梅迎雪，馬全龍，陳安寧，施 超，陳艷莉，趙 娟，馮紅霞，王翠萍，王永成

臨床實踐證明，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療髖部損傷和晚期髖部疾病患者的有效方法，其術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥[1]。深靜脈血栓形成(DVT)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，全身主干靜脈均可發(fā)病，而下肢深靜脈血栓(LEDVT)形成尤其多見，發(fā)病率可達(dá)40%～60%[2]，其不僅影響下肢功能的恢復(fù)和手術(shù)效果，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肺栓塞，威脅患者生命[3]。本研究回顧性分析某三甲醫(yī)院行THR患者發(fā)生LEDVT的情況，分析形成的相關(guān)危險因素，為此類患者圍術(shù)期防范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取某三甲醫(yī)院2014年-2019年接受THR的患者為觀察對象，回顧性分析術(shù)后確診為LEDVT患者的資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(2017)》，下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷或肢體制動、長期臥床等病史，突然出現(xiàn)腫脹、疼痛、小腿后方或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛；②彩色多普勒超聲提示靜脈管腔內(nèi)實性團塊，血流信號及頻譜信號消失，靜脈加壓后管腔無塌陷；③血漿D-二聚體>500 μg/L。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已經(jīng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為LEDVT者，出院后在院外發(fā)生的LEDVT患者。

1.2 研究方法：采用回顧性分析，篩選出術(shù)后主要診斷或補充診斷為LEDVT的14例患者作為病例組；按照1∶4的比例進行匹配，選擇同期住院行THR手術(shù)，年齡和性別相匹配的未發(fā)生LEDVT的56例患者作為對照組。收集患者年齡、性別、既往史、關(guān)節(jié)置換類型、術(shù)前合并下肢靜脈病變、麻醉方式等資料，統(tǒng)計分析發(fā)生LEDVT的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用Logistic多元回歸分析影響LEDVT的危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組臨床資料的單因素分析：術(shù)后發(fā)生血栓組和未發(fā)生血栓組相比，60歲以上、合并高血壓、術(shù)前合并下肢靜脈病變、關(guān)節(jié)置換類型等單因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者LEDVT多因素分析：合并高血壓病、術(shù)前合并下肢靜脈病變是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后LEDVT發(fā)生的危險因素，見表2。

表1 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者LEDVT形成的單因素分析

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者LEDVT形成多因素回歸分析

3 討論

3.1 LEDVT發(fā)生的危險因素

3.1.1 年齡：本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后未發(fā)生LEDVT患者年齡為(59.00±21.54)歲，而病例組術(shù)后發(fā)生LEDVT患者年齡為(67.64 ±10.62)，P<0.05)，說明術(shù)后 DVT 的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。國外的研究報道，年齡>60歲是手術(shù)后發(fā)生VTE的獨立危險因素，60歲以上者術(shù)后VTE 的發(fā)生率高達(dá) 34%；年齡每增加 10 歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險增加2.25倍[5-6]。我國的研究數(shù)據(jù)顯示，與50歲以下者相比，年齡≥50歲者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險為前者的2倍；年齡每增加10歲，風(fēng)險增加約1倍[7]。高齡患者血管彈性降低，血管內(nèi)膜更易破壞，加之患者因關(guān)節(jié)病變而運動減少或長期臥床，使得小腿肌肉的泵作用降低，造成血液在靜脈瓣袋中瘀滯，最終增加了LEDVT形成的風(fēng)險，再加上高齡者易合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，因此導(dǎo)致其血栓發(fā)生率增高[8]。

3.1.2 合并癥：本研究結(jié)果顯示，合并下肢靜脈病變和高血壓是DVT發(fā)生的危險因素。國外的研究報道，下肢靜脈病變導(dǎo)致靜脈瘀滯和血管壁損傷，靜脈曲張增加術(shù)后DVT的發(fā)生率，其危險度為4.6；合并靜脈曲張者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%[7]。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》將靜脈曲張列為DVT的危險因素，說明合并下肢靜脈病變的患者容易發(fā)生血栓。高血壓可以使血小板更容易聚集，也會使血管壁的完整性受到破壞，從而使血流速度降低，出現(xiàn)LEDVT的危險性增加[9]。因此對于此類患者，在術(shù)前應(yīng)做好評估和防范工作，從而減少患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的風(fēng)險。

3.1.3 全髖關(guān)節(jié)置換：本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換者與人工股骨頭置換者相比其術(shù)后LEDVT發(fā)生率較高，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道一致[10-11]。術(shù)后DVT的發(fā)生與手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的概率大于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可能原因是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度高于半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其手術(shù)時間較長，術(shù)中失血較多，導(dǎo)致血管壁及血管內(nèi)皮損傷致血流速度減慢，加之手術(shù)導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，使血液處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)LEDVT的危險性增加。

3.2 LEDVT多危險因素篩選的獨立危險因素：對單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡>60歲、合并高血壓、術(shù)前合并下肢靜脈病變、關(guān)節(jié)置換類型等4個因素再進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓病和術(shù)前下肢靜脈病變?yōu)長EDVT發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。合并高血壓病作為本研究結(jié)果中的獨立危險因素，這與葉春美的研究結(jié)果相符合[12]。而術(shù)前合并下肢靜脈病變作為獨立危險因素，與高延偉等研究結(jié)果相符合[13]?；貧w分析結(jié)果表明，年齡>60歲、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均非形成LEDVT的獨立危險因素，與其它研究有不相符合之處，可能是年齡區(qū)間選取不合適或者樣本數(shù)太少。這一分析結(jié)果可能是由于各因素間相互影響或是存在協(xié)同作用，因此在單因素分析中顯示與LEDVT的發(fā)生存在相關(guān)性，而在Logistic回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。