趙磊，李衛(wèi)

西電集團(tuán)醫(yī)院急診科，陜西 西安 710077

急性中毒主要是因服用或吸入毒物后迅速吸收，造成水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、激素-內(nèi)分泌軸紊亂等體征癥狀，導(dǎo)致人體多器官功能障礙[1-2]。目前，僅有少量毒物有特異性檢測(cè)方法及解毒劑，多數(shù)毒物無(wú)法及時(shí)有效檢出，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后改善，顯著提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證實(shí)，炎性反應(yīng)在急性中毒所致臟器損傷中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3-4]。同時(shí)，有研究表明，淀粉酶(amylase，AMY)能在急性百草枯中毒早期評(píng)估其病情嚴(yán)重程度[5]。腎上腺髓質(zhì)素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是腎上腺髓質(zhì)素的前體物質(zhì)片段，在膿毒癥、感染性疾病診斷及預(yù)后中具有一定應(yīng)用價(jià)值[6]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)則是臨床常見(jiàn)炎性標(biāo)志物，能有效反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，但鮮有三者與急性中毒預(yù)后關(guān)系的報(bào)道?；诖?，本研究嘗試分析血清AMY、pro-ADM、PCT與急性中毒患者預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西電集團(tuán)醫(yī)院急診科2015年1月至2019年8月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的102例急性中毒患者作為研究對(duì)象，隨訪30 d，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組27例和生存組75例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、毒物類(lèi)型、中毒至就診時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

images/BZ_41_207_2379_2273_2495.png死亡組生存組t值P值27 75 41.16±7.83 42.27±8.64 0.586 0.559 10/17 28/47 0.001 0.978 22.37±1.06 22.61±1.18 0.930 0.355 12(44.44)34(45.33)8(29.63)21(28.00)3(11.11)9(12.00)2(7.41)5(6.67)1(3.70)3(4.00)1(3.70)3(4.00)0.020 0.984 1.32±0.39 1.36±0.42 0.432 0.667

1.2 病例選取

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均屬于急性中毒；年齡≥18歲；中毒至就診時(shí)間≤6 h；臨床資料完整；患者家屬均知情本研究，簽訂知情承諾書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)存在百草枯、有機(jī)磷等多種毒物中毒者；伴有心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病等心肺基礎(chǔ)疾病者；中毒前伴有膿毒癥、菌血癥或其他感染性疾病者；伴有自身免疫性疾病者；既往存在心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；伴有血液感染、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)方法 兩組患者均于入院1 d、3 d采集清晨空腹靜脈血標(biāo)本4 mL，以1 500 r/min的離心速率行離心處理，離心半徑為13.5 cm，離心時(shí)間為15 min，取上清液，保存于-80℃條件下，待檢。血清AMY水平采用碘-淀粉比色法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；血清pro-ADM水平采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自德國(guó)Brahms公司；血清PCT水平采用放射免疫法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，所有操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.3.2 治療方法 入院后明確中毒毒物類(lèi)型，快速給予特效解毒劑或拮抗劑，并根據(jù)重度類(lèi)型給予針對(duì)性治療措施：口服中毒者采取導(dǎo)瀉吸附、洗胃等清除措施；一氧化碳中毒者給予高壓氧治療；重癥患者采用血液凈化治療；若伴有呼吸衰竭，則行氣管插管呼吸機(jī)或無(wú)創(chuàng)通氣治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者入院1 d、3 d時(shí)的血清AMY、pro-ADM、PCT水平；(2)兩組患者入院1 d、3 d時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分；(3)血清AMY、pro-ADM、PCT與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性；(4)血清AMY、pro-ADM、PCT對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值；(5)生存情況分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析血清各指標(biāo)水平與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)聯(lián)性，采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)血清各指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析，采用Log-rank檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)的血清AMY、pro-ADM、PCT水平比較 死亡組患者入院1 d、3 d時(shí)的血清AMY、pro-ADM、PCT水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院時(shí)的血清AMY、pro-ADM、PCT水平比較()

表2 兩組患者入院時(shí)的血清AMY、pro-ADM、PCT水平比較()

images/BZ_42_1267_482_2271_541.png入院1 d 死亡組生存組t值P值死亡組生存組t值P值27 75入院3 d 27 75 265.39±52.31 95.11±30.06 15.991＜0.05 278.42±57.26 82.21±26.54 17.154＜0.05 3.52±0.44 1.37±0.15 24.875＜0.05 3.78±0.67 1.19±0.18 30.767＜0.05 0.56±0.10 0.17±0.05 19.410＜0.05 1.18±0.26 0.25±0.08 27.741＜0.05

2.2 兩組患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分比較 入院1 d、3 d，死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分比較(，分)

表3 兩組患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分比較(，分)

組別死亡組生存組t值P值例數(shù)27 75入院1 d 22.24±2.87 19.12±2.05 5.192＜0.05入院3 d 23.05±3.02 18.40±2.14 7.363＜0.05

2.3 血清AMY、pro-ADM、PCT與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，入院1 d、3 d 血清 AMY(r=0.674、0.474)、pro-ADM(r=0.491、0.494)、PCT(r=0.487、0.431)與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 血清AMY、pro-ADM、PCT與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

2.4 血清AMY、pro-ADM、PCT單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，入院第1天血清AMY、pro-ADM、PCT水平預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 分別為 0.793、0.758、0.749，當(dāng)截?cái)嘀捣謩e＞185.99 mmol/L、2.11 nmol/L、0.35 ng/mL時(shí)，敏感度分別為66.67%、77.78%、55.56%，特異度分別為82.67%、60.00%、84.00%；入院第3天血清AMY、pro-ADM、PCT預(yù)測(cè)預(yù)后AUC分別為0.812、0.785、0.771，當(dāng)截?cái)嘀捣謩e＞159.94 mmol/L、2.03 nmol/L、0.82 ng/mL時(shí)，敏感度分別為66.67%、81.48%、66.67%；特異度分別為86.67%、62.67%、78.67%，見(jiàn)表4和圖2。根據(jù)單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值，選擇入院3 d血清水平繪制聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC曲線，AUC為0.910，95%CI為0.836～0.957，P＜0.001，敏感度為74.07%、94.33%，見(jiàn)圖3。

表4 血清AMY、pro-ADM、PCT對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 血清AMY、pro-ADM、PCT單獨(dú)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 生存分析 根據(jù)入院3 d血清AMY、pro-ADM、PCT水平分為高表達(dá)、低表達(dá)者。KM曲線分析結(jié)果顯示，血清AMY、pro-ADM、PCT高表達(dá)者30 d生存率低于低表達(dá)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.854、7.349、14.934，P=0.002、0.007、0.000)，見(jiàn)圖4。

圖3 聯(lián)合預(yù)測(cè)ROC曲線

圖4 生存曲線

3 討論

急性中毒屬于臨床常見(jiàn)危急病癥，百草枯、有機(jī)磷、一氧化碳等多種毒物均具有吸收快、毒性強(qiáng)等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，加之缺乏特效治療手段，導(dǎo)致此類(lèi)患者死亡率極高[7]。正確評(píng)估急性中毒患者病情及預(yù)后對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。檢測(cè)血液中毒物濃度是評(píng)估病情的有效方法，但此方法存在技術(shù)要求高、檢測(cè)周期長(zhǎng)等局限性，因此尋找其他可靠、有效的預(yù)測(cè)因子成為臨床重要研究方向。

AMY主要由唾液、胰腺分泌，在膿毒癥、感染性休克等多種感染疾病中發(fā)揮促進(jìn)病情進(jìn)展作用[8]。曾茂妮等[9]觀點(diǎn)認(rèn)為，血清AMY是急性百草枯中毒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，因急性中毒而致死亡者血清AMY水平顯著高于生存者，且與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，可見(jiàn)AMY對(duì)急性中毒患者病情及預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。推測(cè)原因，急性中毒發(fā)生后，機(jī)體可于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)失控、臟器缺血-再灌注損傷，從而干擾胰腺微循環(huán)，造成胰腺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致AMY大量釋放進(jìn)入血液，在與多種炎癥因子共同作用下誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征，影響預(yù)后改善[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清AMY對(duì)急性中毒患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且過(guò)高表達(dá)會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，下調(diào)血清AMY表達(dá)可能成為臨床控制急性中毒患者病情進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

水電解質(zhì)紊亂是急性中毒患者的常見(jiàn)體征。研究表明，pro-ADM具有半衰期長(zhǎng)、性質(zhì)穩(wěn)定、易于檢測(cè)等特點(diǎn)，可反映水鈉平衡，異常表達(dá)可提示水電解質(zhì)紊亂[11]。有文獻(xiàn)指出，急性中毒程度越重，體內(nèi)激素內(nèi)分泌紊亂越明顯，炎癥因子釋放越多，最終導(dǎo)致血清pro-ADM水平顯著升高[12]。本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，與生存組相比，死亡組血清pro-ADM水平較高，且與病情程度密切相關(guān)。考慮與以下原因有關(guān)：(1)中毒物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物可間接或直接激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和腎素-血管緊張素-醛固酮軸，促進(jìn)醛固酮、兒茶酚胺等內(nèi)分泌因子大量釋放，從而于短時(shí)間內(nèi)促使pro-ADM顯著增加，造成全身多臟器系統(tǒng)功能紊亂；(2)急性中毒后機(jī)體出現(xiàn)組織細(xì)胞缺氧缺血現(xiàn)象，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，并加快炎性介質(zhì)分泌，引起pro-ADM釋放，且隨著病情進(jìn)展，其含量不斷增加[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清pro-ADM在預(yù)測(cè)急性中毒預(yù)后、評(píng)估生存狀況方面具有良好價(jià)值。故臨床可通過(guò)檢測(cè)血清pro-ADM水平進(jìn)行預(yù)后及生存預(yù)測(cè)。

PCT屬于降鈣素前體分子，主要由甲狀腺C細(xì)胞合成，正常情況下不被釋放進(jìn)入血液[14]。目前，臨床普遍認(rèn)為PCT在調(diào)控細(xì)胞因子通路中具有重要作用。趙新祥等[15]報(bào)道中指出，血清PCT對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后具有一定評(píng)估價(jià)值。為此，本研究嘗試分析其與急性中毒患者病情及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明，急性中毒患者血清PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分具有正相關(guān)關(guān)系，且在預(yù)測(cè)預(yù)后中具有良好價(jià)值?？赡苁怯捎谥卸径疚镞M(jìn)入人體后可迅速介導(dǎo)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，而炎性介質(zhì)會(huì)刺激機(jī)體合成PCT，促使其大量分泌并釋放進(jìn)入血液，最終導(dǎo)致其血清水平異常升高[16]。同時(shí)，隨著炎性反應(yīng)加重，機(jī)體內(nèi)被破壞細(xì)胞數(shù)量增加，可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，從而進(jìn)一步提高PCT水平[17]。本研究采用KM曲線進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)血清PCT高表達(dá)者30 d生存率低于低表達(dá)者，說(shuō)明PCT表達(dá)情況影響急性中毒患者生存狀況。提示臨床應(yīng)重視PCT在急性中毒患者血清中的表達(dá)情況。

此外，本研究首次嘗試聯(lián)合檢測(cè)血清AMY、pro-ADM、PCT預(yù)測(cè)急性中毒患者預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)，可作為臨床預(yù)測(cè)預(yù)后情況的新途徑，有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，為預(yù)后改善創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。但本研究未對(duì)血清AMY、pro-ADM、PCT進(jìn)行多個(gè)時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需開(kāi)展深入分析。

綜上所述，血清AMY、pro-ADM、PCT與急性中毒患者病情程度、預(yù)后情況密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)能為預(yù)測(cè)預(yù)后、評(píng)估生存情況提供有效信息。