南方周末記者 譚暢 南方周末特約撰稿　錢昕瑀　劉歡

2021年1月11日，石家莊通　往　藁　城的307國　道　卡口，大量前往藁城疫情村莊轉移村民的大巴車已返回，村民們將被安置到石家莊市的　各　個　隔　離點，接受隔離醫(yī)學觀察。視覺中國?圖

1月13日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制召開發(fā)布會，第一個問題即是回答南方周末記者關于農村防疫的提問。國家衛(wèi)健委疾控局監(jiān)察專員王斌表示，特別是隨著春節(jié)的到來，大量人員都會陸續(xù)返鄉(xiāng)過年，這給農村地區(qū)的疫情防控帶來很大的挑戰(zhàn)?！白罱袃扇鹨咔椋_實是農村首先出現(xiàn)。需要我們從防控的技術和非技術策略上找一些創(chuàng)新性措施，能夠提高農村地區(qū)發(fā)現(xiàn)病人的及時性?！?/p>

“全村緊急撤離！”2021年1月5日，河北省石家莊市藁城區(qū)增村鎮(zhèn)小果莊村的大喇叭響了起來。這座距離石家莊正定國際機場直線距離不足10公里的村莊，出現(xiàn)了聚集性新冠疫情。村民錢力（化名）和妻子急忙收拾行李，當晚就被大巴送到藁城賓館，每人一個單間隔離。

1月2日凌晨，小果莊村一位61歲的女性村民自覺發(fā)冷、胸悶，伴有咳嗽、咳痰，自測體溫38.7℃，她到石家莊市一家三甲醫(yī)院就診，當日確診新冠肺炎。

這個“指示病例（指最初病例）”的確診拉響了河北疫情的警報。

“（當天）全村就圍起來了，全部居家隔離，做核酸（檢測）都到家里?！卞X力回憶。此后幾日，附近村莊有更多新冠確診病例和無癥狀感染者被篩查出來，疫情逐漸升級，藁城區(qū)全域被調整為全國唯一的高風險地區(qū)，防疫措施亦迅速加強，石家莊啟動全員核酸檢測，多地要求居家隔離7天。

截至1月12日24時，河北省發(fā)現(xiàn)本地確診病例395例，其中石家莊372例，邢臺22例，廊坊1例。他們的行動軌跡都公布在河北省衛(wèi)健委網(wǎng)站上，南方周末記者據(jù)此統(tǒng)計，這395位確診患者中，有333例居住在農村，占比達84%。

1月12日多家媒體報道稱，藁城區(qū)增村鎮(zhèn)12個村超2萬名村民大轉移，進行異地隔離。一位正在石家莊調研的疾控專家告訴南方周末記者，整村轉移有利于防止居家產生聚集病例。

1月13日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制在北京召開新聞發(fā)布會，第一個問題即是回答南方周末記者關于農村防疫的提問。國家衛(wèi)健委疾控局監(jiān)察專員王斌表示，和城市地區(qū)相比，大部分農村地區(qū)的醫(yī)療條件是薄弱的，防控能力相對比較弱，特別是隨著春節(jié)的到來，大量人員都會陸續(xù)返鄉(xiāng)過年，城鄉(xiāng)之間的人員流動會進一步加大，這給農村地區(qū)的疫情防控帶來很大的挑戰(zhàn)。

“以往我們覺得農村地廣人稀，不利于病毒傳播。但（新冠）病毒非?！苹裨谛陆?，包括這次在石家莊，都是從農村開始傳播的?！眹倚l(wèi)健委疾病預防控制咨詢委員會專家、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩告訴南方周末記者，過去的農村防疫經驗主要是防止外輸，“把幾個路口一堵，外人不讓進來就行”。但是，新冠病毒已經在全球流行了相當長一段時間，病毒傳播途徑更加復雜、隱蔽，“有可能怎么查也會有漏網(wǎng)的”。

而與城市相比，農村醫(yī)療條件較差，醫(yī)療機構對新冠病毒的防控意識和篩查診斷識別能力較弱，一旦發(fā)生疫情，蔓延的風險更大。吳浩表示，如今的農村防疫形勢極為復雜，既要防外輸，也要防止內部擴散，“有的農村疫情被發(fā)現(xiàn)時往往已經是代際傳播”。

“確實沒有診斷和識別能力”

從已公布的流調信息來看，河北最早的疑似癥狀出現(xiàn)于2020年12月20日——藁城區(qū)增村鎮(zhèn)劉家佐村一位69歲居民出現(xiàn)感冒癥狀，曾去村診所就診。之后，她一直居村無外出，直至出現(xiàn)“指示病例”后，她1月3日接受核酸檢測呈陽性，1月6日診斷為確診病例。

流調信息中，還有多名病例在確診前曾到村醫(yī)處拿藥、村診所輸液、鎮(zhèn)上衛(wèi)生院就診等，但并未被識別出感染新冠病毒。其間，他們如常參加婚禮或其他聚集性活動，客觀上擴散了疫情。

“最近有兩三起疫情，確實是農村首先出現(xiàn)，跟前一段在口岸城市出現(xiàn)疫情不一樣?？磥磉€存在一些薄弱環(huán)節(jié)，需要我們從防控的技術和非技術策略上找一些創(chuàng)新性措施，提高農村地區(qū)發(fā)現(xiàn)病人的及時性。”中國疾控中心副主任馮子健在1月13日的國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上表示。

這也并非河北一地之虞。

“村衛(wèi)生室的條件明擺著的，我們確實沒有診斷和識別（新冠病毒）的能力。”王保魯和他的愛人是安徽省蚌埠市趙宋村僅有的兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生，要服務全村2200多名村民。新冠疫情暴發(fā)前，如果有發(fā)熱病人前來就診，王保魯會給他們開點退燒藥。而2020年以來，只要是發(fā)熱病人，他全部轉到市里的三甲醫(yī)院。

趙宋村衛(wèi)生室面積有兩百多平方米，設了6間房。放之全國，這在村衛(wèi)生室中算是條件比較好的。但它還遠不具備正規(guī)發(fā)熱門診的條件：為隔離病人與易感者，發(fā)熱門診須劃分三區(qū)（清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)）、兩通道（醫(yī)務人員通道和病人通道）。

王保魯介紹，在全國疫情最嚴峻的2020年1月至4月，趙宋村衛(wèi)生室處于關門狀態(tài)?！笆歉鶕?jù)國家和省里的要求關的。大家都意識到，村衛(wèi)生室其實沒法治療（新冠肺炎），還容易傳播病毒。”

當時，安徽省農業(yè)農村廳相關文件通知就曾提到，農村疫情防控是防控工作重點之一，也是疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)之一，并專門成立了農村疫情防控工作組，出臺了多項防疫舉措。在全國，各地農村也都加強戒備，出現(xiàn)了不少“硬核防疫”的臨時措施。

2020年5月重新開門后，王保魯還是堅持，將前來的發(fā)熱病人轉診到發(fā)熱門診。他承認，這得益于趙宋村離市區(qū)并不遠。

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南方周末記者 譚暢 南方周末特約撰稿　錢昕瑀　劉歡

遼寧省沈陽市康平縣農村地區(qū)進行全員核酸檢測。2021年1月10日，一名村民在采樣點進行采樣檢測。

2021年1月11日，在河北省石家莊新樂市一處超市，配送人員全副武裝，在給小區(qū)居民選配生活用品?！　　　　　∫曈X中國圖

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“再偏遠一些的農村，我了解到，發(fā)熱轉診不是太現(xiàn)實。尤其現(xiàn)在這個季節(jié)，上呼吸道感染高發(fā)，發(fā)熱病人相當多。讓他們都去定點醫(yī)院，老百姓肯定是不太樂意過去的。”王保魯說。

陜西省商洛市山陽縣轄2個街道辦、16個鎮(zhèn)、239個村，卻只有1家縣醫(yī)院設置了發(fā)熱門診。具備核酸檢測能力的醫(yī)療機構有3家，但也都在縣城里。

“最遠的村距離縣城將近兩百公里，來一趟確實很不方便?！痹摽h衛(wèi)生健康局副局長徐毓才坦言，雖然政策要求，基層診所、衛(wèi)生室接待的發(fā)熱病人都要轉到具備核酸檢測能力的醫(yī)療機構進行排查，“但在具體執(zhí)行過程中，要落實挺難的?！?/p>

河北省邯鄲市的鄉(xiāng)村醫(yī)生趙德（化名）稱，過去一年，對于前來就診的發(fā)熱病人，他會在20分鐘之內將其信息上報到鄉(xiāng)衛(wèi)生院系統(tǒng)，再由鄉(xiāng)衛(wèi)生院逐級上報。如果是由風險地區(qū)回村的發(fā)熱病人，則必須在工作人員的護送下，到12公里外的縣定點醫(yī)院就診。

一位2020年從貴州省畢節(jié)市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院退休的醫(yī)生則說，全國疫情相對緩和后，當?shù)卮遽t(yī)只會建議發(fā)熱病人“最好去衛(wèi)生院看看”。但病人實際上有沒有去，沒有人知道，“有些開點感冒藥就回家了”。

“要提高報告意識”

徐毓才認為，要求基層醫(yī)療機構將發(fā)熱病人一律轉到發(fā)熱門診，除了可能執(zhí)行不到位，造成事實上的漏診，還會導致發(fā)熱門診的壓力過大。

他摘出國家文件中的一句話：對于不明原因引起的發(fā)熱，轉至發(fā)熱門診診治?！叭绻苊鞔_搞清楚病人發(fā)熱的原因，就不一定要轉到發(fā)熱門診。”

在徐毓才的設想中，一間理想的村衛(wèi)生室在防控疫情時是這樣運作的：

對于村里所有病人，村醫(yī)先進行體溫測量。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病人，設置一個臨時隔離點，把病人管住，不讓他在村里亂跑，然后向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告。同時詢問其流行病學史，如果是來自中高風險地區(qū)或接觸過從外地回來的親朋，就由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派救護車送到縣級醫(yī)療機構進行核酸檢測。反之，如果是一個哪兒都沒去、也沒接觸過其他人的患者，從病情上可以判斷出就是上呼吸道感染，也不必轉到發(fā)熱門診。同時，要求所有的藥店、衛(wèi)生室，對開出退燒藥、感冒藥的病人進行跟蹤管理和回訪。

不過，這對鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力提出了高要求。“現(xiàn)實是，很多村醫(yī)不知道如何處理發(fā)熱病人，防護不到位，問診不規(guī)范，缺乏發(fā)現(xiàn)高危病例的能力?！毙熵共耪f。

“要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和個體診所對新冠疫情的發(fā)現(xiàn)報告意識，加強對發(fā)熱、干咳、咽痛這些呼吸道癥狀病例的監(jiān)測，同時還是要強調首診負責?！蓖醣笤谇笆鲂侣劙l(fā)布會上表示，這些天，已經采取了幾方面措施加強農村防疫，如要求各地建立縣、鄉(xiāng)、村三級指揮體系，繼續(xù)加大對農村公眾的宣傳。

王斌希望，農村地區(qū)提前組建由市和縣兩級人員組成的流調隊，同時提前確定集中隔離場所、定點醫(yī)院、機動支援隊伍、配備運輸車輛，備足疫情防控物資。

叫停靜脈輸液加強核酸檢測

這一輪河北疫情的流調信息，還暴露出農村醫(yī)療機構一個宿弊——偏好給病人輸液治療。多位確診病例曾在診所輸液，其中1月4日確診的重癥病例，曾在2020年12月26日起，在小果莊村醫(yī)務室輸液4天。

“從利潤上考慮，輸液確實比開藥要好一些。南方情況不清楚，北方的村衛(wèi)生室拿的補貼不多，醫(yī)生靠輸液掙點錢，也是很無奈的?！蓖醣ｔ斀榻B，2014年，安徽省原衛(wèi)計委為防止過度輸液造成醫(yī)療資源浪費及患者耐藥性問題，在全國率先叫停53種常見病輸液，“但執(zhí)行得不是太嚴格”。

而在疫情期間，這項規(guī)定被嚴格執(zhí)行。因為在輸液時，個人防護難以做好，反而促進了病毒在輸液場所的擴散。

2020年5月村衛(wèi)生室重開以來，王保魯沒有開出過一例輸液處方。上述畢節(jié)的退休醫(yī)生也稱，村醫(yī)考慮“風險太大”，不敢給病人輸液。

“你（村醫(yī)）都分不清他（病人）有沒有感染，放到一起（輸液）當然是危險的。”徐毓才表示，無論是從疫情防控還是從革除醫(yī)療陋習的角度，基層醫(yī)療機構都應該盡量減少輸液。

“根源還是新冠患者難以識別，只有核酸檢測才保險?！?020年下半年以來，國家投入大量資金，將核酸檢測能力推進到縣一級。但王保魯還是希望，國家可以研發(fā)出村醫(yī)都能操作的核酸檢測方法：“如果來個發(fā)熱病人，我們直接用試劑盒，第一時間就能把核酸做出來，那能減少很多隱患。”

也不僅是王保魯一個人的愿望。有專家提出建議，將核酸檢測能力進一步普及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至村一級。

“要培訓村醫(yī)核酸采樣，這個問題不大。但檢測出結果要有規(guī)范、有設備、有勝任資質的人員，因為涉及生物安全、醫(yī)療垃圾的處理等一系列問題?！眳呛票硎?，村醫(yī)們的愿望恐怕短期內難以實現(xiàn)。

趙德最近就接受了核酸采樣培訓。他所在的邯鄲市尚未出現(xiàn)確診病例，但村一級已經動員起來，預備隨時響應疫情防控的安排。

“通過省內挖掘潛力、省外第一時間調動資源，現(xiàn)在河北省每天的檢測能力已經達到了單管110萬份。”前述新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，因為核酸檢測非常重要，國家衛(wèi)健委從2020年到2021年一直指導各地不斷加強核酸實驗室的建設，加強人員的培訓，各地整體的核酸檢測水平和效率都有了較大幅度的提升。

據(jù)郭燕紅介紹，截至2021年1月，全國已經有8437個醫(yī)療衛(wèi)生機構可以開展核酸檢測，相當于2020年3月（2081個）的4倍；在單管檢測能力方面，現(xiàn)在已經達到每天1255萬人份，相當于2020年3月底（126萬人份）的10倍。

監(jiān)測返鄉(xiāng)者

“指示病例”出現(xiàn)的1月2日，在石家莊讀大學的韋誠（化名）放假回到邢臺農村。此后3天，沒有人詢問、登記他的信息，韋誠還參加了一個十多人的生日聚餐。

1月6日上午，全村村民被召集進行核酸檢測，韋誠來自石家莊的活動路徑“暴露”了。下午，村委會在韋誠家門口貼上了居家隔離告示。8日，韋誠被安排至酒店集中隔離。

“所有的車輛不得入內也不讓出去，所有從石家莊回來的人都要去村里面登記。全民核酸檢測?！表f誠觀察到，村口雖然不讓汽車出入，但騎自行車或電動車則不受限制?！伴_車，說明他來的地方比較遠；騎自行車，頂多村與村之間流動?！?/p>

臨近春節(jié)，像韋誠這樣的返鄉(xiāng)者，成為農村防疫的又一道難題。王斌在發(fā)布會上說，希望鄉(xiāng)和村兩級要做好相關人員的摸排：“從重點地區(qū)回來的，還有從事風險比較大的工作的人群，尤其是從事進口冷鏈食品相關的工作人員，他們回去以后，這些人員的情況鄉(xiāng)村都應該掌握?！?/p>

在2020年疫情暴發(fā)期以“硬核防疫”著稱的河南省，1月7日，豫疫情防指辦內部下發(fā)的2021年1號文件就是農村防疫方案。方案要求，引導從事進口冷鏈食品相關工作人員、邊境地區(qū)工作人員、來自疫情中高風險地區(qū)人員、新近入境人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員和隔離點工作人員等非必須不返鄉(xiāng)，必須返鄉(xiāng)的需持有7日內核酸檢測陰性證明。

河南省項城市三店鎮(zhèn)紀委書記朱玉峰回憶，在核酸檢測尚未普及的2020年春節(jié)，當?shù)赜胁簧俜掂l(xiāng)人員。鎮(zhèn)上沒有通鐵路，政府派人在唯一的高速公路入口登記返鄉(xiāng)者的身份證號、來處和去處，去處具體到村和街道。

25個行政村，每個村都設置了隔離點，凡是從疫情嚴重地區(qū)返鄉(xiāng)的人員都要集中隔離，其余居家隔離。村里大喇叭用方言播放防疫措施，提醒村民戴口罩、勤洗手、少串門、少走動。

每個村也都設置了卡點，為來往車輛和人員測量體溫。鎮(zhèn)上1500多名黨員，凡是有黨員的家庭必須派出一人到卡點值班。此外還有360多名志愿者巡邏，防止有人走小道，繞過卡點。

2020年1月至3月，整個鎮(zhèn)上沒有一家辦婚禮。喪事除親屬外一律不準參加，村干部全程跟隨，保證每個人都戴著口罩。

卡點從2020年3月底取消，4月開始有人舉行婚宴?！暗侥壳盀橹?，我們項城市還沒有發(fā)現(xiàn)一起疑似病例或確診病例?！敝煊穹逑嘈?，2020年的經驗如今還管用，出現(xiàn)防疫盲區(qū)的可能性“非常小”。

“現(xiàn)在農村里對于外面回來的人的管理，都是比較成熟的。村干部在村里幾十年了，知道哪些人在外地?！毙熵共耪f，很多農村都形成了村民群防群治的氛圍，看見鄰居家有人從外邊回來了，會打電話知會村干部。

大數(shù)據(jù)也有助益。“你通過什么地方，在哪里掃了個健康碼，數(shù)據(jù)馬上反饋到當?shù)匾咔榉揽夭块T?！弊罱?，徐毓才和同事有時一天接到四百多個電話，反饋監(jiān)測到有經過河北的人到達當?shù)?，“然后我們再電話追蹤，讓他去做核酸檢測。”

“要高度關注城中村”

考慮到2021年春節(jié)，大量沒有返鄉(xiāng)的打工者會滯留城中村，吳浩提示，要高度關注城中村的防疫風險。

與傳統(tǒng)農村相比，位于城市與農村接合區(qū)域的城中村人員流動頻繁，且缺乏熟人網(wǎng)絡，人口監(jiān)管難度更大?！坝械某侵写迦丝诘箳?，外來人口比本地居民多，群防群控的組織體系可能沒把人口底數(shù)摸清楚，出現(xiàn)防控漏洞?！?/p>

距小果莊四十多公里的石家莊藁城區(qū)東劉村，是一個典型的城中村。村主任劉歡龍告訴南方周末記者，生活在該村的本地村民有約2000人，外來人員有1000多人。外來人員大多是在縣城上班，租村民的房子住。

這幾天，志愿者穿著紅色馬甲巡邏，“保證大街上看不見人”。對于本地村民，管理難度不大，但“外來戶”卻不一定聽指揮。有時，志愿者領著外來的醫(yī)生入戶做核酸檢測，“外來戶”鎖著門，手機也關機，完全聯(lián)系不上。

這些外來人員的聯(lián)系方式、工作單位、身份信息、房東信息等數(shù)據(jù)，過去村里并不掌握。2020年疫情最嚴重時，村里登記過一次，但隨著人員流動，數(shù)據(jù)已經完全不能用了。這次，村委會組織近百名工作人員，又通宵登記了一輪。

有的城中村出現(xiàn)人口倒掛，外來人口比本地村民更多。

西安市鐵爐廟村防疫志愿者權朝陽介紹，當?shù)赜?200多名村民，3000至4000名外來打工者，大多來自陜西省內。有的村民，一戶建了四五層高的樓房，四十多間房用于出租。

2020年大年初一，村里接到通知，開始封閉管理。“有的（外地打工者）回來，說他在這住著。我們也不認識他，也不可能讓他隨便就進去?！卑l(fā)生這種沖突時，權朝陽就讓他們給房東打電話，讓房東來領人。

“農村人都熟，這是管控有利點之一。而人口倒掛的地方，可能連人口底數(shù)都沒摸清?！眳呛平ㄗh，將城中村的人口摸排與疫情防控結合起來，“尤其要落實房東責任，通過房東聯(lián)系租客?！?/p>

★2020年下半年以來，國家投入大量資金，將核酸檢測能力推進到縣一級。但王保魯還是希望，國家可以研發(fā)出村醫(yī)都能操作的核酸檢測方法。

考慮到2021年春節(jié)，大量沒有返鄉(xiāng)的打工者會滯留城中村，吳浩提示，要高度關注城中村的防疫風險。