張帆，周奕旋，周勝利*

(1.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 10029)

0 引言

我國(guó)史料對(duì)瘟疫早有記載，如《周禮·天官·冢宰》：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬(wàn)民之疾病，四時(shí)皆有癘疾?！薄秴问洗呵铩ぜ敬杭o(jì)》則記載：“季春行夏令，則民多疾疫。”中醫(yī)學(xué)上，針對(duì)瘟疫的記載最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)篇·刺法論》[2]：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易……”。雖無(wú)“瘟疫”這個(gè)病名，但已經(jīng)描述出“疫”具有傳染性。到了隋代，巢元方的《諸病源后論》記載“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易……”，提出了“癘氣”“乖戾之氣”。唐孫思邈所著《備急千金要方》[3]曰：“疫氣流行，死者極眾。”從此可見(jiàn)古人已經(jīng)意識(shí)到“疫”病是一類具有強(qiáng)烈傳染性、病情危重兇險(xiǎn)的疾病。明清的《溫疫論》《時(shí)病論》等書已將瘟疫理論的認(rèn)識(shí)日趨系統(tǒng)完善[4]。

1 COVID-19病因病機(jī)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，以及發(fā)病特點(diǎn)和流行趨勢(shì)，確認(rèn)新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇[5]。明吳又可《溫疫論》其曰“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感，其傳有九，此治疫緊要關(guān)節(jié)”，“溫疫之邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，是為半表半里”，主要講述自然界的“異氣”“戾氣”、“疫氣”是瘟疫的致病原因，且具有傳染性、流行性，病情重且變化多端，而口鼻為感染途徑[6]。清葉桂所著《溫?zé)嵴摗氛撌觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?、“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里；溫邪則化熱最速。未傳心包，邪尚在肺”[7]。描述了瘟疫病位以及傳變。從五運(yùn)六氣來(lái)分析[8]，己亥年屬土運(yùn)不及之年，依據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)和及藏象理論，木克土，而脾屬土，肝屬木，肝木克衰弱的脾土，導(dǎo)致肝強(qiáng)脾弱局面。脾具有運(yùn)化的生理功能，其中包含運(yùn)化水濕的作用，運(yùn)化水濕又稱運(yùn)化水液，是指脾對(duì)水液的吸收和轉(zhuǎn)輸，調(diào)節(jié)人體水液代謝的作用，即脾配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑，調(diào)節(jié)、維持人體水液代謝平衡的作用。若運(yùn)化無(wú)權(quán)，易造成濕濁內(nèi)生，許多新冠患者可見(jiàn)舌苔偏膩，身體乏力、倦怠，或腹脹、便溏、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；同時(shí)肝木亢，肝主升、主風(fēng)，故患者表現(xiàn)出發(fā)熱、周身酸痛、目紅眼赤等癥狀；五行中，土生金，金克木，木盛侮金，導(dǎo)致肺金受損，表現(xiàn)出咽干、咳嗽癥狀。

根據(jù)古籍并結(jié)合此次新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)，中醫(yī)界將此次新型冠狀病毒肺炎歸于中醫(yī)“瘟疫”，大多學(xué)者[9-11]認(rèn)可“濕毒之邪”致病病因，外感濕毒，濕邪郁閉，傷及肺衛(wèi)，正氣不足，無(wú)以抵御外邪勝邪，隨著疾病發(fā)展，邪毒化熱入里，熱邪燔灼，傷陰耗氣，進(jìn)而浸淫臟腑，毒熱交著，營(yíng)血煎熬成瘀，又因傳變迅速，直達(dá)心包，發(fā)為危候。病理特點(diǎn)為“濕、熱、瘀、毒、虛”。肺位最高，肺為華蓋、嬌臟之稱，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，外感六淫之邪自口鼻皮毛而入，多先犯肺，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵而發(fā)病，濕毒疫癘從口鼻或黏膜侵入人體后，犯及肺衛(wèi)，表現(xiàn)出咳嗽、胸悶等肺系癥狀；肺與大腸相表里，且與胃相通，故易傳變至胃腸，由于“濕毒之邪”為主要病因，因“濕”易阻遏氣機(jī)，濕易困脾，所以一些新冠患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、胸脘痞滿等脾胃系統(tǒng)癥狀。若未及時(shí)治療，病邪入里，閉而化熱，陽(yáng)明腑實(shí)，腑實(shí)不通，肺氣郁閉加重，瘀閉肺絡(luò)及心包，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、低血氧癥等癥狀；若醫(yī)治不及時(shí)，則易出現(xiàn)濕毒瘀閉氣機(jī)，氣機(jī)閉阻，內(nèi)閉外脫而危及生命，所以較為嚴(yán)重的患者則快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等重癥。

2 COVID-19中醫(yī)治療

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[10]，中醫(yī)治療上將COVID-19分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期(確診病例)、恢復(fù)期三期，并對(duì)結(jié)合每期中患者所出現(xiàn)的癥狀，進(jìn)行辨證論治，進(jìn)一步細(xì)分。

2.1 醫(yī)學(xué)觀察期

一些接觸過(guò)確診患者或者疑似患者，其本人尚未明確診治的一類人歸于醫(yī)學(xué)觀察期，《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛?！痹摼浣?jīng)典則告訴我們?nèi)梭w五臟六腑運(yùn)行正常，人體正氣旺盛，氣血充足，運(yùn)行流暢，衛(wèi)外固密，外邪則難以入侵，內(nèi)邪則不易產(chǎn)生，進(jìn)而人體不易產(chǎn)生疾病。相反如果五臟六腑功能失調(diào)，正氣不足，衛(wèi)外不固，陰陽(yáng)失衡，內(nèi)生病邪，外邪乘虛而入，故而發(fā)病。所以病機(jī)特點(diǎn)傾向于“正邪相爭(zhēng)”[11]，癥狀較輕。根據(jù)診療方案，若患者乏力伴胃腸不適，則推薦使用中成藥藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)；若患者乏力伴發(fā)熱，則推薦使用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)。前者具有解表化濕，理氣和中的作用，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，頭痛昏重，胸膈痞悶，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉。金花清感顆粒、連花清瘟、疏風(fēng)解毒三者主要具有疏風(fēng)宣肺、清熱解毒的功效。

2.2 臨床治療期(確診病例)

臨床治療期指已確診的新冠肺炎患者，診療方案中的中醫(yī)方案將這個(gè)時(shí)期又分為輕型、普通型和重型、危重型、恢復(fù)期。

首先，診療方案將清肺排毒湯用于輕型、普通型、重型的患者，臨床醫(yī)師再根據(jù)實(shí)際情況對(duì)方劑進(jìn)行加減運(yùn)用。“清肺排毒湯”主要由麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、姜半夏、生姜、紫菀、款冬花、射干、細(xì)辛、山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香組成，共湊疏表宣肺、清肺平喘、祛痰止咳、健脾祛濕之效。由其組成可以看出該方劑是根據(jù)醫(yī)圣張仲景的幾首經(jīng)驗(yàn)方組合而成的[12-13]。有研究者[14-15]發(fā)現(xiàn)該方具有抑制消除炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能，并有減輕肺損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

輕型又分為寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺兩個(gè)證型。這個(gè)時(shí)期因疫毒初起，患者主要以發(fā)熱、惡寒，咳嗽、周身酸痛、乏力等臨床表現(xiàn)，可有納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽，這個(gè)時(shí)期主要因濕毒郁于上焦，宜選用芳香燥濕、理氣健脾；

普通型分為濕毒郁肺證和寒濕阻肺證兩個(gè)證型，患者以發(fā)熱、咳嗽少痰、胸悶為主要癥狀，苔黃等癥，這個(gè)時(shí)期疫毒已內(nèi)傳，濕熱或寒濕加劇阻肺，入里化熱，邪毒閉肺，壅遏于肺，肺失宣降，宜選用宣肺平喘、通腑瀉熱及燥濕健脾之劑。

重型分為疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證，患者以發(fā)熱面紅、喘憋氣促、甚者視物錯(cuò)瞀、發(fā)斑疹、吐血、衄血，主要因疫毒內(nèi)閉肺氣，導(dǎo)致肺氣郁閉或氣分高熱損傷營(yíng)陰、氣分熱邪盛而正氣不衰所以熱勢(shì)壯盛，治以宣肺解毒、通腑瀉熱、清氣涼營(yíng)，息風(fēng)開(kāi)竅。

危重型主要是內(nèi)閉外脫、呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏、煩躁、汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥脈浮大無(wú)根[13]。是人體正邪相爭(zhēng)最后階段，這時(shí)疫毒內(nèi)熾，邪陷心包、正氣欲脫，治療上宜復(fù)脈固脫，開(kāi)竅醒神及補(bǔ)氣固脫，回陽(yáng)救逆[16]。

恢復(fù)期分為肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，患者以氣短、倦怠乏力為主要表現(xiàn)，這個(gè)階段雖然邪去但正氣仍虛，治療上因兼肺脾，益氣養(yǎng)陰、健脾益胃。

3 COVID-19中醫(yī)預(yù)防

中醫(yī)在預(yù)防疾病上有其獨(dú)有的特色，如利用艾灸預(yù)防COVID-19，早在《莊子》中記載“越人熏之以艾”防治“時(shí)病溫疫”；東晉時(shí)期葛洪《肘后備急方》有：“斷瘟病令不相染，密以艾灸病人床四角，各一壯，佳也?！钡挠涊d；孫思邈《備急千金要方》記載：“凡人吳蜀地游宦，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘溫瘧毒氣不能著人也，故吳蜀多行灸法?！?研究也發(fā)現(xiàn)艾灸具有抗炎抗病毒、退熱、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等作用[17]。具體操作，可以在無(wú)人的屋內(nèi)點(diǎn)燃房間中點(diǎn)燃艾，約半小時(shí)后開(kāi)窗通風(fēng)；或趨適量清艾條，對(duì)足三里、中脘、關(guān)元、氣海穴位進(jìn)行艾灸。

此外《素問(wèn)·上古天真論》早有記載：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”指導(dǎo)我們平時(shí)應(yīng)避開(kāi)虛邪、賊風(fēng)、四時(shí)不正常的氣候及有害于人體的外界致病因素，同事保持清靜寡欲，無(wú)雜念，這樣可使真氣順暢，精神守持，就不容易生病。COVID-19因是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，人們它的認(rèn)識(shí)不足，許多患者甚至健康人產(chǎn)生了恐懼、緊張、憂慮、失眠、心煩等癥狀，這些并不利于疾病的康復(fù)，甚至健康人產(chǎn)生一些心理疾病，這是我們可以根據(jù)中醫(yī)七情致病說(shuō)利用寧心安神，疏肝理氣等治療方法緩解心理壓力。

此外，我們需要防治該疾病的復(fù)發(fā)，一些治愈患者出院后出現(xiàn)“復(fù)陽(yáng)”，其實(shí)中醫(yī)的伏邪瘟疫早就記載闡述了瘟疫具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。清代熊立品所著《治疫全書》，此書收錄選摘吳又可《醒醫(yī)六書》、喻嘉言《論春溫》、劉松峰《溫疫論類編》、《松峰說(shuō)疫》及郭志邃《痧脹玉衡》等有關(guān)疫病證治內(nèi)容，總結(jié)出瘟疫愈后具有“自復(fù)”、“食復(fù)”、“勞復(fù)”的特點(diǎn)[18]，所以患者需要從以下三個(gè)方面防止疾病復(fù)發(fā)：一、針對(duì)于“自復(fù)”，因部分患者免疫力低下，在醫(yī)院治療過(guò)程中在藥物等配合情況下可能壓制住了病毒，但清除不完全，需要治療足療程、觀察后出院；二、針對(duì)于“食復(fù)”，治愈后患者需要清淡飲食，忌食肥甘厚膩，若因食積停于脾胃，則易使疾病復(fù)發(fā)，或再次感外邪發(fā)病；三、針對(duì)“勞復(fù)”，治愈后的病人需要注意休息，恢復(fù)元?dú)?，不能勞累、情緒需要保持平穩(wěn)，否則真氣再次虧損而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

無(wú)論是壬午年辛亥月的重癥急性呼吸綜合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)，還是此次COVID-19中醫(yī)在防治過(guò)程中都發(fā)揮了其重要的作用，在歷史長(zhǎng)河中，人民與疾病的斗爭(zhēng)產(chǎn)生了中醫(yī)這一個(gè)獨(dú)屬于我國(guó)的特色醫(yī)學(xué)，它是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，是瑰寶。中醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年防治瘟疫的經(jīng)驗(yàn)，留下了豐富有效的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，并早已建立起其獨(dú)具特色的知識(shí)體系和治療方案，在歷史長(zhǎng)河以及現(xiàn)在具有理論及實(shí)踐意義。國(guó)家制定修訂新型冠狀病毒肺炎救治方案時(shí)，將中醫(yī)治療納入其中，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的優(yōu)勢(shì)。隨著COVID-19的發(fā)展及人們對(duì)其認(rèn)識(shí)，望中醫(yī)在其防治中繼續(xù)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，也希望中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19為全世界患者作出其貢獻(xiàn)。