周蒨，董萍，陳真，李梅，徐蕾，毛維維，鄭羽翔，管佳希，孫永毅，匡曉雯上海市第一康復(fù)醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院)代謝與腎臟康復(fù)科，上海 200090

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的影響已成為學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域，部分患者最終將進(jìn)展為癡呆[1]。研究顯示，T2DM患者癡呆的患病率較非T2DM人群高近1倍，T2DM可加速認(rèn)知功能障礙病情的進(jìn)展[2]。目前，臨床上對(duì)認(rèn)知功能障礙的知曉率、干預(yù)率不容樂觀，現(xiàn)行的醫(yī)療模式難以提供系統(tǒng)、全面、連續(xù)的慢病管理服務(wù)[3-4]。本研究擬在社區(qū)慢病管理基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性引入中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的全專團(tuán)隊(duì)模式，旨在探討其對(duì)T2DM患者認(rèn)知功能障礙的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月期間上海市第一康復(fù)醫(yī)院收治且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者62例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～80歲；③符合《中國防治認(rèn)知功能障礙專家的共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④排除惡性腫瘤、嚴(yán)重全身性疾病、糖尿病并發(fā)癥或器質(zhì)性功能障礙者。62例患者中男性35例，女性27例；年齡36～79歲，平均(54.7±4.9)歲；病程0～14年，平均(4.9±2.2)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.6～25.9 kg/m2，平均(23.7±2.4)kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組31例。兩組患者的年齡、性別、BMI、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 利用社區(qū)慢病管理平臺(tái)開展規(guī)范化健康管理，涵蓋定期隨訪、健康宣教、血糖血脂定期檢測(cè)等。連續(xù)兩次血糖控制不佳或新發(fā)并發(fā)癥者則轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

1.2.2 干預(yù)組 通過四個(gè)方面強(qiáng)化管理：①組建管理團(tuán)隊(duì)：成立由上海市第一康復(fù)醫(yī)院、大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家組成的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)全專團(tuán)隊(duì)，納入家庭醫(yī)生、內(nèi)分泌、中醫(yī)、康復(fù)治療師、護(hù)士等專業(yè)人才，以家庭醫(yī)生服務(wù)為抓手，深入開展“1+1+1”簽約服務(wù)。②認(rèn)知障礙宣教與篩查：定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家開展T2DM認(rèn)識(shí)功能障礙健康宣教，多種形式宣教普及糖尿病防治知識(shí)。由家庭醫(yī)生對(duì)T2DM患者采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，疑似患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生確診。③干預(yù)措施：明確診斷后，由全專團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)，其中?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)制定個(gè)性化治療方案，提供用藥指導(dǎo)、集體作業(yè)訓(xùn)練(OT)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、太極拳訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，家庭醫(yī)生參照管理。其中集體OT訓(xùn)練通過猜測(cè)游戲、刪除作業(yè)、數(shù)目順序、問題狀況的處理等方式，40 min/次，1次/d；集中開展八式太極拳訓(xùn)練，前兩周為學(xué)習(xí)階段，40 min/次，5次/周，第三周起采用個(gè)人訓(xùn)練與集中訓(xùn)練相結(jié)合方式，每周至少4次，40 min/次。選擇百會(huì)、神庭、四神聰?shù)入蜓ㄟM(jìn)行中醫(yī)針灸治療，每周至少5次，持續(xù)8周。④分級(jí)管理：病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生按照上級(jí)?？漆t(yī)院處方實(shí)施延續(xù)性管理與隨訪，專家定期進(jìn)社區(qū)坐診。一旦病情加重或新發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)通知?？漆t(yī)生會(huì)診，或通過綠色轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)診，家庭醫(yī)生主動(dòng)追蹤患者的病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前(入院次日)、干預(yù)1年后采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖指標(biāo)，采用MMSE評(píng)估干預(yù)前后認(rèn)知功能變化，量表總分為30分，并記錄兩組簽約醫(yī)生就診率、預(yù)約門診率、簽約服務(wù)滿意率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0版電腦統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的血糖控制情況比較 兩組患者干預(yù)1年后的FPG、2 hPG及HbA1c均顯著下降，且干預(yù)組降幅明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能比較 干預(yù)后，兩組患者的MMSE量表評(píng)分語言能力均明顯升高，干預(yù)組的定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力及總評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后的血糖控制情況比較()

表1 兩組患者干預(yù)前后的血糖控制情況比較()

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

images/BZ_67_207_2309_2273_2422.png對(duì)照組干預(yù)組t值P值7.71±0.94a 6.90±1.02a 3.25 0.002 31 31 11.84±2.36 11.67±2.39 0.28 0.779 8.66±1.27a 7.91±1.42a 2.19 0.032 14.07±3.73 14.21±3.52 0.15 0.880 11.83±3.01a 9.83±2.91a 2.66 0.001 9.47±1.29 9.49±1.21 0.06 0.950

表2 兩組患者干預(yù)前后的MMSE評(píng)分比較(，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的MMSE評(píng)分比較(，分)

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，aP＜0.05。

images/BZ_67_207_2785_2273_2899.png定向力記憶力注意力和計(jì)算力回憶能力語言能力總評(píng)分7.60±1.52 2.17±0.25 2.66±0.38 1.05±0.46 7.34±0.72 21.12±1.19 8.91±1.46a 2.96±0.60a 4.13±0.42a 1.73±0.51 7.79±0.80 25.89±1.22a 3.46 6.77 14.45 5.51 0.55 15.58 0.001 0.001 0.001 0.001 0.585 0.001 7.46±1.81 2.23±0.29 2.62±0.21 0.98±0.33 7.41±0.79 21.30±1.18 8.34±1.68 2.45±0.43 3.67±0.23 1.65±0.52 7.46±0.84 23.48±1.43 1.98 2.36 18.77 6.06 0.24 6.55 0.052 0.021 0.001 0.001 0.810 0.001

2.3 兩組患者的家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況比較 干預(yù)組患者的簽約醫(yī)生就診率、預(yù)約門診率、簽約服務(wù)滿意率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況比較[例(%)]

3 討論

研究表明，10%的T2DM患者可并發(fā)認(rèn)知功能障礙，其中癡呆的患病率為2.8%～11.1%，且隨著年齡增長(zhǎng)呈明顯上升趨勢(shì)，75歲以上患者患病率約為25%[7-9]。目前，我國T2DM患者通常在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，但出院后的血糖控制及認(rèn)知功能康復(fù)仍需依托社區(qū)完成，而基層醫(yī)務(wù)人員相對(duì)緊缺，服務(wù)能力有限。因此，探索一種可操作推廣、經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)T2DM管理模式，提高血糖達(dá)標(biāo)率，減少認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[10]。

T2DM并發(fā)認(rèn)知功能障礙與腦血流量減少、記憶相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)改變、自由基增加、多元醇代謝亢進(jìn)等因素有關(guān)[11-12]。藥物防治、運(yùn)動(dòng)干預(yù)是此類患者常用的干預(yù)手段，但效果并不十分理想。糖尿病性認(rèn)知功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”、“消渴”范疇，主張益氣養(yǎng)陰、解毒通絡(luò)論治[13]，但仍缺乏中西醫(yī)結(jié)合治療研究共識(shí)。2017年，我院與大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作，通過家庭醫(yī)生結(jié)對(duì)?？茍F(tuán)隊(duì)專家組建中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)全專團(tuán)隊(duì)，以社區(qū)T2DM等慢性病為試點(diǎn)，優(yōu)化社區(qū)慢病管理。本研究顯示，兩組干預(yù)后1年各血糖指標(biāo)均呈顯著下降趨勢(shì)，且干預(yù)組降幅較對(duì)照組更為明顯(P＜0.05)，與劉玉等[14]研究結(jié)果一致，表明全專團(tuán)隊(duì)模式下中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式應(yīng)用于社區(qū)T2DM管理，可有效提高T2DM的整體診治水平，改善血糖控制。

OT訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)于改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果明顯，可提高患者日常生活能力、精神狀態(tài)，尤其是改善記憶力減退的老年T2DM患者認(rèn)知功能具有獨(dú)特療效[15]。針灸在認(rèn)知功能障礙的治療中占有重要地位，本研究選用督脈、膀胱經(jīng)、心經(jīng)的百會(huì)、神庭、四神聰?shù)入蜓ǎ_(dá)到補(bǔ)腎填精、益髓健腦的目的，發(fā)揮調(diào)節(jié)大腦功能、改善認(rèn)知能力的作用[16]。太極拳作為一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)，通過眼和四肢的協(xié)調(diào)動(dòng)作達(dá)到身心合一的目的，對(duì)集中注意力，改善記憶力具有促進(jìn)作用[17]。本組研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組干預(yù)后MMSE評(píng)分均顯著升高，其中定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明以家庭醫(yī)生為軸心，通過資源整合與團(tuán)隊(duì)協(xié)作開展健康管理及綜合康復(fù)干預(yù)是改善T2DM患者認(rèn)知功能障礙的有效手段。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明全科-?？坡?lián)動(dòng)的糖尿病分級(jí)診療模式推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力的同時(shí)，有效滿足社區(qū)患者的醫(yī)療需求，從而改善患者對(duì)家庭醫(yī)生的黏性。全專團(tuán)隊(duì)模式下，二、三級(jí)醫(yī)院專家負(fù)責(zé)疾病診療和管理路徑的頂層設(shè)計(jì)，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的規(guī)范運(yùn)行，而家庭醫(yī)生則重點(diǎn)加強(qiáng)患者的健康管理[18]。戴慧敏等[19]研究認(rèn)為，通過“全科-?？啤惫餐芾?，可合理兼顧各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療能力和水平，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，全專團(tuán)隊(duì)模式下中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)可增強(qiáng)T2DM患者血糖控制，改善認(rèn)知功能障礙，從而延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，為家庭及社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。由于本研究納入病例有限，且干預(yù)時(shí)間尚短，糖尿病患者認(rèn)知行為的改變需要更長(zhǎng)期的健康管理，接下來將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并持續(xù)干預(yù)進(jìn)一步探討該模式對(duì)T2DM認(rèn)知行為的影響。