王燕妮，湯勉，卜琰娜

1.寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，陜西 寶雞 721000；

2.韓城市人民醫(yī)院兒科，陜西 韓城 715400

重癥手足口病的病原主要是腸道病毒，腸道病毒在自然界中廣泛存在，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑在人體傳播，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)燒、口腔的疼痛、口腔皰疹、紅腫、潰瘍等，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。由于生活環(huán)境污染，兒童身體免疫系統(tǒng)的防御、調(diào)控作用有限，極易被腸道病毒中的柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型侵襲。近年來該病在兒童中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，病情嚴(yán)重的患兒會出現(xiàn)腦炎，危及患兒生命或遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響患兒的智力發(fā)育和身體健康，已引起社會和醫(yī)學(xué)界的關(guān)心和重視[1-2]。血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)主要是用于診斷心衰、心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的一個指標(biāo)[3]。血清超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)是心肌細(xì)胞中的一種特異性的、特有的抗原，如果在血清中檢查出hs-cTnT增高說明心肌細(xì)胞有一定的損傷，需要引起重視[4]。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)是心肌細(xì)胞壞死之后，釋放出來的一種心肌酶，血清CK-MB指標(biāo)水平升高，臨床上常見于心肌梗死、心肌炎，甚至肌肉等其他部位的損傷[5]。國內(nèi)兒科臨床關(guān)于血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB在重癥手足口病患兒的深入性研究較少。本研究旨在探討重癥手足口病患兒T淋巴細(xì)胞亞群、血清炎性因子、心肌損傷指標(biāo)和PEWS評分的變化及期臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2018年5月寶雞市婦幼保健院收治的105例手足口病患兒的診療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均確診為手足口病，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《手足口病診療指南(2018年版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②最常見的臨床表現(xiàn)是反復(fù)高熱，體溫超過39℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病；②腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤；③重要內(nèi)臟器官心肝腎脾等功能性障礙或病變；④對治療所提供的藥物身體產(chǎn)生過敏反應(yīng)；⑤病毒性腦炎。根據(jù)患兒病情程度不同分為輕癥(臨床分期2期)75例(A組)和重癥(臨床分期3期和4期)30例(B組)。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予相同的治療措施：(1)通過呼吸機(jī)的正壓通氣給予呼吸支持治療；(2)應(yīng)用甘露醇降(規(guī)格：250 mL：50 g，廠家：浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033039)降顱壓治療，用法：按體重0.25～2 g/kg或按體表面積60 g/m2，以15%～20%溶液2～6 h內(nèi)靜脈滴注；(3)蒲地藍(lán)消炎口服液(規(guī)格：10 mL×6支/盒，廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030095)抗病毒治療，用法：10 mL/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 患兒在入院時和治療后1周分別抽取5 mL空腹靜脈血，加入未放置抗凝劑的干燥管中，室溫下靜置1 h，使用3 500 r/min的速度離心，提取上層清液儲存于-20℃的冰箱中保存?zhèn)錂z。(1)T淋巴細(xì)胞亞群：使用免疫比濁法檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD8+、CD4+/CD8+；(2)炎癥因子：指標(biāo)包括同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，均采用深圳晶美生物工程有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定；(3)血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB：采用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP、hs-cTnT的指標(biāo)水平，CK-MB采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析檢測；(4)PEWS評分：該評分系統(tǒng)由呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)三部分構(gòu)成，主要包括7個評估項目，分別為氧療方法、毛細(xì)血管充盈時間、心率、意識、膚色、呼吸頻率和呼吸肌參與情況，每部分的分值在0～3分，將三部分的分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總，最高為9分，得分越高，代表患兒的病情程度越嚴(yán)重和危險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后，兩組患兒的T淋巴細(xì)胞亞群較入院時均升高，且A組患兒的CD3+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)水平明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較 治療后，兩組患兒的血清Hcy、hs-CRP和IL-6指標(biāo)水平較入院時均降低，且A組患兒的血清Hcy、hs-CRP和IL-6水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較 治療后，兩組患兒的NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分較入院時前均降低，且A組患兒的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患兒治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較()

表2 兩組患兒治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較()

注：與本組入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_1304_2273_1419.pngA組B組t值P值75 30 45.23±3.34 40.18±3.20 7.081＜0.05 60.40±5.28a 53.36±5.24a 6.185＜0.05 32.42±2.35 28.44±2.38 7.812＜0.05 44.06±2.27a 39.98±2.15a 8.443＜0.05 1.38±0.07 1.33±0.05 3.561＜0.05 1.07±0.20a 1.02±0.13a 3.794＜0.05

表3 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較()

表3 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較()

注：與本組入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_1776_2273_1891.pngA組B組t值P值75 30 20.22±1.84 27.19±1.81 17.616＜0.05 13.97±0.55a 18.08±0.62a 33.344＜0.05 18.59±2.41 22.60±2.37 7.738＜0.05 12.86±1.17a 16.05±1.22a 12.469＜0.05 20.54±2.49 26.58±2.60 11.089＜0.05 11.08±0.53a 14.20±0.71a 24.634＜0.05

表4 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較()

表4 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較()

注：與入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_2241_2273_2358.pngA組B組t值P值75 30 1 336.20±23.47 3 610.16±57.33 289.604＜0.05 122.38±14.04a 1 450.90±30.65a 305.167＜0.05 0.06±0.02 2.36±1.08 18.571＜0.05 0.04±0.01a 1.17±0.25a 39.352＜0.05 30.16±4.37 80.35±10.13 35.592＜0.05 22.19±2.25a 54.07±6.10a 39.282＜0.05 5.51±0.80 6.95±1.24 7.055＜0.05 4.74±0.90a 5.73±1.06a 4.835＜0.05

2.4 血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分的相關(guān)性

3 討論

手足口病具有起病急、傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高的特點(diǎn)，雖然近幾年來重癥手足口病的發(fā)病率在下降，但是早期如果錯過了最佳治療時期，后期治療也是比較困難的，預(yù)后會比較差[7]。其主要臨床表現(xiàn)有以下3個方面：(1)高燒不退，同時合并精神反應(yīng)差、嗜睡，有易驚跳的表現(xiàn)；(2)呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，患兒會出現(xiàn)呼吸淺表、呼吸急促、呼吸困難、劇烈的咳嗽，甚至?xí)瘸鰜矸奂t色泡沫樣的痰液；(3)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要是皮膚發(fā)花，有四肢發(fā)涼，出冷汗，同時出現(xiàn)趾、指甲青紫的臨床表現(xiàn)。如果兒童在發(fā)病早期就出現(xiàn)了精神差、嗜睡、萎靡、四肢無力、易驚、驚戰(zhàn)等癥狀，病情有可能發(fā)展為腦炎，嚴(yán)重危害患兒的身體健康[8-9]。

NT-proBNP經(jīng)腎臟代謝，受到腎臟功能影響較大，ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等均可使NT-proBNP濃度降低，因此需要在進(jìn)行藥物治療前測定NT-proBNP的基礎(chǔ)水平，作為診斷、預(yù)后和療效評估的參考[10-11]。近年來，也有研究發(fā)現(xiàn)，其在評估危重手足口病患兒病情及生存情況方面有重要價值[12]。hs-cTnT存在于心肌細(xì)胞里面，它是反映心肌細(xì)胞是否受損的一個指標(biāo)，非常有敏感性和特異性，最常見于心肌梗死、心肌炎、心包炎等等相關(guān)的心臟疾病，但也是可以見于腦血管意外、胰腺炎、腎功能不全、肺部感染等等相關(guān)的其他疾病[13]。CK-MB是一種心肌酶學(xué)的化驗指標(biāo)，指標(biāo)水平的升高代表著患者有可能存在心肌炎，或者是說心肌梗死，對于肌酸激酶同工酶升高的患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合做一下肌鈣蛋白的檢查。相對而言，肌鈣蛋白對于診斷心肌炎和心肌梗死的特異性更強(qiáng)一些[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，重癥手足口病患兒的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)均較低，而炎癥因子指標(biāo)、血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分明顯較輕癥患兒高。究其原因，是由于在手足口病患兒中，機(jī)體遭受到柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型腸道病毒等的侵襲，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞因子和網(wǎng)絡(luò)失調(diào)，誘發(fā)單核細(xì)胞大量生成Hcy、hs-CRP和IL-6等炎癥因子，而在重癥手足口病患兒中，由于其病情的加重，免疫功能遭受到進(jìn)一步抑制，也會對細(xì)胞免疫產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致T、B淋巴細(xì)胞比例出現(xiàn)紊亂，加重病情嚴(yán)重程度；此外，在重癥手足口患兒中，由于疾病的進(jìn)展，容易對患兒循環(huán)系統(tǒng)、心功能等產(chǎn)生不良影響，從而也會導(dǎo)致血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB升高和PEWS評分升高。劉曉鴿等[16]的一項研究中也發(fā)現(xiàn)，cTnI和CK-MB對手足口病患兒的心肌損傷情況具有較高的診斷價值。且本研究中經(jīng)過一周的治療后，重癥手足口病患兒血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分均降低，但結(jié)果仍比輕癥患兒更高，也顯示出重癥患兒的治療難度更大，恢復(fù)較慢。此外，本研究經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分均呈正相關(guān)，可能是由于三者均被機(jī)體炎癥反應(yīng)所誘發(fā)而升高，具有相互協(xié)同、相互促進(jìn)的關(guān)系，共同參與患兒疾病的進(jìn)程。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分在重癥手足口病患兒中表達(dá)明顯升高，T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)明顯降低，均參與疾病的發(fā)生和發(fā)展，且NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分間具有相關(guān)性，對其檢測有助于了解患兒的病情變化。

但本研究仍存在著部分不足，如未和健康兒童進(jìn)行比較分析，加上樣本量較少，且回顧性研究可能會對部分結(jié)果造成偏倚，因此今后將繼續(xù)開展進(jìn)一步的深入研究。