李阿敏，趙云飛，劉玉潔，張 麗，周立恒，張彩俠

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為威脅人類健康，增加醫(yī)療資源支出的重要疾病，全球患病率高達(dá)8%～16%[1]。終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)屬于CKD的第5期，我國(guó)選擇腎臟替代治療的ESRD病人每年以大于11%的速度遞增[2]。血液透析已成為ESRD病人最常用的腎臟替代治療手段，功能良好的血管通路是病人的“生命線”，也是保證順利透析治療的前提[3]。隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，置管技術(shù)的成熟，經(jīng)皮中心靜脈置管已成為病人內(nèi)瘺成熟前過(guò)渡期的主要臨時(shí)性血管通路，置管位置主要選擇頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，其中使用較多的是頸內(nèi)靜脈和股靜脈[4-5]。血管通路建立只是開(kāi)始，重點(diǎn)在于日常留置過(guò)程中的維護(hù)[6]。目前中心靜脈置管成功后采用常規(guī)的膠布固定法固定，具體措施為消毒完成后用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管，纏繞膠布固定，透明敷貼覆蓋，牢固性差且影響美觀，其次導(dǎo)管還有可能會(huì)導(dǎo)致病人皮膚發(fā)生器械性壓瘡[7]。門診透析病人治療結(jié)束回家后因頭頸部和腿部活動(dòng)幅度過(guò)大或夜間休息不慎，加之身體代謝油脂分泌、出汗等容易導(dǎo)致敷貼卷邊、松散，膠布斷開(kāi)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致縫線斷開(kāi)、局部出血、感染、導(dǎo)管移位甚至脫落等不良事件發(fā)生，重新置管增加了病人痛苦和醫(yī)療成本支出[8-9]，嚴(yán)重者將會(huì)增加急性腎衰竭及慢性腎衰竭病人的病死率[10-11]，因此為病人選擇合理的固定裝置至關(guān)重要。綜合以上情況發(fā)明了一種深靜脈置管固定保護(hù)套應(yīng)用于臨床工作中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 經(jīng)皮中心靜脈置管固定保護(hù)套的設(shè)計(jì)及使用

1.1 制作方法 本透析中心發(fā)明了一種經(jīng)皮中心靜脈置管固定保護(hù)套，已申請(qǐng)專利(專利號(hào)：ZL 2019 2 0869665.4)。固定保護(hù)套包括保護(hù)套主體、固定帶和墊塊區(qū)域。保護(hù)套主體呈矩形，規(guī)格為8 cm×20 cm，材質(zhì)為彈性無(wú)紡布，具有透氣性能好、彈性較好的優(yōu)點(diǎn)，保護(hù)套主體圍繞穿刺部位肢體時(shí)能夠適用于不同人的體型。保護(hù)套主體一端的外側(cè)設(shè)有魔術(shù)貼公扣，另一端的內(nèi)側(cè)設(shè)有魔術(shù)貼母扣，主體上設(shè)有觀察窗口，觀察窗口使用醫(yī)用紗布構(gòu)成的透明矩形窗口，便于觀察穿刺周圍有無(wú)出血、感染、脫管等不良情況。帶包括第一固定帶(規(guī)格為2 cm×25 cm)和第二固定帶(規(guī)格為5 cm×25 cm)，材質(zhì)為彈性松緊帶，采用彈性帶對(duì)固定后的保護(hù)套進(jìn)行二次固定，使固定更加牢靠、穩(wěn)定。墊塊區(qū)域的縱向設(shè)有兩個(gè)開(kāi)口，分別為第一開(kāi)口和第二開(kāi)口，第一固定帶和第二固定帶分別對(duì)應(yīng)穿過(guò)第一開(kāi)口和第二開(kāi)口。如圖1所示。

圖1 經(jīng)皮中心靜脈置管固定保護(hù)套示意圖

1.2 使用方法 透析治療結(jié)束后嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程使用碘伏消毒經(jīng)皮中心靜脈置管管口，使用生理鹽水沖管，使用肝素封管，蓋上蓋帽。待消毒皮膚處晾干后，使用一塊10 cm×10 cm的無(wú)菌紗布對(duì)折后固定置管末端，膠布纏繞一圈，使用3M透氣敷貼固定，套上固定保護(hù)套，作為臨時(shí)固定裝置，囑病人每日清洗更換。

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象 選取2017年2月—2019年2月某三級(jí)醫(yī)院血液凈化中心選擇使用臨時(shí)置管的56例病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管過(guò)程中出現(xiàn)血腫、管道堵塞、感染、誤穿動(dòng)脈者；合并精神疾病無(wú)法配合者。根據(jù)經(jīng)皮中心靜脈置管固定方法的不同進(jìn)行分組，將使用傳統(tǒng)固定方法的26例病人作為對(duì)照組，將使用固定保護(hù)套的30例病人作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡(48.3±5.5)歲；頸內(nèi)靜脈25例，股靜脈5例。對(duì)照組男16例，女10例；年齡(50.8±3.7)歲；頸內(nèi)靜脈23例，股靜脈3例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 皮膚疼痛 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)來(lái)評(píng)估病人置管周圍皮膚疼痛情況。VAS由Pai等[12]開(kāi)發(fā)，臨床應(yīng)用廣泛，可評(píng)估病人的主觀疼痛感，具有靈敏、客觀、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。VAS為一條長(zhǎng)10 cm的水平直線，兩端分別定為0表示不痛，10表示難以忍受的疼痛，病人自行將自己主觀感受到的皮膚疼痛程度標(biāo)記在直線上。

2.2.2 感染和出血 觀察記錄病人有無(wú)感染情況。感染包括穿刺點(diǎn)感染和導(dǎo)管血液感染，穿刺點(diǎn)感染表現(xiàn)為以穿刺點(diǎn)為中心外周2 cm皮膚周圍有紅、腫、熱、痛癥狀；病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，血培養(yǎng)出陽(yáng)性菌記錄為導(dǎo)管血液感染。觀察記錄病人穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)滲血、出血表現(xiàn)。

2.2.3 管道移位和滑脫 記錄病人接受透析治療前有無(wú)管道移位和滑脫。

2.3 資料收集 本研究?jī)山M病人或家屬均簽訂知情同意書，從病人置管日開(kāi)始評(píng)估，收集每次透析治療前病人疼痛VAS評(píng)分直至拔管，記錄病人置管期間感染、出血、管道移位、滑脫發(fā)生例數(shù)。

3 結(jié)果

表1 兩組病人置管期間臨床不良事件發(fā)生情況比較

4 小結(jié)

良好的血管通路是保證順利完成透析治療的前提，中心靜脈置管作為臨時(shí)血管通路，在各種短期及長(zhǎng)期的血液透析病人緊急透析和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未成熟的過(guò)渡期中得到廣泛應(yīng)用[13]。各種經(jīng)皮中心靜脈置管成功后要求妥善固定，牢固、方便、安全、舒適、有效的固定方法是保證病人完成順利透析的前提，也是提高護(hù)理質(zhì)量的保證[14]。目前各透析中心均為病人采用傳統(tǒng)的紗布、膠布、敷貼固定方式[15]，固定方式不當(dāng)會(huì)引起病人出現(xiàn)一系列生理及心理等不良反應(yīng)，對(duì)病人產(chǎn)生不同程度的危害[16-17]。目前已有研究報(bào)告了自制經(jīng)皮中心靜脈置管固定保護(hù)套應(yīng)用的范圍及臨床價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。張麗萍[18]自制棉布口袋加固定帶作為臨時(shí)導(dǎo)管的固定裝置，但棉布口袋較厚，不適合夏季佩戴，雖然每日清洗棉布口袋但尚達(dá)不到消毒滅菌效果，直接與病人穿刺點(diǎn)接觸可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。張菊等[19]調(diào)查結(jié)果顯示使用臨時(shí)血管通路的透析病人透析事件的發(fā)生率、住院率、死亡率均高于隧道式中心靜脈置管病人。馬偉平等[20]制作了血液透析頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定組件，陳秀君等[21]自制了新型深靜脈置管固定保護(hù)套應(yīng)用于血液透析后置管固定中，但兩項(xiàng)設(shè)計(jì)均適用于頸內(nèi)靜脈置管病人，未涉及股靜脈置管病人的固定裝置。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床工作實(shí)際，制作了經(jīng)皮中心靜脈置管的臨時(shí)固定保護(hù)套，在傳統(tǒng)固定方式的基礎(chǔ)上為病人套上大小合適的固定裝置。魔術(shù)貼可根據(jù)病人體型調(diào)整松緊，同時(shí)兩條固定帶使固定更加牢靠，能有效減輕病人因自主活動(dòng)引起的皮膚牽拉痛，降低出血、管道移位、穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人VAS評(píng)分低于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)感染、出血、管道移位等不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)近1年的使用，我科臨時(shí)置管病人脫管率為零，減輕了病人痛苦和醫(yī)療成本的支出，病人接受度高，且該固定保護(hù)套方便取材、價(jià)格低廉。

綜上所述，與傳統(tǒng)固定方法相比，本實(shí)用新型固定保護(hù)套在減輕病人疼痛，降低穿刺點(diǎn)感染、出血、管道移位等不良事件的發(fā)生率方面效果明顯。保護(hù)套主體上設(shè)置觀察窗口，方便護(hù)士觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、感染、脫管等不良反應(yīng)，保護(hù)套主體使用彈性無(wú)紡布材質(zhì)，透氣性好，適用不同體型的人群，適用范圍廣；保護(hù)套主體圍繞病人肢體后，外部用所述固定帶固定，更加牢固，降低了病人發(fā)生脫管的概率。經(jīng)皮中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于輸血、輸液、血液透析、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等急慢性疾病病人中，因此該固定保護(hù)套可以在臨床其他科室進(jìn)一步推廣應(yīng)用。