吳悅彤

商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的應(yīng)用發(fā)展歷來(lái)一直是保險(xiǎn)業(yè)界和我國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)和具有爭(zhēng)議的一個(gè)熱點(diǎn)，在當(dāng)前我國(guó)的基本醫(yī)療保障管理制度和新的國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展體制中已經(jīng)占據(jù)愈加重要的主導(dǎo)地位。社會(huì)保障保險(xiǎn)具有現(xiàn)代商業(yè)健康養(yǎng)障保險(xiǎn)的健康保障管理和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)綜合防范、疾病風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散掌控的重要功能，提高了目前我國(guó)的基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，打破經(jīng)濟(jì)社會(huì)和國(guó)民經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展的大難題。隨著現(xiàn)代人們對(duì)于人均收入保障管理水平的不斷完善發(fā)展逐步提高、中產(chǎn)階級(jí)的不斷發(fā)展壯大以及對(duì)于生活養(yǎng)老保障服務(wù)問(wèn)題關(guān)注意識(shí)日益明顯增強(qiáng)，中國(guó)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)市場(chǎng)對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的服務(wù)需求正在進(jìn)行不斷擴(kuò)大增加，尤其特別是在我國(guó)人口老齡化的大背景下對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保障服務(wù)等各個(gè)方面的生活保障服務(wù)需求顯著得到提高。

一、引言

商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)是基于人們?cè)谕局性馐芨鞣N疾病對(duì)我們身體的嚴(yán)重?fù)p傷或者疾病發(fā)展時(shí)所面臨各種無(wú)法及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的意外或者傷害所同時(shí)產(chǎn)生的直接可能影響整體醫(yī)療保健服務(wù)成本費(fèi)用或間接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)補(bǔ)償，在自身健康狀況嚴(yán)重受損時(shí)尤其被保險(xiǎn)人有可能從中同時(shí)獲得直接市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益補(bǔ)償和及時(shí)緩解自身精神壓力生活經(jīng)濟(jì)壓力的雙重經(jīng)濟(jì)利益。隨著當(dāng)前我國(guó)健康醫(yī)療保險(xiǎn)體制不斷深化改革與創(chuàng)新發(fā)展，增加健康醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品、增強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)服務(wù)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步。如今，健康養(yǎng)老保險(xiǎn)已經(jīng)增加了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品，商業(yè)健康養(yǎng)老保險(xiǎn)的產(chǎn)品種類都在不斷創(chuàng)新，最常見(jiàn)的主要種類是用于重大事故、疾病、殘疾人年收入和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理費(fèi)等保險(xiǎn)產(chǎn)品。

二、中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展態(tài)勢(shì)

（一）市場(chǎng)需求成熟分層

隨著社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理的不斷加強(qiáng)、消費(fèi)者對(duì)中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的總體需求管理意識(shí)不斷增強(qiáng)和人均每年國(guó)民收入的不斷提高，保險(xiǎn)市場(chǎng)的總體需求目前已基本形成了成熟的市場(chǎng)分層，現(xiàn)階段的健康管理保險(xiǎn)市場(chǎng)需求大致可以分為三個(gè)主要層次：第一，收入水平較高，并且對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)量和經(jīng)驗(yàn)管理水平相對(duì)要求較高的保險(xiǎn)人群，由于對(duì)基本各種社會(huì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的不充分滿足，將可能會(huì)逐漸產(chǎn)生對(duì)于購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)烈消費(fèi)意愿，不斷涌現(xiàn)的基于高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理健康保健的保險(xiǎn)產(chǎn)品也將一定很大程度上會(huì)促進(jìn)健康管理保險(xiǎn)的行業(yè)發(fā)展。第二個(gè)就是對(duì)于收入中等的年輕人群，在目前社會(huì)健康醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)企業(yè)未來(lái)很普及的一些地區(qū)，仍然普遍存在相當(dāng)大的健康醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求，一方面他們是越來(lái)越多地憑借對(duì)一些商業(yè)性和銀行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康分析數(shù)據(jù)來(lái)得以滿足個(gè)人大病后的醫(yī)療，另一方面它也是隨著消費(fèi)者對(duì)于健康安全以及風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的大幅度地提升，由此，保險(xiǎn)公司仍然可以充分利用這一新的特點(diǎn)在該保險(xiǎn)需求滿足領(lǐng)域大有作為。最后的就是那些收入一般高的人群，除了企業(yè)流動(dòng)人口，還有一些基本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將需要委托中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司組織，保險(xiǎn)公司也希望可以用其開(kāi)發(fā)的這種普惠型低收入門(mén)檻的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在未來(lái)不斷加強(qiáng)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理者的職能。

（二） 健康保障產(chǎn)品供給充沛

保險(xiǎn)金融服務(wù)行業(yè)機(jī)構(gòu)也在不斷努力投身于技術(shù)研究可以開(kāi)發(fā)一種適合現(xiàn)代社會(huì)公眾保險(xiǎn)需求的更多新險(xiǎn)種。根據(jù)不同的產(chǎn)品目標(biāo)需求群眾，以不斷創(chuàng)新的需求產(chǎn)業(yè)發(fā)展，去不斷創(chuàng)造和推出滿足健康養(yǎng)老保險(xiǎn)的功能產(chǎn)品，如健康醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疑難疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)就是群眾互相融合而成為三位一體的產(chǎn)品需求，將健康養(yǎng)老保險(xiǎn)的產(chǎn)品特征和健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)組織合為一體，二次保險(xiǎn)賠付型重大疑難疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，女性重大疾病長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)外居民留學(xué)生個(gè)人綜合健康醫(yī)療保險(xiǎn)，健康養(yǎng)老保險(xiǎn)多功能的產(chǎn)品促進(jìn)了中國(guó)人的全面健康發(fā)展。

（三） 保險(xiǎn)組織主動(dòng)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)

商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)被不確定性是作為基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成補(bǔ)充，因此，它始終堅(jiān)持專注于把自身實(shí)際經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r融入整合到完善國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本保障制度管理體系中并進(jìn)行優(yōu)化建設(shè)的大社會(huì)格局中。具體表現(xiàn)如下為：第一，補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展。為積極配合我國(guó)醫(yī)療健康養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理體制的持續(xù)改革，保險(xiǎn)代理企業(yè)先后籌劃開(kāi)辦了貧困城鎮(zhèn)職工醫(yī)療補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困地區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疑難疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及中國(guó)貧困城鄉(xiāng)居民的重大病醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。第二，是積極投入力量到基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中。中國(guó)人壽等醫(yī)療保險(xiǎn)公司都積極參加了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)救助制度試點(diǎn)、新型農(nóng)村社會(huì)合作家庭醫(yī)療、工作社會(huì)實(shí)踐綜合操作的基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理咨詢服務(wù)。實(shí)踐性的研究成果證明，在積極開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種、參與和推動(dòng)經(jīng)辦居民醫(yī)療保障保險(xiǎn)制度服務(wù)體系水平建設(shè)健康發(fā)展的大過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借自身的醫(yī)療行業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力和優(yōu)勢(shì)，助推了基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)資源綜合管理工作運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量管理水平的不斷提升。

三、中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展難題

（一）風(fēng)險(xiǎn)掌控力及保險(xiǎn)組織數(shù)據(jù)信息管理能力薄弱

數(shù)據(jù)分析是一切企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要基礎(chǔ)，擁有強(qiáng)有力的專業(yè)數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，才能真正使我國(guó)商業(yè)健康人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理取得巨大實(shí)效。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理公司要對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行大量數(shù)據(jù)分析累計(jì)和制定基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃方面，商業(yè)健康管理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是相對(duì)容易脫節(jié)的。由于保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)的巨大差異，各主要大型保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)組織間往往缺乏科學(xué)有效的保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集管理共享系統(tǒng)，從而容易導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真和保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的丟失，未能完全建立支撐起我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部和對(duì)外保險(xiǎn)業(yè)與公共醫(yī)療、社保等各行業(yè)之間的保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)共享管理系統(tǒng)，阻礙了主要保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)組織對(duì)大型保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的集中、分類和綜合分析利用能力的不斷提高。

其次，大部分保險(xiǎn)公司僅按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，支付方式單一，在理賠環(huán)節(jié)不是按照提供直接的醫(yī)療費(fèi)用，而是僅僅要依據(jù)相關(guān)被保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)到合適的診療醫(yī)院，為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)主管部門(mén)的醫(yī)療監(jiān)控管理工作進(jìn)行帶來(lái)了不便。同時(shí)也會(huì)促使年輕人群消費(fèi)需求不斷明顯提高，醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)的費(fèi)用不易準(zhǔn)確掌控。