李曉燕 沈傳新 張 歌 衛(wèi) 偉

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第989醫(yī)院燒傷整形科 洛陽 471000)

黑色素痣是一種較為常見的皮膚科疾病，臨床表現(xiàn)為扁平、顆粒狀或凸起黑色痣狀物，此疾病多發(fā)于青少年兒童群體，雖不影響患者局部功能，但其對于患者美觀以及心理可造成嚴重影響[1]。分次切除縫合與皮膚擴張術(shù)是目前臨床用于治療此疾病的兩種主要術(shù)式，二者均取得顯著臨床效果，但分次切除縫合可能對于患兒美觀度造成一定影響[2]。目前，臨床鮮有對比兩種術(shù)式的相關(guān)專項研究。為此本研究將兩種術(shù)式分別應(yīng)用于面部大面積黑色素痣患兒治療中，旨在探討兩種術(shù)式治療效果，以期為未來臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準后，回顧性分析我院燒傷整形科2016年1月～2019年1月收治的62例面部大面積黑色素痣患兒臨床資料，將采用皮膚擴張術(shù)治療的患兒歸為A組(32例)，將采用分次切除縫合的患兒歸為B組(30例)。其中A組男14例，女18例；年齡4～13歲，平均年齡(6.42±2.35)歲；黑色素痣面積為18～53cm2，平均(25.15±4.23)cm2。B組男13例，女17例；年齡3～12歲，平均年齡(6.37±2.25)歲；黑色素痣面積為18.5cm2～52cm2，平均(25.32±4.16)cm2。比較兩組一般資料(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：均符合《面部常見皮膚病皮膚鏡診斷專家共識》[3]有關(guān)黑色素痣診斷標準；均為首次接受黑色素痣治療；臨床資料完整無缺失。(2)排除標準：病灶表面伴腫脹及潰瘍、病灶顏色加深、病灶表面瘙癢或疼痛；伴血液系統(tǒng)異?；颊?；伴免疫功能障礙患者；伴精神功能異?；颊?。

1.3 方法

所有患兒入院后均行術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染五項及心電圖檢測等。

1.3.1A組

予以皮膚擴張術(shù)治療，詳細手術(shù)流程如下：術(shù)前依據(jù)患兒黑色素痣面積確定擴張器植入?yún)^(qū)域，取碘伏充分沖洗腔隙，依據(jù)實際情況選擇合適尺寸、容量橢圓形或圓柱形擴張器植入需擴張部位，規(guī)格約為70～200mL；指導患兒取正常仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并予以患兒局麻處理，分離完成擴張部位后形成合適大小腔隙，將擴張器置入并取負壓引流管置入擴張腔中，而后逐層縫合切口并進行加壓包扎，術(shù)后約2周拆線，而后向擴張器內(nèi)注水，1次/周，每次注水量應(yīng)為擴張器標定容量10%左右，持續(xù)注水直至擴張面積為黑色素痣面積兩倍；行二期手術(shù)取出擴張器并確定可切除黑色素痣面積，將黑色素痣?yún)^(qū)域皮膚組織徹底清除后取擴張后皮瓣覆蓋于創(chuàng)區(qū)，行加壓包扎及縫合處理。

1.3.2B組

予以分次切除縫合治療，具體內(nèi)容為：行靜脈復合麻醉+局部浸潤麻醉。術(shù)前確定需切除病灶尺寸、部位以及形狀，以避免術(shù)中形成“貓兒”延長切口線及縫合困難最終導致器官移位。術(shù)中切口應(yīng)盡量選取分區(qū)邊界及皮紋方向，如下頜緣、鼻唇溝方向等；取黑色素痣中間病灶長軸作梭形切口以長軸線為基準向兩側(cè)切除黑色素痣，切除范圍以無張力縫合為標準。首次切除術(shù)后7d拆線，3～6個月后待瘢痕軟化以及皮膚處于自然松弛狀態(tài)時行二次切除術(shù)，二次切除時依據(jù)剩余黑色素痣尺寸以及皮膚松弛程度行完全切除或部分切除，如未完全切除則3～6個月再行第三次切除，多次切除直至黑色素痣完全切除，末次手術(shù)切除時應(yīng)確保于病灶外側(cè)距其邊緣2～3mm處切除。術(shù)后外用硅酮類藥物及硅酮貼抗瘢痕治療。兩組黑色素痣切除后均取樣裝入標本袋送檢。術(shù)后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

記錄并對比兩組患者手術(shù)治療效果以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。(1)手術(shù)治療效果采用本院自制調(diào)查問卷(Cronbach'sα系數(shù)為0.86，重測效度為0.88)調(diào)查，其包含美觀度、黑色素痣清除以及滿意度3項維度：①其中美觀度：90分及以上：術(shù)區(qū)形態(tài)輪廓及皮膚顏色與質(zhì)地接近正常皮膚；70～89分：術(shù)區(qū)形態(tài)正常，含塊狀或片狀瘢痕顏色質(zhì)地不統(tǒng)一；70分以下：術(shù)區(qū)輕度變形，皮膚質(zhì)地顏色不一致。②黑色素痣清除率即為該項得分，清除率=術(shù)后黑色素痣面積/術(shù)前黑色素痣面積×100%。③滿意度：90分及以上：面部功能正常，面部表情自然為非常滿意；70～89分：面部功能良好但有一定受限，表情輕度受限不自然為基本滿意；70分以下：面部功能異常，表情嚴重受限不自然。各維度滿分均為100分，其得分與各維度呈正相關(guān)關(guān)系。(2)術(shù)后不良事件包括臨近器官繼發(fā)畸形、創(chuàng)面瘢痕增生以及表皮壞死。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

A組32例患兒采用皮膚擴張術(shù)完成手術(shù)治療，術(shù)后病理報告顯示交界痣22例，皮內(nèi)痣2例，混合痣8例。B組30例患兒采用分次切除縫合完成手術(shù)治療，術(shù)后病理報告顯示交界痣21例，皮內(nèi)痣2例，混合痣7例。其中病例男8例，首診年齡4歲5個月，右面部黑色素痣3.6cm×5.1cm，在局部麻醉下行黑色素痣分次切除，共行3次黑色素痣切除術(shù)，病檢結(jié)果為皮內(nèi)痣，術(shù)后半年隨訪未導致口角畸形，術(shù)后給與硅酮貼抗瘢痕治療，無明顯瘢痕增生，仔細觀察可見輕微細線，效果優(yōu)良，家長滿意。治療前后對比圖如圖1(1a：手術(shù)前；1b：首次切除后；1c：首次切除3個月后；1d：二次切除病灶)。

圖1 治療前后對比

2.2 手術(shù)治療效果

兩組黑色素痣清除及滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；相較B組，A組美觀度評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)效果比較分)

2.3 不良事件

兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

黑色素細胞痣是由一群良性黑色素細胞形成巢狀排列，在不同發(fā)育階段，痣細胞巢會處于皮膚的不同組織層次，痣細胞由表皮向真皮演變，依據(jù)組織病理學可將其分為皮內(nèi)痣、混合痣及交界痣[4～5]。黑色素痣可發(fā)生于身體任意部位，其中以面部等暴露區(qū)域最易發(fā)生，面部黑色素痣影響患者美觀，對患者及家屬造成嚴重心理影響。手術(shù)作為治療黑色素痣的公認最有效方式，具有穩(wěn)定可靠的優(yōu)點，還可將切下的病灶組織進行病理檢查，確認其是否屬于惡性病變[6]。分次切除縫合通過多次擴張切口附近皮膚以達到逐步縮小創(chuàng)面的效果，可有效避免植皮以及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復組織缺損，即避免供皮區(qū)瘢痕以及其他副損傷，具有恢復快、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢[7～8]。但由于此術(shù)式治療過程較長，且對于缺損面積較大皮膚局部拉攏不足，亟需尋找更科學有效的術(shù)式予以干預。

本研究結(jié)果顯示，兩組黑色素痣清除及滿意度評分比較無明顯差異，相較B組，A組美觀度評分較高，差異有統(tǒng)計學意義；兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較無明顯差異，表明面部大面積黑色素痣患兒采用皮膚擴張術(shù)與分次切除縫合治療均可取得顯著效果，均具有較高黑色素痣清除率，但皮膚擴張術(shù)治療美觀度較高。分析其原因在于，皮膚擴張術(shù)可為患者提供額外的健康皮膚組織，對于黑色素痣缺損、畸形或附近瘢痕具有良好修復作用，且可避免對供區(qū)造成損傷，亦可避免產(chǎn)生新瘢痕[9]；采用此術(shù)式修復后區(qū)域質(zhì)地、色澤基本與受區(qū)皮膚一致，可顯著提升美觀度。此外術(shù)中所用皮膚具有良好血供并包含適量皮下組織，將其用于黑色素痣?yún)^(qū)域修復術(shù)后不易產(chǎn)生皮膚回縮，術(shù)前通過擴張器可形成尺寸較大且較薄皮膚，其可滿足黑色素痣?yún)^(qū)域修復組織需要[10]。但由于此方式需住院治療且治療周期較長，對于部分學齡兒童缺少足夠時間，治療較困難，因此臨床治療時應(yīng)根據(jù)患兒自身情況靈活選擇術(shù)式。通過此次研究筆者得出以下治療經(jīng)驗：(1)分次切除縫合治療適用對象：①對于大型手術(shù)存在恐懼心理患者，其中以青少年兒童最為常見；②時間不充?；蛘卟辉敢饨邮軘U張、皮瓣轉(zhuǎn)移及植皮等手術(shù)患者，其中主要以在校學生最為常見，可選擇假期時進行分次切除術(shù)從而不影響學業(yè)。(2)皮膚擴張術(shù)治療適用對象：①時間充裕且對于美觀度要求較高患者；②黑色素部位處于皮膚較緊張部位，如上唇、眼瞼及鼻部等特殊部位[11～12]。

綜上所述，面部大面積黑色素痣患兒采用皮膚擴張術(shù)與分次切除縫合治療均可取得顯著效果，均具有較高黑色素痣清除率，但皮膚擴張術(shù)治療美觀度較高，臨床實際應(yīng)用時應(yīng)依據(jù)患兒實際情況靈活選擇治療方式。