畢煒，孫艷明，馬妍，徐遠

(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院，天津 300193)

0 引言

結(jié)核病是一種常見的慢性傳染性疾病，由結(jié)核桿菌感染引起，是群眾因病致貧、因病返貧的主要疾病[1]，是重要的公共衛(wèi)生問題。大學(xué)生學(xué)業(yè)負擔繁重，校園內(nèi)人群密度大等原因使學(xué)校成為結(jié)核病的高發(fā)場所。黨中央、國務(wù)院發(fā)布《健康中國行動》(2019-2030年)中指出，要加強結(jié)核病防控，努力控制和降低結(jié)核病流行水平。到2022年和2030年，使肺結(jié)核發(fā)病率下降到55/10萬以下，并呈持續(xù)下降趨勢。尤其在新冠肺炎疫情流行期間，肺結(jié)核等各類呼吸道傳染病存在疊加風(fēng)險，因此做好疫情防控常態(tài)化下的結(jié)核病防控工作顯得尤為重要。本文探討高校結(jié)核病防控工作管理方法，并就醫(yī)學(xué)院校特點有針對性地提出管理對策，為進一步總結(jié)學(xué)校結(jié)核病特點和防控策略提供依據(jù)。

1 結(jié)核病日常防控工作

1.1 落實各項管理制度

嚴格落實因病缺勤和病因追蹤制度，要求學(xué)校各二級學(xué)院每周上報因病缺勤情況，當周沒有因病缺勤的也要進行“零報告”，對因疑似結(jié)核病缺勤學(xué)生及時做好病因追蹤排查。在班級內(nèi)設(shè)立衛(wèi)生骨干，及時發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上仍未就診的疑似病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。落實宿舍樓、教學(xué)樓等人員聚集場所消毒通風(fēng)制度。宿舍內(nèi)衛(wèi)生清潔和消毒通風(fēng)由學(xué)生完成，設(shè)立宿舍衛(wèi)生日，由各學(xué)院督促學(xué)生每周領(lǐng)取消毒片，對宿舍內(nèi)環(huán)境進行消毒通風(fēng)。公共區(qū)域消毒通風(fēng)由后勤物業(yè)完成，校醫(yī)院定期督導(dǎo)。校醫(yī)院、二級學(xué)院和后勤物業(yè)積極配合，發(fā)現(xiàn)問題后及時溝通盡快解決，保證各項制度的落實。

1.2 多途徑宣傳防治知識

按照“師生健康中國健康”主題健康教育活動的要求，結(jié)合衛(wèi)生日--“世界結(jié)核病日”，以各學(xué)院、學(xué)生社團為主體開展多種形式的主題宣傳活動，普及結(jié)核病防治知識。同時校醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查、健康教育宣傳欄、防治知識宣傳展板等形式進行宣傳，并可邀請結(jié)核病防控部門做專題講座，普及防控知識。學(xué)校應(yīng)在政策上給予大力支持，設(shè)立專項衛(wèi)生經(jīng)費，用于結(jié)核病防治宣傳和消毒用品購買。力求通過多途徑、多層面、多角度的宣傳，幫助學(xué)生建立健康的生活方式、合理膳食、堅持運動，提高身體免疫力，降低結(jié)核菌感染幾率和發(fā)病風(fēng)險。并通過宣傳提高學(xué)生對結(jié)核病知識的知曉率，引導(dǎo)學(xué)生出現(xiàn)疑似癥狀時及時就診，減少就診延誤，保護易感人群，避免出現(xiàn)聚集性疫情。

1.3 加強各級各類人員培訓(xùn)

加強對各二級學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、專職輔導(dǎo)員、學(xué)生骨干、物業(yè)保潔人員開展結(jié)核病防控知識培訓(xùn)。第一，每學(xué)期開學(xué)面向輔導(dǎo)員以及班級學(xué)生骨干開展結(jié)核病防治知識及相關(guān)防控制度培訓(xùn)，加強學(xué)生主動防控意識。并要求參會的學(xué)生骨干會后組織一次主題班會，提高學(xué)生對傳染病的認知度和防控意識。第二，定期面向物業(yè)保潔人員開展消毒知識培訓(xùn)，保證物業(yè)人員人人掌握消毒技術(shù)，保證學(xué)校公共衛(wèi)生區(qū)域達到衛(wèi)生消毒標準。第三，定期面向二級學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)召開結(jié)核病疫情通報會議，通報一段時期內(nèi)的結(jié)核病發(fā)病形勢，并部署下一階段的防控任務(wù)。通過向各級各類人員開展培訓(xùn)，使防控工作由點及面、有序開展，形成上級領(lǐng)導(dǎo)重視，人員各司其職、分工合作的態(tài)勢，使結(jié)防工作穩(wěn)步推進。

1.4 形成高效的疫情上報機制

形成高效的結(jié)核病疫情上報機制，并根據(jù)醫(yī)學(xué)院校特點建立各部門間有效溝通機制。第一，形成由學(xué)生骨干-輔導(dǎo)員-校醫(yī)院-校衛(wèi)生工作主管領(lǐng)導(dǎo)-上級結(jié)核病防疫部門構(gòu)成的有序高效的結(jié)核病上報機制。當出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，嚴格按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)預(yù)案的要求，積極開展應(yīng)急處置工作，落實各項應(yīng)急響應(yīng)措施，最大限度地減輕疫情的危害和影響。第二，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)院校特點，制定學(xué)校和實習(xí)醫(yī)院對結(jié)核病的雙重管理上報機制。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)實習(xí)以及臨床類研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)均需在實習(xí)醫(yī)院完成，一方面，醫(yī)院的特殊環(huán)境使學(xué)生在實習(xí)過程中較之在學(xué)校更容易感染結(jié)核病，另一方面，學(xué)生在實習(xí)期間往往直接接受實習(xí)醫(yī)院的管理，而在此期間學(xué)校的管理往往滯后甚至脫節(jié)。因此應(yīng)有針對性地制定二級學(xué)院和實習(xí)醫(yī)院對結(jié)核病的雙重管理上報機制，雙方通過制定管理制度、對接管理程序，保證二級學(xué)院能及時掌握學(xué)生在實習(xí)醫(yī)院因病缺勤的情況，并通過病因排查及時發(fā)現(xiàn)病例。

1.5 加強結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和高危人群管理

加強對結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和高危人群管理，有助于降低結(jié)核病發(fā)病率，保護易感人群。第一，目前很多高校都實施了面向新疆、西藏、青海等西北部偏遠地區(qū)和少數(shù)民族聚集地區(qū)的招生政策，上述地區(qū)由于經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)療衛(wèi)生水平相對落后等原因，屬于結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。學(xué)生從家鄉(xiāng)來到異地求學(xué)，對新環(huán)境的不適應(yīng)和緊張疲勞等因素引起機體免疫力下降，使原有結(jié)核菌感染的學(xué)生發(fā)病幾率增加。對于此類學(xué)生在常規(guī)入學(xué)胸片檢查的基礎(chǔ)上，可考慮加做結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)，并對PPD呈強陽性的人群建立檔案進行管理，必要時可進行預(yù)防性服藥以降低發(fā)病率。第二，由于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生尤其是研究生在醫(yī)院實習(xí)時間較長，而學(xué)生自身保護意識卻較差，在醫(yī)院實習(xí)過程中更容易感染結(jié)核菌，而后在畢業(yè)、寫論文、找工作等壓力和應(yīng)激因素下導(dǎo)致發(fā)病，給健康和學(xué)業(yè)造成極大影響。對此類人群也應(yīng)有針對性加大篩查力度，在常規(guī)入學(xué)體檢的基礎(chǔ)上，每年進行一次胸片篩查，以及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，保護易感人群。

2 結(jié)核病疫情管理工作

2.1 結(jié)核病患病學(xué)生管理

對疑似結(jié)核病病例應(yīng)及時隔離，在未排除結(jié)核病之前暫停上課。學(xué)校應(yīng)明確自身在結(jié)核病休復(fù)學(xué)管理中的定位，應(yīng)嚴格按照2017版《學(xué)校結(jié)核病工作規(guī)范》，以結(jié)核病專門防治機構(gòu)開具的診斷證明作為休復(fù)學(xué)管理依據(jù)。對于達到復(fù)學(xué)標準但仍需繼續(xù)在校服藥的學(xué)生病例，應(yīng)采取措施保證其規(guī)律服藥。不規(guī)律地服用抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性，而耐藥結(jié)核產(chǎn)生的危害性更大，且治療周期更長，通常需要18-24個月才能達到病愈復(fù)學(xué)標準，嚴重影響學(xué)業(yè)。因此校醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合二級學(xué)院輔導(dǎo)員形成學(xué)生服藥督導(dǎo)機制，以保證學(xué)生在校期間規(guī)律服藥，完成治療療程。同時結(jié)核病學(xué)生病愈復(fù)學(xué)后及在新生體檢中發(fā)現(xiàn)的陳舊性肺結(jié)核病例，應(yīng)要求其定期復(fù)查胸片，以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.2 密切接觸者篩查管理

對肺結(jié)核確診病例的密切接觸人員要及時開展密切接觸者篩查。肺結(jié)核病例的密切接觸者是指與肺結(jié)核病例直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核病例，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生[2]。但在大學(xué)，尤其是醫(yī)學(xué)院校，班級概念難以反映實際的密切接觸情況，比如本科醫(yī)學(xué)生從大五開始、研究生從大二開始往往已經(jīng)沒有在校課程，其密切接觸人群已不是其同班同學(xué)和授課教師，而變?yōu)樵卺t(yī)院同一個科室實習(xí)或在同一課題組、實驗室的導(dǎo)師及新的學(xué)習(xí)生活圈中的人群。因此在確定密接人群時應(yīng)充分和輔導(dǎo)員以及學(xué)生本人溝通，根據(jù)實際情況確定密接人員。同時根據(jù)實際情況，在寒暑假等學(xué)校無法集中組織免費密接篩查的情況下，應(yīng)要求學(xué)生盡快就近到當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)進行自費篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)患者和感染者，避免疫情進一步擴大。對確有經(jīng)濟困難的學(xué)生，學(xué)校應(yīng)給予一定補助。

2.3 皮試強陽性人員管理

對胸片檢查未見異常但皮試強陽性的密切接觸者，首先應(yīng)進行預(yù)防性服藥告知，在充分知情同意的情況下進行預(yù)防性服藥治療可有效降低發(fā)病率。屠德華等研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性治療對結(jié)核分枝桿菌感染者發(fā)病的保護率為74.8%[3]，然而在實際工作中預(yù)防性服藥率卻偏低?？紤]第一，和經(jīng)濟條件有關(guān)。與抗結(jié)核藥物已納入免費政策不同，預(yù)防性服藥以及定期復(fù)查所產(chǎn)生的上千元的醫(yī)療費用全部由學(xué)生自行承擔，導(dǎo)致部分經(jīng)濟條件不足的學(xué)生放棄治療。針對此情況學(xué)?？山㈩A(yù)防性服藥補助機制，定期向服藥學(xué)生發(fā)放補貼，以幫助學(xué)生完成治療療程。第二，和對預(yù)防性服藥了解不足有關(guān)。在進行預(yù)防性服藥告知時應(yīng)當由結(jié)核病防治部門的臨床大夫從收益和風(fēng)險角度向師生全面分析治療的必要性，以消除師生對于服藥副作用的過分關(guān)注。尤其在結(jié)核病聚集性疫情中，更應(yīng)盡可能提高預(yù)防性服藥率，以有效降低發(fā)病率。對拒絕預(yù)防性服藥的師生應(yīng)進行結(jié)核病可疑癥狀監(jiān)測，一旦出現(xiàn)疑似癥狀及時就醫(yī)并上報，并應(yīng)在篩查后3、6、12個月末復(fù)查胸片。對于部分無法定期復(fù)查胸片的師生(比如免疫力低無法頻繁接受X線檢查或備孕等情況)可考慮采取痰檢等其他方式進行復(fù)查。

3 小結(jié)

結(jié)核病防控工作是高校傳染病防控工作的重要組成部分，工作中校醫(yī)院應(yīng)與學(xué)工部、各二級學(xué)院、后勤物業(yè)建立聯(lián)動機制，形成有效的上報機制并嚴格落實各項防控制度。積極開展結(jié)核病防控知識培訓(xùn)，提高全校師生傳染病防控知識知曉率和防控意識，同時加大高危地區(qū)、高危人群的篩查力度。對確診病例和密接人群進行有效管理。在工作中時刻保持高度責任感和警醒狀態(tài)，做好疫情防控常態(tài)化下的結(jié)核病管理工作，更好地維護師生健康和校園穩(wěn)定。