袁 嬌，汪際英，顧 潔，王國平，趙福英，朱冬慶

近年來，受孕婦生育年齡、社會生活壓力等多方面因素的影響，我國危重新生兒的出生率逐年升高，缺氧狀態(tài)時，機體內(nèi)的葡萄糖會從有氧代謝途徑轉(zhuǎn)為無氧酵解，從而使乳酸增多，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加重組織缺氧，影響臟器灌注功能。臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)對危重新生兒的病情進行精準評估，并采取有效治療方案是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。本文旨在探討早期血乳酸水平在評估危重新生兒腦損傷及預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月銀川市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護室內(nèi)收治的足月危重新生兒106例為研究對象，平均胎齡為(39.67±1.19)周；其中男嬰68例，女嬰8例；出生體重最小1.86 kg，最大4.52 kg，平均體重為(3.27±0.59)kg。分娩方式：經(jīng)陰道分娩24例，剖宮產(chǎn)助娩82例。

1.1.1 納入標準：①新生兒危重病例評分<72分的危重足月新生兒；②出生1 h 內(nèi)新生兒；③胎齡≥37周，且<42周的足月新生兒；④家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準:①因先天性遺傳代謝病、嚴重的先天性畸形及心臟病等因素引起高乳酸血癥疾??；②存在染色體異常。

1.2 診斷標準及分組：顱腦損傷診斷參照《實用新生兒學(xué)》第5版的診斷標準[2]，即：臨產(chǎn)時或產(chǎn)時存在導(dǎo)致新生兒急性缺血缺氧的病因，新生兒生后短時間內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h 以上；存在新生兒缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血等影像學(xué)證據(jù)；后期新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分低。將106例危重新生兒根據(jù)是否存在腦損傷分為腦損傷組55例、無腦損傷組51例。根據(jù)出生后3個月肌張力恢復(fù)情況以及是否繼續(xù)在康復(fù)科定期康復(fù)治療，分為預(yù)后良好組52例(不遺留后遺癥)和預(yù)后不良組54例(包括死亡患兒)。

1.3 資料收集：收集患兒的臨床資料，包括胎齡、出生體重、住院天數(shù)、頭顱影像學(xué)檢查以及連續(xù)2次神經(jīng)行為評定分值。實驗室指標包括入院時(1 h 內(nèi))及6、24、48 h 乳酸值，并計算24 h 乳酸清除率=[(入院乳酸值-24 h 乳酸值)/入院時乳酸值]×100%[3]。

2 結(jié)果

2.1 腦損傷組與無腦損傷組不同時間段動脈血乳酸比較：將2組患兒動脈血乳酸值分別在不同的4個時間段進行比較，生后1 h 與6 h 乳酸值2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，生后24、48 h差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒動脈血乳酸值均在生后1 h 明顯升高，無腦損傷組不同時間段乳酸水平均低于腦損傷組患兒，見表1。

表1 2組患兒不同時間段動脈血乳酸比較

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較：預(yù)后良好組男性9例，女性5例；預(yù)后不良組男性28例，女性13例，2組患兒體重、性別、胎齡及乳酸清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但在預(yù)后不良組中，1 h 與6 h 乳酸值水平明顯高于預(yù)后良好組(t=-5.40、-4.344，P<0.05)，住院天數(shù)長于預(yù)后良好組(t=-5.82，P<0.05)，NBNA評分低于預(yù)后良好組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒臨床資料比較

2.3 不同時間段動脈血乳酸值判斷腦損傷的ROC曲線分析：106例危重新生兒中，以呼吸困難為主要原因入住新生兒重癥監(jiān)護室37例(其中15例需要氣管插管機械通氣，22例需要無創(chuàng)機械通氣)，重癥感染15例，新生兒窒息54例。對入院1 h 及6 h 乳酸進行ROC曲線分析，其判斷危重新生兒腦損傷的ROC曲線下面積分別為0.714、0.616。根據(jù)約登指數(shù)判斷1 h 內(nèi)乳酸水平的臨界值為11.99mmol/L，敏感度為 0.38，特異度為 0.92，即當入院乳酸值水平為11.99 mmol/L對判斷危重新生兒預(yù)后有較大的參考價值。

3 討論

近年來，新生兒窒息、重癥感染以及呼吸窘迫綜合征等疾病的危重新生兒出生率有所上升，這些疾病的新生兒常常伴有組織缺氧和循環(huán)不足現(xiàn)象。新生兒作為一類特殊的人群從發(fā)生缺血缺氧到出現(xiàn)再灌注損傷的時間極其短暫，因此及時對危重新生兒的病情進行精準評估與判斷，可以縮短救治時間，減少傷殘率，降低新生兒死亡率，改善人口質(zhì)量。

乳酸作為是葡萄糖無氧糖酵解的終末代謝產(chǎn)物之一，它可使缺氧及酸中毒加重，是反映組織缺氧程度的指標。缺氧時細胞能量代謝會被大量的消耗，引起細胞內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸及細胞膜的損害，最終導(dǎo)致其破壞，同時大量鈣離子的內(nèi)流以及氧自由基的生成引發(fā)臟器缺氧缺血損害，其中腦損傷會嚴重影響患兒的生存質(zhì)量[3]。

危重新生兒發(fā)生高乳酸血癥可出現(xiàn)在明顯酸中毒之前[4]，其可能機制為：①應(yīng)激所致得兒茶酚胺血癥而刺激糖酵解導(dǎo)致了乳酸生成增加。②組織細胞缺氧，糖酵解增強，乳酸生成增多，導(dǎo)致酸中毒，進而引起PH、BE及HCO3-異常[5]。多項研究已發(fā)現(xiàn)乳酸能較好地反映新生兒病情的嚴重程度，可以作為新生兒重癥監(jiān)護病房判斷危重新生兒預(yù)后的指標。乳酸值增高與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后存在較高的相關(guān)性[3]。新生兒期腦代謝較其它臟器旺盛，其代謝能量約占全身代謝的一半，血液供給腦組織所需的氧和葡萄糖，在發(fā)生缺氧時，葡萄糖發(fā)生無氧酵解還原成乳酸，導(dǎo)致酸中毒，引發(fā)腦細胞氧化代謝損傷[6-7]。存在腦損傷的區(qū)域，乳酸大量表達，并且乳酸表達的周期與腦水腫的變化周期一致[8]。國內(nèi)學(xué)者認為乳酸水平>7.5 mmol /L時，評估新生兒腦損傷的特異性及靈敏程度分別為97%及46%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)所有患兒乳酸水平存在不同程度升高，無腦損害的患兒其乳酸水平明顯低于存在腦損傷的患兒，且生后1 h 與6 h 乳酸水平低于腦損傷組，與王燕青等[10]的研究相符。

文獻報道，入院時血乳酸水平在評估小兒膿毒癥預(yù)后中有重大價值，早期乳酸水平及乳酸清除率顯著升高，其病死率明顯增高[11]。本研究顯示，預(yù)后不良組1 h 及6 h 乳酸水平高于預(yù)后良好組，提示入院乳酸水平與患兒預(yù)后相關(guān)，與國內(nèi)外報道相符[12]。而本研究預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間乳酸清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與乳酸值高者入院后予生理鹽水擴容改善微循環(huán)，積極干預(yù)治療有關(guān)。

本研究ROC曲線分析顯示，生后1 h 和6 h 評價腦損傷預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.714、0.616，其中生后1 h 內(nèi)的乳酸水平在評價腦損傷預(yù)后的診斷價值最高，臨界值為11.99 mmol /L，特異度為0.92，敏感度為0.38，所以入院時乳酸值為11.99 mmol/L是判斷危重新生兒預(yù)后不良的最佳臨界值，具有較高的特異度，但敏感度偏低，可能與預(yù)后不良患兒主要神經(jīng)行為異常等慢性進展性疾病為主有關(guān)。1 h 內(nèi)乳酸值是衡量病情急性期水平變化的指標之一，雖其敏感性低，但特異度較高，可以作為判斷危重新生兒預(yù)后不良的早期指標。