張文舉， 張 宇， 徐善強(qiáng)， 李 平， 王 勇， 何凱元

（四川省骨科醫(yī)院足踝二科，成都 610041）

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）多發(fā)生在中老年群體中，疾病的發(fā)生主要受到全身與局部生物力學(xué)因素的影響[1]。在現(xiàn)代臨床認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)病是一種關(guān)節(jié)軟骨的改變，其具體包括關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、生化、代謝等方面的改變[2]。在OA 發(fā)生后，患者多表現(xiàn)為踝部疼痛與僵硬感，在靜止時(shí)疼痛，輕度活動(dòng)后疼痛程度有所減輕，也有部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹與積液情況[3]。在OA 治療中，可選擇藥物治療、封閉治療、手術(shù)治療等多種手段，而本次研究中所關(guān)注的對(duì)象是重度OA 合并距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的患者。對(duì)倒置肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking osteosynthesis system，PHILOS）鋼板聯(lián)合空心釘在重度踝、距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2019年1月四川省骨科醫(yī)院收治的重度OA 合并距下關(guān)節(jié)退變患者35例采用倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘手術(shù)治療，其中男11例，女24例，年齡52～74 歲，平均年齡（66.26±10.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，畸形，行走困難；（2）影像學(xué)提示OA 合并距下關(guān)節(jié)炎；（3）反復(fù)保守治療無效者（用藥、矯形支具等）；入選對(duì)象均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性感染者；（2）足踝部嚴(yán)重缺血，術(shù)后可能存在融合困難者；（3）精神異常或?qū)κ中g(shù)要求較高的患者；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；（5）嚴(yán)重足踝部皮膚缺損或皮膚疾患。

1.2 方法

所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成。給予神經(jīng)阻滯+全麻，仰臥位，取腓骨外側(cè)入路，做長(zhǎng)度為15 cm左右的切口，牽開兩側(cè)皮膚，骨膜下剝離，充分顯露出腓骨遠(yuǎn)端與外踝尖，以外踝尖上方約10 cm處離斷腓骨（具體截除的高度需要根據(jù)鋼板的長(zhǎng)度決定）。清除踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，若內(nèi)側(cè)增生明顯，外側(cè)切口清除困難，輔助內(nèi)側(cè)小切口；清除殘余軟骨，徹底松解關(guān)節(jié)，若跟骨發(fā)育呈C 形，可能需要行跟骨截骨，在完成以上操作后，維持踝關(guān)節(jié)在中立位、外翻5°位置，C 臂機(jī)透視明確下肢力線矯正滿意，使用導(dǎo)針固定脛距跟，透視位置良好后擰入6.5 mm 空心釘固定，應(yīng)用PHILOS 鋼板倒置，置于脛骨遠(yuǎn)端與距骨、跟骨外側(cè)面，依次鎖定螺釘固定，固定滿意后沖洗切口，創(chuàng)面內(nèi)放置負(fù)壓引流管，輔助石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素，皮下注射低分子肝素鈉抗凝。抬高患肢，局部冷敷。術(shù)后1 d 觀察引流情況，若引流＜50 mL 可拔除引流管。術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，行股四頭肌收縮鍛煉，或直腿抬高練習(xí)和足趾主動(dòng)活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

完成治療前后采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分[4]對(duì)比，完成術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）[5]對(duì)比，記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，有無感染；術(shù)后融合時(shí)間、融合率及術(shù)后滿意度情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，同組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

35例患者中隨訪32例，3例患者隨訪半年后失訪。其中2例患者于術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染，使用抗生素并加強(qiáng)局部換藥3周左右愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，2例患者術(shù)后跟骨力線仍有約5°內(nèi)翻，通過功能鞋墊輔助，無不適，其余患者無并發(fā)癥發(fā)生。本組32例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為15~48 個(gè)月。影像學(xué)示植骨融合術(shù)后4～8 個(gè)月［平均（4±3.56）個(gè)月］獲得骨性融合，踝關(guān)節(jié)力線良好，跟骨無內(nèi)翻，脛距跟已骨性融合，前足外展明顯糾正，見圖1。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分和AOFAS 踝-后足評(píng)分比較

隨訪1年后，末次隨訪時(shí)患者踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全緩解，無內(nèi)固定失敗、畸形愈合、融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生，日常步行無困難，對(duì)于上下坡路面略有不適。術(shù)后1年，VAS 末次評(píng)分較術(shù)前降低，AOFAS 踝-后足評(píng)分較術(shù)前提高（P均＜0.01），見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分和AOFAS 踝-后足評(píng)分比較（±s，分）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分和AOFAS 踝-后足評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 VAS 評(píng)分 AOFAS 踝-后足評(píng)分術(shù)前 8.3±1.6 34.5±6.8術(shù)后1年 2.7±2.3 81.2±7.9 t 值 53.137 21.298 P 值 0.003 0.006

3 討論

OA 以關(guān)節(jié)疼痛及腫脹等作為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，經(jīng)休息后疼痛程度可有所緩解，隨著病情發(fā)展，踝關(guān)節(jié)癥狀逐漸加重，將影響日?；顒?dòng)，并降低其生活質(zhì)量[6-7]。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近年來呈現(xiàn)出發(fā)病率不斷上升的趨勢(shì)，且多為繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者所造成的影響主要為活動(dòng)受限，而其中極少數(shù)重癥患者會(huì)致殘。有癥狀的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者70%～80%存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻畸形，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形后，負(fù)重后下肢力線將受到影響，距下關(guān)節(jié)將加快退變[10]。在臨床治療中，不同階段的病情，治療上也會(huì)有不同選擇[11]。

脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)作為踝-后足的重要組成結(jié)構(gòu)，承擔(dān)著下肢負(fù)重、行走及保持正常的足踝部活動(dòng)度的功能。踝關(guān)節(jié)或后足創(chuàng)傷、先天性發(fā)育異常及慢性肌腱功能障礙等疾病都可能引起繼發(fā)性脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)病變，引起嚴(yán)重疼痛、畸形及行走功能障礙，對(duì)于保守治療無法獲得滿意療效的患者，手術(shù)治療可較好地緩解疼痛，穩(wěn)定后足，并為后足提供良好力線[12-13]。有些學(xué)者提出對(duì)于重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采取踝關(guān)節(jié)置換，距下關(guān)節(jié)采取融合術(shù)，可在很大程度上保留踝關(guān)節(jié)功能，但由于該手術(shù)操作復(fù)雜，人工關(guān)節(jié)價(jià)格昂貴，也限制其發(fā)展。而對(duì)于終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)病變者采取脛距跟融合術(shù)仍是一種可靠的選擇[4，14-15]。對(duì)于目前TTC 內(nèi)固定選擇主要有空心釘、角鋼板、逆行髓內(nèi)釘、外固定架和鎖定鋼板。而Ahmad 等[16]2007年首先報(bào)道采用空心釘升壓結(jié)合倒置的PHILOS 鋼板行TTC 融合術(shù)，患者術(shù)后取得了良好的臨床療效。

在本次研究中，主要針對(duì)倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘治療方案的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，為此，對(duì)倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘治療重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并距下關(guān)節(jié)退變手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示35例患者中，32例獲得隨訪，3例隨訪半年后失訪，平均隨訪時(shí)間（15～48）個(gè)月。踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)均獲得了良好的融合，平均融合時(shí)間為（4±3.56）個(gè)月。術(shù)前踝關(guān)節(jié)AOFAS 評(píng)分由（34.5±6.8）分，術(shù)后12 個(gè)月提高到（81.2±7.9）分；術(shù)前VAS 評(píng)分由（8.3±1.6）分，術(shù)后12 個(gè)月提高到（2.7±2.3）分。隨訪期間有3例患者隨訪至半年失訪，其余32例患者未出現(xiàn)感染，不融合，內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。以上結(jié)果從預(yù)后方面對(duì)治療方案的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行了調(diào)查，充分證實(shí)了倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘更有助于提升遠(yuǎn)期預(yù)后。其原因可能為，倒置PHILOS 鋼板本身穩(wěn)定性較為理想，而在空心釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用下，可進(jìn)一步提升愈合效果及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。

因此，去除的腓骨下端外側(cè)入路應(yīng)注意：（1）切勿損傷外側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)；術(shù)程避免過度牽拉。（2）截除腓骨下端長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)鋼板長(zhǎng)度決定。（3）腓骨長(zhǎng)短肌需進(jìn)行探查，對(duì)于有些患者可能出現(xiàn)肌腱嚴(yán)重變性或自發(fā)性斷裂，術(shù)中盡可能進(jìn)行修復(fù)，為維持足的肌力平衡，避免遠(yuǎn)期畸形再?gòu)?fù)發(fā)。（4）若徹底松解后跟骨力線仍有內(nèi)翻，可利用此切口進(jìn)行跟骨截骨外移。（5）在松解過程中內(nèi)側(cè)粘連較重，影響力線調(diào)整，可輔助內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行松解；對(duì)于一些馬蹄高弓足患者，術(shù)中可能需要進(jìn)行跟腱松解或延長(zhǎng)，避免離斷，盡可能維持小腿后方肌肉張力。總之，徹底松解是矯正畸形的基礎(chǔ)。矯正力線應(yīng)注意：（1）TTC 融合術(shù)應(yīng)將踝關(guān)節(jié)和后足處于正常力線，一個(gè)理想的融合位置是踝關(guān)節(jié)背伸0°，后足外翻5°左右，但也需根據(jù)患者下肢整體力線情況決定。（2）因重度踝關(guān)節(jié)炎，距骨及距下關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)囊變區(qū)，清除失活骨質(zhì)后，有些患者需要植骨，截除的腓骨遠(yuǎn)端可作為植骨用。（3）導(dǎo)針固定完畢后從外側(cè)方及小腿后方觀察力線，將鋼板置于外側(cè)作為保護(hù)。

倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘治療重度踝、距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：（1）該手術(shù)更適合于畸形嚴(yán)重者，去除腓骨后有足夠的軟組織覆蓋；避免軟組織緊張所致皮膚壞死；（2）去除的腓骨可提供骨源，避免再次取骨增加創(chuàng)傷；（3）選擇PHILOS 鋼板是因?yàn)榈怪煤笈c脛骨、距骨、跟骨骨面貼附良好，PHILOS 鋼板本身并非為TTC 融合術(shù)而設(shè)計(jì)，其跟骨側(cè)螺釘排部主要集中于跟骨前部，理論上具有較好的角穩(wěn)定性；（4）PHILOS鋼板螺釘分布呈多角度，能提供很好的把持力，對(duì)骨質(zhì)疏松患者有著更好的穩(wěn)定性。

綜上所述，重度踝、距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需要行手術(shù)治療，倒置PHILOS 鋼板聯(lián)合空心釘治療效果理想，有助于提升整體治療效果，且能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛。