 成本-效果分析:成本與效果的比值表示一份效果所需要的凈成本，比值越小實施該方案越有意義。

1.4.3 敏感度分析:采用單因素敏感性分析以驗證結果的穩(wěn)定性。因政策的影響，藥品價格存在不確定性，故假定本研究假設藥品費用下降10%，進行敏感度分析。

2 結果

2.1 2組患者生命體征的變化：2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后與給藥前相比，HR、RR、MAP均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；用藥后30 min和1 h，A組和B組HR、RR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),見表1。

2.2 2組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果評估：2組患者起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，滿意時間和恢復時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在藥物干預下均可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)痛作用，A組有效率98.9%，B組有效率98.4%，見表2。

表1 2組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前后生命體征指標變化

表2 2組患者起效時間、滿意時間、恢復時間比較

2.3 2組患者成本-效果分析：2組治療方案的治療成本，包括在停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前所產生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品費用、糾正不良反應的費用以及與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛密切相關的呼吸機治療費用。成本-效果分析結果顯示，A組成本-效果比低于B組，A組優(yōu)于B組，見表3。

表3 2組治療方案的成本-效果分析

2.4 敏感度分析：參閱文獻假定藥品成本降低10%[3]，其他成本不變，對成本-效果比進行敏感度分析，所得結果與前述成本-效果分析結果一致，表明結果評價可信，見表4。

表4 2組治療方案的成本-效果靈敏度分析

2.5 2組患者不良反應比較：A組3例患者發(fā)生HR明顯減慢，MAP下降，下調藥物劑量后HR和MAP逐漸恢復正常；B組3例患者發(fā)生HR減慢，MAP下降，其中1例MAP下降明顯，下調藥物劑量的同時給與短時間的小劑量去甲腎上腺泵入0.01～0.06 μg/(kg·min)，HR和MAP逐漸恢復正常，停用去甲腎上腺素。

3 討論

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以減輕消除疼痛，降低神經系統(tǒng)興奮性，幫助和改善患者睡眠，減少患者躁動，減少代謝率和氧耗量，減輕器官代謝負擔[4]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足和過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都可增加死亡率，延長機械通氣以及增高醫(yī)療費用。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物除了對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、起效迅速、半衰期短、易于調整至鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標的特點外，還需要相對低廉的價格。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU已經得到廣泛應用，但是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥并未篩選出。阿片類的藥物是ICU最常應用的鎮(zhèn)痛藥物，主要激動廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)的Ч受體，其中Ч1受體的主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢，Ч2受體與呼吸抑制、欣快感和生理依賴性相關[5]。通過研究分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，監(jiān)測生命體征得出，在呼吸機支持下，舒芬太尼和瑞芬太尼均可以有效降低患者HR、RR，并且維持在正常水平，保證臟器灌注的指標MAP雖然也下降，但基本可保持重癥患者的理想范圍，不影響臟器灌注。結合CPOT和RASS評分，提示該兩種藥物均可達到臨床理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。舒芬太尼的恢復時間明顯較瑞芬太尼長，這與藥物的半衰期密切相關。2組患者不良反應集中在常見的心率和血壓的下降，經調整藥物劑量后均可穩(wěn)定，體現(xiàn)了二者在“安全”上的一致性。

藥物經濟學分析是研究衛(wèi)生保健事業(yè)的一個重要方法，目的是為了找到一種成本低、療效好的治療方案[6]。成本指人們所關注的某一特定方案治療所消耗資源的價值，包括直接成本、間接成本及隱性成本，使用貨幣單位表示[7]。ICU患者病情復雜，牽扯方面繁多，我們僅僅計算了顯性的醫(yī)療成本。成本-效果分析是以特定的治療目的或臨床效果為指標，比較不同治療方案單位治療效果的成本高低的分析方法，結果以單位治療效果所需成本即成本-效果比來表示，其方法簡單易懂，結果直觀明了，是常用的藥物經濟學評價方法[8-9]。

本研究采用成本-效果分析對兩種藥物治療方案進行評價，結果提示使用瑞芬太尼的成本效果較優(yōu)，采用敏感度分析所得結果也同樣如此，提示藥品的價格浮動變化也不會影響分析結果。

綜上所述，在同樣“安全、有效”的前提下，表明瑞芬太尼的成本效果相對于舒芬太尼治療方案更為經濟。本研究也存在不足之處，如藥品產地、藥品規(guī)格等因素的不確定性，再者樣本量較小，為探索經濟、安全、有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案，仍需要進一步大規(guī)模的臨床試驗驗證。