劉崗，周莎莎，詹華奎

(成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

從流行病學(xué)資料可以看出[1]：尿路感染在一般人群的發(fā)病率約為0.91%，且女性的發(fā)病率高于男性。由于抗生素的濫用，耐藥菌株產(chǎn)生抗藥性在近年來(lái)明顯增加，導(dǎo)致該病的復(fù)發(fā)率亦呈上升趨勢(shì)，進(jìn)一步增加了尿路感染治療的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，反觀中醫(yī)藥治療不僅有確切的療效，產(chǎn)生的副作用少，而且治愈后的復(fù)發(fā)率也較低，遠(yuǎn)期來(lái)看，療效可觀，對(duì)于減少抗生素的使用亦有積極意義。本文通過(guò)近幾年治療尿路感染臨床觀察及相關(guān)基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)中醫(yī)藥在防治泌尿道感染的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)尿路感染病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

泌尿道感染的中醫(yī)病因病機(jī)非常復(fù)雜，尤其是復(fù)雜性尿路感染，臨床上感受單一病邪或某一臟腑受累的情況少見(jiàn)，多以虛實(shí)夾雜常見(jiàn)，以本虛標(biāo)實(shí)為主要表現(xiàn)。因中老年女性在復(fù)雜性尿路感染的對(duì)象中占有多數(shù)，又常因勞累而誘發(fā)，故中醫(yī)學(xué)一般將反復(fù)發(fā)作性泌尿道感染歸為"勞淋"范疇，由此可見(jiàn)虛癥是此類疾病的重要因素，同時(shí)又兼夾濕熱、氣郁、瘀血證等。焦安欽教授[2]認(rèn)為：淋證的治療應(yīng)察別淋證類別及證候虛實(shí)，再針對(duì)標(biāo)本緩急、病機(jī)確立治法，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本同治，益氣養(yǎng)陰清利是治療本病的主要方法。柳教授[3]從臟腑病證的角度認(rèn)為足太陽(yáng)膀胱病變與手太陽(yáng)小腸泌別清濁功能異常是難治性尿路感染發(fā)病中的重要因素，而后者往往易被忽視，正是由于大家常忽視這兩種機(jī)制的同時(shí)存在，故使淋證久治不愈，遷延反復(fù)，形成頑固性淋證。何立群教授[4]臨證時(shí)將尿路感染反復(fù)發(fā)作歸因于濕熱熏蒸，濕郁化熱，重濁之邪難以除去，且濕熱之邪煎灼津液，陰傷氣耗，終致氣陰兩虛。徐崇年教授[5]認(rèn)為慢性尿路感染患者常反復(fù)發(fā)作，還與免疫相關(guān)，其證常表現(xiàn)為體虛證實(shí)，故臨床上應(yīng)在辨明虛實(shí)的基礎(chǔ)上，除了祛邪的清熱消炎法外，若見(jiàn)腎水虧虛，或肝腎兩虧者，著重補(bǔ)陰，脾腎陽(yáng)虛者應(yīng)予健脾溫腎，在調(diào)整陰陽(yáng)機(jī)體偏勝的基礎(chǔ)上再用清熱、消炎、利尿、滲濕的藥物，則往往能收到較好療效?？邹苯淌赱6]提出本病發(fā)病及復(fù)發(fā)的根本原因是腎氣虛，腎虛加之復(fù)感濕熱邪氣，日久損傷脾腎，正氣愈虛。王小琴教授[7]認(rèn)為先天稟賦不足或勞傷過(guò)度、多產(chǎn)多育、久淋不愈等耗損腎氣，進(jìn)而濕熱之邪侵襲導(dǎo)致疾病的發(fā)生，其主要病機(jī)當(dāng)以腎虛為本，濕熱為標(biāo)；正虛邪戀則使病情反復(fù)、纏綿難愈。根據(jù)上述學(xué)者所提出的論點(diǎn)，我們可以將尿路感染的病因病機(jī)大致概括為本虛標(biāo)實(shí)：臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣、陰、陽(yáng)虧損為本；濕熱、氣郁、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)[22]。

2 中醫(yī)藥辨證論治

2.1 證型分類

尿路感染在中醫(yī)上歸屬于淋證的范疇，根據(jù)臨床表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)不同分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六大類[25]。熱淋以尿道赤澀為主，血淋以尿血見(jiàn)著，石淋以尿有沙石、甚突然尿液中斷、小腹絞痛為主；氣淋伴有情志不舒時(shí)加重；膏淋見(jiàn)小便混濁如脂膏；勞淋多見(jiàn)于淋證日久，遷延不愈，致機(jī)體氣陰虧虛，病情反復(fù)。從證型上來(lái)看，以濕熱下注者多見(jiàn)，其次為脾腎氣虛，肝氣郁結(jié)。

泌尿道感染作為醫(yī)學(xué)上的一種常見(jiàn)病，隨著對(duì)其病機(jī)的不斷探索，歷代醫(yī)家對(duì)其治療都有著深刻的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，最常用的如中草藥與中成藥，近年來(lái)對(duì)針灸、推拿、坐浴等外治法的研究更加拓寬了尿路感染的治療思路，同時(shí)在飲食方面的輔助治療亦不可或缺，《諸病源候論淋病諸候》提出"諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也"，根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)"淋證"病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前臨床常見(jiàn)證型為濕熱下注證、肝氣郁結(jié)證、脾腎氣虛證、濕瘀互結(jié)證等，由此產(chǎn)生清熱利濕通淋、疏肝理氣通淋、補(bǔ)腎健脾通淋、利濕化瘀通淋等治法。

2.2 治療概況

2.2.1 清熱利濕,通淋止痛

《金匱要略》[8]提出"熱在下焦者，則尿血，令淋秘不通"，認(rèn)為淋證病機(jī)為"熱在下焦"，《證治準(zhǔn)繩淋》提到"淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋。"由此可見(jiàn)，濕熱為淋證關(guān)鍵病理因素。若其人平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，以致濕熱內(nèi)生，或下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，熱襲膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，則為淋證[23]。治療當(dāng)清熱利濕通淋，常用方劑有八正散，四妙丸，清心蓮子飲等。

喬蕾[9]等用八正散加減聯(lián)合抗生素將收治的74例泌尿系感染患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予基礎(chǔ)的抗感染治療，觀察組給予八正散加減方，結(jié)果觀察組的療效明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)。張文婷[10]等對(duì)銀花泌炎靈片的基礎(chǔ)研究證實(shí)銀花泌炎靈片在抑菌、消炎、利尿等方面具有良好作用，且與現(xiàn)代抗生素相比，傳統(tǒng)抗菌中成藥銀花泌炎靈片在長(zhǎng)時(shí)間使用不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性方面更具優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 疏肝理氣通淋

肝者，調(diào)暢一身之氣機(jī)，情志抑郁，肝氣不舒，滯而不行，郁而化火，致膀胱氣化不利，治法以疏肝理氣為主，常用方劑有沉香散、逍遙散等。

劉文泓[11]等將肝郁氣滯型泌尿系感染85例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予左氧氟沙星片治療，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用理氣通淋湯，結(jié)果觀察組總有效率為97.73%，并且血清炎癥因子明顯低于對(duì)照組。王利秀[12]等選取了2011年1月至2012年12月近一年的門診及病房病例進(jìn)行篩查，選取個(gè)案報(bào)道。結(jié)果表明疏肝清熱利濕法治療尿路感染具有顯著療效。

2.2.3 補(bǔ)腎健脾通淋

脾腎為先天、后天之本，二者密不可分，互根互用，當(dāng)今社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的變化易損傷后天之本，泌尿系感染急性期失治誤治后，遷延不愈，久病耗損腎氣，此類多屬勞淋[13]，《諸病源候論淋病諸候》曰：“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也?！薄蹲C治要訣》亦云：“勞淋，病在多色，下元虛憊，清濁不分，腎氣不行，郁結(jié)而為淋?！辈C(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)以益腎健脾，通淋祛邪并舉[24]。

馬新英[14]等將患者隨機(jī)分為兩組例，治療組先予自擬清熱解毒調(diào)肝中藥口服，尿菌轉(zhuǎn)陰或尿常規(guī)連續(xù)2次正常后改用自擬補(bǔ)腎健脾活血中藥口服，對(duì)照組根據(jù)清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏感試驗(yàn)使用抗生素治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.4 利濕化瘀通淋

久病多虛、多瘀，氣為血之帥，氣虛則無(wú)力助血運(yùn)行，血行滯澀，因而致瘀，血不利則為水，濕瘀互結(jié)，影響膀胱氣化，發(fā)為淋證[15,16]。

馬鴻杰教授[17]擅從瘀論治復(fù)雜性尿路感染，臨證多用《傷寒論》桃核承氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁。相關(guān)藥理研究亦證實(shí)了活血化瘀中藥能夠有效的改善微循環(huán)，增加血流量，延緩腎組織纖維化[18]。

2.2.5 針灸及其他療法

針灸屬我國(guó)傳統(tǒng)治療方法不可或缺的一部分，隨著針刺治療的不斷進(jìn)步，針灸在內(nèi)科疾患方面的應(yīng)用日益廣泛，臨床上常用的治療尿路感染的方法有針灸并用、針?biāo)幉⒂谩⑨樉呐浜现兴幾19]。溫針灸對(duì)于陽(yáng)虛偏寒證型能起到很好的療效，刺絡(luò)放血法尤適用于實(shí)熱證，單用灸法在治療糖尿病性神經(jīng)性膀胱炎方面優(yōu)于常規(guī)針刺治療[20]。譚維選等[21]用針灸聯(lián)合八正散加減治療尿路感染伴急性尿儲(chǔ)留收到較好療效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)八正散具有抗炎，加強(qiáng)膀胱收縮的作用，針刺能夠增強(qiáng)膀胱張力，二者一收一放，更有利于促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

3 目前的問(wèn)題與發(fā)展方向

中醫(yī)藥對(duì)治療尿路感染具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥性日益增加，中藥的使用減輕了這方面的壓力，而且諸多臨床觀察顯示，中藥的療效異常顯著，不管是單純性的尿路感染，還是復(fù)雜性尿路感染，但是不可避免的存在一些問(wèn)題，例如治療的標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，個(gè)體用藥差異比較大，且針對(duì)泌尿系感染的相關(guān)指南較少，在治療方面，各類專家共識(shí)大都以抗生素為主要手段甚至是唯一手段，而對(duì)于中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用少有提及，抗生素的不合理應(yīng)用當(dāng)引起人們的反思與警惕[24]。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到中藥在對(duì)整體治療上的優(yōu)勢(shì)，各類的臨床觀察亦證實(shí)了這一點(diǎn)，因此，中醫(yī)藥對(duì)于補(bǔ)充抗生素治療泌尿系感染的共識(shí)具有積極意義，也是今后發(fā)展的重要方向。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，當(dāng)前泌尿系感染的治療難點(diǎn)在于抗生素的耐藥性不斷增加，尤其是針對(duì)復(fù)雜性尿路感染，但是中醫(yī)藥在減少耐藥性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，中藥聯(lián)合抗生素的療效優(yōu)于單一治療，在看到中藥療效的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)抗生素的規(guī)范應(yīng)用機(jī)制，避免將來(lái)無(wú)藥可用，總結(jié)中醫(yī)藥治療泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)，頂層設(shè)計(jì)與基礎(chǔ)實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步加強(qiáng)作用機(jī)制的研究，對(duì)促進(jìn)中藥的發(fā)展具有積極意義。