吳丹陽 莊紅霞 荊曉雷 王雪琪 陳 玲 何余民

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生的不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病[1]。研究顯示[2]，美國每年新增DVT患者多于60 萬人，死亡人數(shù)約10 萬人。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[3-4]，骨科、普外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為10%～63%，神經(jīng)外科手術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)19%～50%，大大加重了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我國護(hù)理人員不斷研究探索DVT的預(yù)防方法，但不同層次的醫(yī)院間管理差異較大，采用的護(hù)理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不一，護(hù)理水平層次不齊[5]。我院神經(jīng)外科構(gòu)建科學(xué)合理的DVT管理模式，完善預(yù)防DVT實(shí)踐規(guī)范，降低DVT的發(fā)生率，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣選取本院神經(jīng)外科2018 年1 月-2019 年12 月 期 間 術(shù) 后 進(jìn) 入 本 科室監(jiān)護(hù)病房的患者為研究對(duì)象，2018 年1 月-12月779 例 患 者 為 對(duì) 照 組，2019 年1 月-12 月808例患者為觀察組。對(duì)照組年齡35～72 歲，平均年齡（54.08±11.18）歲，其 中 男366 例，女413 例；三 叉 神 經(jīng) 痛213 例，面 肌 痙 攣225 例，顱 內(nèi) 腫瘤218 例，顱腦損傷123 例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（10.94±2.37）分。觀察組年齡33～73 歲，平均年齡（54.64±9.07）歲；其中男398 例，女410 例；三叉神經(jīng)痛235 例，面肌痙攣215 例，顱內(nèi)腫瘤239例，顱腦損傷119 例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（11.45±2.13）分。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科術(shù)后入住監(jiān)護(hù)病房患者；術(shù)后Caprini評(píng)分≥2分患者。格拉斯哥昏迷評(píng)分＞8 分患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、D-二聚體、四肢深靜脈彩超篩查）發(fā)生深靜脈血栓的患者，不愿意參與本研究的患者，中途退出的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，包括藥物治療、下肢抬高30°、肌肉收縮訓(xùn)練和氣壓式血液循環(huán)加壓泵治療，氣壓為50～100 mmHg，時(shí)間為60 min/次，2 次/天。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上實(shí)施神經(jīng)外科深靜脈血栓管理，包括成立DVT小組、開展三階梯式護(hù)士培訓(xùn)、開展患者的培訓(xùn)、效果評(píng)價(jià)、PDCA持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.1 成立DVT小組 小組成員共10 名護(hù)士，設(shè)組長1 名、亞組長1 名及成員8 名：組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)、制定計(jì)劃；亞組長由科室質(zhì)控護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)質(zhì)控、監(jiān)督護(hù)理措施實(shí)施的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，邀請(qǐng)專家授課。其他8名成員負(fù)責(zé)靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者（包括DVT患者）的護(hù)理、填寫病情追蹤表、動(dòng)態(tài)管理等。小組組別為指南組、信息組、調(diào)查組、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組和治療組。①指南組：負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，收集最新指南和規(guī)范。制定統(tǒng)一、可行的DVT預(yù)防和護(hù)理措施，最終形成《神經(jīng)外科DVT護(hù)理預(yù)防實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》；制定培訓(xùn)內(nèi)容；隨時(shí)接受其他各小組反饋，并不斷調(diào)整、更新培訓(xùn)內(nèi)容。②信息組：聯(lián)系信息中心，搭建交流平臺(tái)。將《深靜脈血栓栓塞上報(bào)表》和《深靜脈血栓栓塞病情管理追蹤表》嵌入HIS系統(tǒng)；維護(hù)上報(bào)系統(tǒng)；負(fù)責(zé)微信公眾號(hào)的知識(shí)普及和內(nèi)容更新。③調(diào)查組：負(fù)責(zé)培訓(xùn)的前期和后期的效果評(píng)估工作。設(shè)計(jì)《神經(jīng)外科護(hù)士DVT預(yù)防知識(shí)測(cè)試》問卷，以問卷星形式調(diào)查所有神經(jīng)外科定科護(hù)士；調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)DVT管理的滿意度；收集我院神經(jīng)外科2018 年-2019 年的DVT發(fā)生例數(shù)。④風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)控組：培訓(xùn)指導(dǎo)各量表的規(guī)范使用填寫；規(guī)范護(hù)士的評(píng)估行為；質(zhì)控組長每季度對(duì)DVT高?；颊哌M(jìn)行督察，對(duì)已發(fā)生DVT的患者進(jìn)行追蹤及分析。⑤治療組：負(fù)責(zé)各項(xiàng)操作規(guī)范內(nèi)容演示，并在實(shí)踐中不斷規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為。

1.2.2.2 開展護(hù)士培訓(xùn) 護(hù)士培訓(xùn)分為三個(gè)步驟：①第一步培訓(xùn)：對(duì)小組成員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療與護(hù)理等方面。同時(shí)包括梯度壓力帶、氣壓式血液循環(huán)加壓泵及低分子肝素皮下注射方法等操作培訓(xùn)及VTE相關(guān)科研進(jìn)展培訓(xùn)。由科室護(hù)士長及主任授課，每周六周日培訓(xùn)，時(shí)間為1 個(gè)月。內(nèi)容多樣，由淺入深，并根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容和臨床需要制定第二步培訓(xùn)計(jì)劃。②第二步培訓(xùn)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員定期總結(jié)培訓(xùn)內(nèi)容并分享個(gè)人學(xué)習(xí)心得。③第三步培訓(xùn)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員向病房護(hù)士傳達(dá)培訓(xùn)內(nèi)容，并公開教學(xué)課件和視頻。

1.2.2.3 開展患者的培訓(xùn) 以面對(duì)面宣教為主，幻燈片和視頻講授為輔。手術(shù)前一天由責(zé)任護(hù)士按照預(yù)防DVT功能鍛煉指導(dǎo)計(jì)劃表，嚴(yán)格系統(tǒng)地對(duì)每位患者進(jìn)行規(guī)范化功能鍛煉動(dòng)作指導(dǎo)。術(shù)后每日安排早、晚兩次訓(xùn)練，也可根據(jù)患者實(shí)際自身情況適當(dāng)增減鍛煉次數(shù)，原則以感覺不到疲勞為準(zhǔn)。

1.2.2.4 效果評(píng)價(jià)、PDCA持續(xù)改進(jìn) 再次調(diào)查護(hù)士相關(guān)知識(shí)和操作的掌握情況，同時(shí)調(diào)查患者的滿意度，找到不足，持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①采用2011 年修訂版Caprini評(píng)分表[6]評(píng)分：評(píng)估DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分0～1 分為低危、2 分為中危、3～4 分為高危、≥5 分為極高危。②深靜脈血栓發(fā)生情況：每例患者在接受護(hù)理干預(yù)前均進(jìn)行多普勒超聲檢查，經(jīng)過7 天的護(hù)理治療后，患者均再次接受床旁深靜脈多普勒超聲檢查，以確定是否形成下肢深靜脈血栓，并詳細(xì)記錄深靜脈血栓檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者1-6 月、7-12 月及1-12 月患者發(fā)生DVT數(shù)量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較（例）

3 討 論

隨著新技術(shù)、新診療方案的不斷引進(jìn)，神經(jīng)外科手術(shù)數(shù)量、手術(shù)種類逐年增加，加之偏癱、制動(dòng)、感染、留置各種導(dǎo)管、止血藥物等危險(xiǎn)因素使神經(jīng)外科患者術(shù)后DVT發(fā)生率逐年增加[7]。因此，建立神經(jīng)外科患者深靜脈血栓的早期預(yù)警機(jī)制是必要和迫切的。早評(píng)估、早識(shí)別、早預(yù)防深靜脈血栓高?；颊卟⒉扇∠鄳?yīng)的干預(yù)措施，可以挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

目前，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在早期預(yù)防神經(jīng)外科高危DVT方面具有良好效果[6]。我院神經(jīng)外科使用該量表，積極開展患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作，且構(gòu)建科學(xué)合理的DVT預(yù)防管理模式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，并制定實(shí)施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高了神經(jīng)外科護(hù)士預(yù)防深靜脈血栓形成的實(shí)踐水平，降低了我院神經(jīng)外科患者DVT的發(fā)生率，本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組較對(duì)照組1-6 月、7-12 月及1-12 月患者發(fā)生DVT數(shù)量均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與徐園等[5]研究結(jié)果基本一致。

在神經(jīng)外科建立深靜脈血栓管理小組的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)士進(jìn)行DVT相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能規(guī)范培訓(xùn)，使其對(duì)DVT有了更深層次的理解。三階梯的培訓(xùn)方法使每一位護(hù)士都能接受到統(tǒng)一、專業(yè)的培訓(xùn)，護(hù)士在DVT基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、專業(yè)技能方面均有一定的提高。科室的每位血栓管理小組成員，將所學(xué)所用分享給身邊的同事，以點(diǎn)帶線，以線及面，達(dá)到全院護(hù)士DVT護(hù)理的同質(zhì)化，為深靜脈血栓科學(xué)管理普及提供了良好的條件。

綜上所述，由于神經(jīng)外科患者具有特殊的血栓發(fā)生危險(xiǎn)因素, 必須加強(qiáng)預(yù)防和管理。以護(hù)士為主導(dǎo)的深靜脈血栓管理模式，能夠使患者接受更規(guī)范的DVT預(yù)防護(hù)理，降低DVT的發(fā)生率，提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。