馬丁，佘江，董炳辰，趙宇，張楠

西安市第九醫(yī)院骨科，陜西 西安 714000

胸腰段骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱骨折類型，有研究結(jié)果顯示，其中10%～20%的骨折屬爆裂性骨折[1]。胸腰椎爆裂性骨折屬于一種高能量損傷，通常會(huì)對(duì)前、中柱造成累及，并致使脊髓和神經(jīng)根損傷，其病情復(fù)雜，在臨床上具有較高的致殘率[2]。臨床上積極的手術(shù)治療是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。目前后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定技術(shù)已普遍用于胸腰椎爆裂性骨折的治療，但單純的后路短節(jié)段固定遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)斷桿、斷釘、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，原因可能和術(shù)中未進(jìn)行植骨融合相關(guān)[3-4]。后路短節(jié)段固定術(shù)中的植骨方法較多，何種選擇對(duì)患者近遠(yuǎn)期效果更好仍無(wú)明確定論。因此，本研究分別將椎板及橫突間植骨以及小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折患者后路短節(jié)段固定術(shù)中，旨在對(duì)比這兩種植骨方式的療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年4月在西安市第九醫(yī)院接受手術(shù)治療的100例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，按照植骨方式不同分為A組(椎板及橫突間植骨)和B組(小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨)，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，通過(guò)X線片、CT或者M(jìn)RI等檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折[5]；②單節(jié)段椎體骨折，包括T11～L2節(jié)段；③具有后路短節(jié)段固定術(shù)適應(yīng)證；④術(shù)前身體狀況良好，順利完成手術(shù)；⑤新鮮骨折，受傷到手術(shù)時(shí)間≤14 d；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度骨質(zhì)疏松；②由于其余因素所致的病理性骨折；③多節(jié)段骨折；④合并其余部位或者臟器復(fù)合性損傷，需接受其余同期治療；⑤合并凝血功能異常、全身感染性疾病等；⑥精神異常，無(wú)法配合研究；⑦中途失訪。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

images/BZ_80_207_1669_2273_1787.png30/20 26/24 0.649 0.420 49.27±8.14 50.02±6.93 0.496 0.621 5.95±1.74 5.90±1.88 0.138 0.891 A組B組χ2/t值P值50 50 7(14.00)9(18.00)15(30.00)18(36.00)7(14.00)6(12.00)1.021 0.796 21(42.00)17(34.00)25(50.00)26(52.00)15(30.00)16(32.00)10(20.00)8(16.00)0.274 0.872

1.2 治療方法 兩組患者均接受后路短節(jié)段固定術(shù)治療，具體方法：①全身麻醉，取俯臥位，使用后正中切口，在C臂X線機(jī)的透視定位下，于傷錐上、下椎體分別置入一對(duì)椎弓根螺釘；②調(diào)整手術(shù)臺(tái)床頭、床尾的角度和位置，形成一個(gè)“V”形，利用角度對(duì)患者進(jìn)行間接復(fù)位，并使用撐開(kāi)器進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，連接連接棒，對(duì)后凸畸形予以矯正；③在C臂X線機(jī)的透視定位下，確認(rèn)復(fù)位滿意后，對(duì)椎管內(nèi)有明顯占位或存在神經(jīng)功能癥狀的一側(cè)作為減壓側(cè)，另外一側(cè)暫時(shí)性固定；④松除減壓側(cè)并連接連接棒，根據(jù)損傷情況進(jìn)行椎板有限切除減壓，對(duì)椎管前、側(cè)壁進(jìn)行探查，使用椎體后緣處理器，撬撥復(fù)位后凸入椎管的骨折塊，解除壓迫，并擴(kuò)大神經(jīng)根，將卡壓的神經(jīng)根予以松解。A組患者使用椎板及橫突間植骨，具體方法：①對(duì)橫突、關(guān)節(jié)突和椎板部位進(jìn)行植骨，利用減壓過(guò)程中的自體骨聯(lián)合脫礦同種異體骨塊進(jìn)行植骨；②使用磨鉆或者骨刀將椎板外層松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨磨除，內(nèi)層皮質(zhì)骨使用1號(hào)槍鉗予以咬除，再使用巾鉗鉗住截骨部分的一端棘突，從下到上緩慢提拉，提拉過(guò)程中，使用神經(jīng)剝離子將硬脊膜和韌帶分離，逐漸提起椎管后壁整體，對(duì)減壓節(jié)段的頭尾端進(jìn)行穹隆式潛行減壓，當(dāng)恢復(fù)搏動(dòng)、硬膜囊膨起之后仔細(xì)清理創(chuàng)面并進(jìn)行徹底的止血；③于硬脊膜覆蓋皮下脂肪片和明膠海綿，置入側(cè)塊/椎弓根釘，連接連接棒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅?，擰緊釘棒，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。B組患者使用小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨，具體方法：①首先進(jìn)行單節(jié)段全椎板減壓，利用電刀燒灼并切除已經(jīng)被減壓的節(jié)段的小關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊，去除部分小關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)軟骨，在小關(guān)節(jié)間隙和其周圍處植入裁剪后的椎板、棘突骨片；②暴露對(duì)應(yīng)的椎板和小關(guān)節(jié)，沿著小關(guān)節(jié)間隙，使用＜2 mm的氣動(dòng)磨鉆，將小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨及部分軟骨下骨予以磨除，留下3 mm左右的間隙；③打好椎弓根螺釘，將對(duì)應(yīng)的椎板和棘突切除，可于矢狀面上，將部分下關(guān)節(jié)突予以切除，并潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，保持減壓椎管呈“倒梯形”；④完成減壓后，取棘突骨修剪成小骨塊，于磨好的小關(guān)節(jié)縫隙中嵌入，連接連接棒，并固定各個(gè)椎弓根螺釘，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行3～5 d的抗感染、預(yù)防神經(jīng)根水腫等處理，出院后佩戴合適的胸腰背支具，并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苡?xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①圍術(shù)期情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及植骨量情況；②骨性融合：于術(shù)后1年時(shí)評(píng)價(jià)，方法參照文獻(xiàn)[5]評(píng)價(jià)，分為堅(jiān)強(qiáng)融合、勉強(qiáng)融合和不融合。堅(jiān)強(qiáng)融合：通過(guò)CT、X線片等影像學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)滿意，有清晰的橋接骨骨小梁形成；勉強(qiáng)融合：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)良好，有橋接骨骨小梁形成，但存在投亮影，植骨界面有間隙等現(xiàn)象；不融合：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)橋接骨骨小梁形成；骨性融合率=堅(jiān)強(qiáng)融合/總例數(shù)×100%；③Cobb角：于術(shù)前、術(shù)后1周及1年時(shí)評(píng)價(jià)，Cobb角為傷錐上位椎體上終板和下位椎體下終板延長(zhǎng)線之間所呈現(xiàn)的夾角，并根據(jù)結(jié)果計(jì)算術(shù)后1年時(shí)矯正度丟失情況；④Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]：于術(shù)前、術(shù)后1年時(shí)評(píng)價(jià)，該量表總共包括10個(gè)問(wèn)題，所得到的分值越高，則代表功能障礙程度越嚴(yán)重；⑤安全性評(píng)價(jià)，記錄術(shù)中、術(shù)中并發(fā)癥情況，并記錄隨訪期間內(nèi)固定失敗現(xiàn)象發(fā)生率，內(nèi)固定失敗標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)生內(nèi)固定折斷、折彎、螺釘松動(dòng)、退出等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯長(zhǎng)于或多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的植骨量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()

images/BZ_81_207_2323_1207_2381.pngA組B組t值P值50 50 151.34±14.69 130.93±15.07 6.858 0.001 520.11±79.12 467.84±57.08 3.788 0.001 15.05±2.14 14.84±2.62 0.439 0.662

2.2 兩組患者的骨性融合情況比較 兩組患者的骨性融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.088，P=0.766＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的骨性融合情況比較(例)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角及丟失情況比較 兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1年時(shí)的Cobb角與術(shù)前比較明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者間的術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)、術(shù)后1年時(shí)的Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且A組和B組矯正度丟失比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角及丟失情況比較()

表4 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角及丟失情況比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Cobb角(°)A組B組t值P值50 50術(shù)前25.01±1.92 25.09±1.88 0.211 0.834術(shù)后1周4.29±1.81a 4.36±1.44a 0.214 0.831術(shù)后1年14.07±2.31a 14.51±1.79a 1.065 0.290矯正度丟失(°)9.78±1.95 10.15±1.40 1.090 0.278

2.4 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后ODI評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)前術(shù)后的ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(，分)

表5 兩組患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(，分)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)ODI評(píng)分A組B組t值P值50 50術(shù)前57.91±9.50 59.00±6.18 0.680 0.498術(shù)后1年14.98±3.01a 15.11±2.41a 0.238 0.812

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)椎管內(nèi)血腫、截癱平面上升等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)切口均得到一期愈合，無(wú)切口感染現(xiàn)象；在隨訪期間，A組有1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，B組有1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，發(fā)生率分別為2.0%、2.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P＞0.05)。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折通常是由于軸向暴力所致，骨折后會(huì)破壞椎體前后緣皮質(zhì)，出現(xiàn)神經(jīng)損傷和骨折不穩(wěn)定現(xiàn)象，若腰椎功能得不到良好恢復(fù)，極易影響到患者的日常生活及工作[7]。胸腰椎爆裂性骨折通常首選手術(shù)治療，主要目的是盡早去除椎管中脊髓神經(jīng)的致壓因素、防止脊髓或者神經(jīng)損傷，并積極重建脊柱穩(wěn)定性。后路短節(jié)段固定術(shù)在暫時(shí)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定方面有一定作用，但由于術(shù)中骨折塊無(wú)法全部回納，加上椎體內(nèi)松質(zhì)的骨小梁可能會(huì)出現(xiàn)擠壓并嵌入椎間盤，容易導(dǎo)致椎體內(nèi)缺損現(xiàn)象甚至空腔，增加術(shù)后遠(yuǎn)期的內(nèi)固定失敗發(fā)生率[8-9]。

配合有效植骨融合在維持脊柱遠(yuǎn)期穩(wěn)定性方面具有一定作用，已有較多研究，植骨融合對(duì)人體脊柱的壓應(yīng)力和內(nèi)固定的軸向負(fù)荷能力均具有分載作用，有助于緩解內(nèi)固定的承重力，防止內(nèi)固定物疲勞或者斷裂現(xiàn)象，保證脊柱擁有持續(xù)長(zhǎng)久的穩(wěn)定性[10-11]。椎板及橫突間植骨是胸腰椎骨折患者的常用植骨方式，該方式有助于重建腰椎穩(wěn)定性，并積極維持椎體高度，在促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面有較好的作用，且可減少后期斷釘、斷棒等發(fā)生率，但也存在著操作復(fù)雜、術(shù)中暴露范圍廣的特點(diǎn)。學(xué)者們的研究發(fā)現(xiàn)，小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨在一定程度上可避免上述問(wèn)題，但遠(yuǎn)期的療效方面仍處于探討階段[12-13]。

本研究通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較顯示，和接受椎板及橫突間植骨的患者相比，使用小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨的患者明顯更短或更少，分析原因?yàn)?，在椎板及橫突間植骨過(guò)程中，存在著操作復(fù)雜、暴露范圍大的特點(diǎn)，而小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨局部顯露更為方便，術(shù)中不需要進(jìn)行大范圍的剝離，也無(wú)需特殊的器械，對(duì)患者的損傷更小，因此在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面更具有優(yōu)勢(shì)。劉桂華等[14]實(shí)驗(yàn)中也顯示，小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面明顯更具有優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后患者疼痛感較輕，可明顯減少患者痛苦。

本研究中還顯示，兩組患者在術(shù)后1周及術(shù)后1年時(shí)Cobb角、矯正度丟失以及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出兩種植骨方式在術(shù)后均可明顯改善腰椎功能，且遠(yuǎn)期的腰椎功能恢復(fù)情況相似，通過(guò)分析是由于，從解剖學(xué)來(lái)看，胸腰椎椎間的唯一關(guān)節(jié)部位便是小關(guān)節(jié)腰椎小關(guān)節(jié)突，此部分關(guān)節(jié)在維持脊柱穩(wěn)定性方面具有關(guān)鍵作用。有報(bào)道指出，有30%的脊柱負(fù)荷均由小關(guān)節(jié)承擔(dān)，且脊柱在各個(gè)活動(dòng)過(guò)程中均有小關(guān)節(jié)的參與[15]。術(shù)中通過(guò)對(duì)小關(guān)節(jié)突進(jìn)行植骨，達(dá)到小關(guān)節(jié)突間骨性融合的目的，就可以保證整個(gè)脊柱的融合，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。綜合結(jié)果來(lái)看，椎板及橫突間植骨、小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨均可獲得良好的遠(yuǎn)期療效，保證脊柱穩(wěn)定性，但小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨對(duì)患者損傷更小，安全性方面更好。但本研究也僅僅觀察了術(shù)后1年時(shí)的恢復(fù)情況，在更遠(yuǎn)期的療效及并發(fā)癥發(fā)生率方面也有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，椎板及橫突間植骨、小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨均有助于促進(jìn)胸腰椎爆裂性骨折腰椎功能恢復(fù)，而小關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)植骨具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量較少的優(yōu)勢(shì)。