王開明，楊德順，廖亮

·綜述·

腰椎滑脫癥的治療進展

王開明，楊德順，廖亮

腰椎滑脫癥； 治療進展； 綜述文獻

由于先天或后天的各種原因，腰椎的一個椎體相對鄰近椎體向前滑移，即為腰椎滑脫。腰椎滑脫可導致椎管內馬尾神經或相應神經根受壓，脊柱應力傳導異常，出現以腰痛或下肢放射性疼痛、麻木等為主要表現的疾病即為腰椎滑脫癥。腰椎滑脫發(fā)病原因很多，如先天性峽部發(fā)育缺陷，退行性改變、外傷等多種原因，其中退變因素致腰椎滑脫者占60%以上。發(fā)病年齡以20～50歲較多。腰椎滑脫癥是骨科的常見病、多發(fā)病，臨床表現復雜，1954年Killan首先報道治療該疾病，目前治療方法多種多樣，但仍然存在較大爭議[1-2]。只有選擇恰當的治療方法才能取得良好療效，否則可能導致嚴重并發(fā)癥，影響術后療效?，F將腰椎滑脫癥的治療進展綜述如下。

1 非手術治療

對于輕度腰椎滑脫(Meyerding Ⅱ度以下)和單純峽部裂無明顯滑脫的患者無需特殊治療，當滑脫患者出現明顯下腰痛、間歇性跛行及下肢神經受累癥狀時，應首先選擇保守治療。可選擇物理治療、功能鍛煉、局部封閉等治療方法。 對療效不佳及癥狀較嚴重的患者，建議行手術治療。

2 腰椎滑脫癥的手術治療

2.1 腰椎滑脫的復位與固定 相對鄰近椎體的滑移導致脊柱不穩(wěn)是腰椎滑脫癥發(fā)病的主要病理解剖基礎，因此針對滑脫的復位應該是制定治療方案的依據和基礎。但由于缺乏大樣本的對照研究，對滑脫椎體是否需要復位及復位程度仍無法達成統一認識。張偉等[3]研究認為，對于滑移距離<鄰近椎體33%的腰椎滑脫無需復位，而對>33%應盡量爭取復位，恢復脊柱穩(wěn)定。多數學者認為針對腰椎滑脫必須完全復位，只有恢復正常脊柱序列才能恢復腰椎的生物力學特性。部分學者[4-5]認為復位不是關鍵，主要是穩(wěn)定融合，過分關注復位可能會增加神經損傷的風險。Transfeldt 等[6]分析比較了重度滑脫患者行原位融合和復位融合術的術后療效，研究表明，二者之間并無顯著性差異。相關生物力學研究也有截然不同的結論。倪偉峰等[7]通過三維有限元生物力學分析的方法對退變性滑脫原位融合和復位融合兩種手術方式術后脊柱應力分布特點通過三維有限元分析的方法進行研究后指出，兩種不同術式的研究模型在前屈后伸側屈和軸向旋轉負荷下，滑脫椎體復位與否對相關節(jié)段生物力學無顯著差異性影響。胡靖[8]研究了腰椎滑脫復位術后脊柱矢狀面各項形態(tài)參數的變化，證實滑脫復位可明顯改善腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀、促進了神經功能的恢復，有效重建矢狀面平衡。椎弓根內固定系統是目前得到廣泛認可的穩(wěn)定性較佳的脊柱內固定系統，它可以通過手術器械的配合使用撐開間隙、提拉滑脫椎體，從而達到復位穩(wěn)定的作用。椎弓根釘內固定系統可以承載絕大部分軸向應力和剪力，有效恢復脊柱的生理功能，同時防止滑脫的復發(fā)[9]。但置釘過程中可能損傷神經根導致相關并發(fā)癥，同時堅強固定也可誘發(fā)鄰近節(jié)段退變加速等相關問題[10]。

2.2 融合 脊柱融合是通過誘導成骨作用最終形成長期堅強的生物學融合，從而消除滑脫病變椎體間的不穩(wěn)定因素，改善相關癥狀。通過輔助內固定，增加局部穩(wěn)定，可大大提高骨融合率?？傊?，良好的椎體融合是取得良好減壓效果的保障，同時也是維持椎間穩(wěn)定、避免內固定失效的基礎。根據融合位置不同可分為后外側融合(posterolateral fusion,PLF)、椎體間融合(lumbar interbody fusion, LIF)和360°融合。

2.2.1 后外側融合(posterolateral fusion,PLF) 后外側融合(PLF) 屬椎管外操作，手術操作簡單，出血少、手術時間短；同時對神經功能影響??；植骨位置是關節(jié)突外側部分、小關節(jié)之間及橫突。但后外側植骨局限于脊柱后柱部分，缺少前中柱支撐作用，同時植骨區(qū)需承受較強張力，易出現假關節(jié)和植骨不愈合。同時椎弓根螺釘內固定系統需承受較大的反向應力，容易誘發(fā)斷釘、斷棒，晚期腰背痛發(fā)生率高[11]。因此，目前臨床較少單獨應用PLF。

2.2.2 椎體間植骨融合(lumbar interbody fusion, LIF) 椎體間植骨可提供椎間縱向支撐及相對較大的移植空間，恢復了椎間隙的高度，使脊柱擁有更好的穩(wěn)定性。椎體骨質血供豐富，在垂直應力環(huán)境下植骨更易融合。目前認為，椎體間植骨融合聯合椎弓根釘內固定是最好的脊柱融合手術方式。按照不同入路可分為前路椎體間融合、后路椎體間融合和經椎間孔椎體間融合。(1)前路椎體間融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)：前路椎體間融合(ALIF)接觸面積大，成功率較高，是有效的植骨融合方式。同時前方入路不會破壞后方韌帶復合體結構，不會牽拉神經造成損傷。Satomi 等在一回顧性研究中比較了ALIF與后路手術的療效，發(fā)現ALIF融合滿意率明顯高于后者。但前方入路也有其自身缺點如：不利于滑脫復位，很難完成對椎管和椎間孔的減壓。一般適用于有脊柱后路手術史、神經根周圍瘢痕組織增生嚴重影響椎間盤顯露的患者。徐建廣等[12]建議對腰椎滑脫初次手術失敗者應用經腹膜外ALIF進行翻修，以減少神經損傷發(fā)生率。但前路手術需經腹或腹膜外入路，鄰近重要血管神經，易發(fā)生醫(yī)源性損傷。有報道ALIF可以引起逆行性射精和腹膜后囊性淋巴瘤[13]。(2)后路椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)：后路椎體間融合(PLIF)能通過后方單一入路完成滑脫復位，神經減壓和植骨融合內固定等全部手術步驟，療效滿意。姜歡暢等[14]對PLF，PLIF，PLIF合并椎間融合三種不同方式治療退變性腰椎滑脫的患者進行了遠期療效隨訪，他認為PLIF合并椎間植骨融合效果最佳。PLIF手術在治療腰椎滑脫較PLF具有明顯優(yōu)勢，但也有發(fā)生腦脊液漏、神經根損傷等相關手術并發(fā)癥的可能。一般只適用于L3以下節(jié)段，否則可能導致脊髓圓錐或馬尾神經損傷。同時后方入路的軟組織剝離可能引發(fā)術后持續(xù)性下腰痛等不適癥狀。Edward等[15]研究表明PLIF在對腰椎滑脫矯正的維持及結構的穩(wěn)定上明顯優(yōu)于PLF。當然，PLIF也存在一定的并發(fā)癥，如：植骨吸收、融合失敗、假關節(jié)形成、椎間高度降低等[16]。另外，PLIF可導致腰椎生理曲度減小、相鄰節(jié)段退變等問題。(3)經椎間孔椎體間融合(transforaminallumbar interbodyfusion,TLIF)：TLIF手術通過切除一側關節(jié)突關節(jié)進入椎間隙進行相關手術操作，減少了對神經根牽拉刺激；同時保留了對側關節(jié)突和椎弓根，減小了對脊柱穩(wěn)定性的影響。劉青峰等[17]對PLIF和TLIF進行回顧性對照研究，認為PLIF與TLIF治療腰椎滑脫癥均有一定療效,但在手術時間、術中出血量等相關指標比較,TLIF顯著優(yōu)于PLIF。Kim等[18]學者回顧性比較指出ALIF遠期療效優(yōu)于TLIF。部分報道通過最長肌-多裂肌間隙入路進行TLIF手術，認為可以減少肌肉剝離，更容易清除峽部假關節(jié)周圍的纖維疤痕組織[19]。

2．3 360°環(huán)形融合 多節(jié)段腰椎滑脫患者整個脊柱序列紊亂，應力傳導失衡，向前滑脫的應力較單節(jié)段腰椎滑脫患者大。因此，為維持復位效果，減少術后復位丟失，有學者建議可聯合使用PLF，ALIF，PLIF，TLIF等多種術式以增加植骨范圍、接觸面積和植骨量，力求達到環(huán)脊柱360°植骨，從而保證脊柱融合的永久穩(wěn)定；通過手術使滑脫節(jié)段在前中后三柱均重建生物力學穩(wěn)定，從而增加融合范圍，避免假關節(jié)形成，減少內固定失敗和再滑脫發(fā)生。杜海峽等[20]研究認為360°環(huán)形融合術可以徹底減壓、促進滑脫復位，增加植骨融合面積和植骨量，提高融合速度和融合質量，改進手術療效。

2．4 微創(chuàng)手術融合 微創(chuàng)脊柱外科技術是采用不同的微創(chuàng)入路結合特殊設計的手術器械與植入物，可取得優(yōu)于或不低于傳統開放腰椎融合術的效果，已逐漸成為脊柱外科發(fā)展的趨勢。目前以微創(chuàng)工作通道下手術治療腰椎滑脫癥報道較多，其創(chuàng)傷小、出血少、融合率高，患者術后恢復快。易文強等[21]對基于Quadrant-sextant通道工作系統的微創(chuàng)手術與傳統開放手術治療腰椎滑脫癥的病例進行了Meta分析，他認為在手術時間、術中出血量、術后住院時間、VAS評分、ODI指數及并發(fā)癥上皆優(yōu)于傳統開放手術，提示基于Quadrant-sextant通道工作系統微創(chuàng)手術是一種較為理想的治療腰椎滑脫的手術方式。但微創(chuàng)手術，初期操作難度高，學習曲線曲折，需要較長的時間熟悉掌握相關技術，同時可能學習初期有手術失敗或發(fā)生并發(fā)癥的可能。但Mummaneni等[22]報道微創(chuàng)手術操作過程中，可能產生硬膜囊撕裂、腦脊液漏、置入物位置不當和損傷神經根等并發(fā)癥。此外，微創(chuàng)手術操作時間長、術中放射暴露高、操作難度較高，故臨床應嚴格掌握適應證。

2.5 植骨來源 融合術的主要目的是通過融合以去除腰椎不穩(wěn)定因素，從而緩解癥狀。植骨牢固融合是取得良好效果的關鍵，也是治療腰椎滑脫的最終目標。自體骨是脊柱融合術骨移植的“金標準”，但自體骨移植受到供源限制，難以滿足充分植骨的要求。許多學者主張取大塊關節(jié)突骨，這不引起額外創(chuàng)傷，效果良好。臨床實踐中采用自體顆粒骨打壓植骨融合操作相對簡單、費用低、融合率高，顆粒骨多來源于手術過程中切除的脊柱結構，無額外損傷。但顆粒骨在愈合過程中容易吸收，從而導致椎間高度的丟失。椎體間植骨融合器可以有效維持椎間高度，預防神經根管狹窄、神經卡壓；同時通過前柱的支撐作用可以減少術后斷釘和滑脫復發(fā)等問題[23]。整塊切除的椎板原位回植也是簡單、有效、經濟的措施之一。椎板原位回植可重建椎管，減少術后瘢痕粘連及壓迫。但操作不當，也可能影響椎管有效容積，導致椎管狹窄，誘發(fā)相關神經癥狀。必須嚴格掌握手術適應證[24]。在自體骨無法獲取且骨量明顯不夠時，尋找一種取材方便、無毒副作用、價格低廉、且具有骨形成、骨誘導等生物活性的新型骨移植替代材料成為研究的熱點。近年來骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)被應用于椎體融合，BMP具有誘導成骨，融合率高的特點。印飛等[25]研究表明：應用rhBMP無不良反應，療效滿意。但也有相關證據表明應用rhBMP具有潛在的并發(fā)癥，Chrastil等[26]通過一項回顧性研究指出，BMP具有潛在的特異性并發(fā)癥，包括發(fā)生在硬膜外及椎間孔的異位骨化、術后神經根炎及伴隨椎間結構下沉的終板骨質溶解等。林志勇等[27]對自體骨、同種異體骨及BMP人工合成骨治療腰椎滑脫癥的療效進行比較，認為BMP人工合成骨治療腰椎滑脫癥與傳統自體植骨療效相當，但BMP人工合成骨術后骨融合速度較自體骨快，可縮短患者康復時間。

3 小結

腰椎滑脫癥不同于其他脊柱退變性疾病，有著獨特的病理生理學基礎和演變進展過程。應在仔細了解病史，認真體檢，綜合評估病情后，結合臨床實際制定相應個體化的治療方案。只用嚴格把握手術指征，權衡利弊，靈活運用各種治療手段，才能取得滿意療效。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科，233000

王開明(1964-)，男，主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.056

R 681.5

A

1008-7044(2017)06-0759-03

2017-03-24)