劉小莉，趙粉琴

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

圍絕經(jīng)期是指婦女接近絕經(jīng)時至絕經(jīng)1年內(nèi)的期間[1]，產(chǎn)生的以月經(jīng)不調(diào)、頭暈?zāi)垦?、潮熱盜汗、記憶力減退等為主的一系列臨床癥狀稱為圍絕經(jīng)期綜合征。圍絕經(jīng)期汗證是圍絕經(jīng)期女性常見的病癥，約75%～85%的圍絕經(jīng)期婦女會出現(xiàn)潮熱出汗的癥狀[2]，西醫(yī)認(rèn)為主要是植物神經(jīng)紊亂導(dǎo)致的一系列臨床癥候群。本病中醫(yī)屬“絕經(jīng)前后諸證”、“汗證”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)是腎精不足、沖任虛衰、臟腑功能失調(diào)所致。對于本病的治療，西醫(yī)多采用激素替代的療法，此種療法雖然可以改善患者的癥狀，但是長期使用會增加患卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[3]，相反，中醫(yī)中藥治療安全性高且效果顯著。

逍遙散源自《太平惠民和劑局方》，原方由甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、燒生姜、薄荷八味藥物組成，具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功效，是治療肝郁脾虛證的常用方劑[4]。其被廣泛運(yùn)用于現(xiàn)代臨床各科疾病的治療中，其涵蓋了內(nèi)分泌科、五官科、消化科、婦科、兒科、皮膚科、精神科等科目的病種，且多針對肝郁脾虛證起效[5]。導(dǎo)師在臨床上用其治療圍絕經(jīng)期汗證，取得了很好的療效，以下附2則經(jīng)典案例。

1 經(jīng)典醫(yī)案

1.1 案例1

患者黃某，女，49歲，2020-05-08初診。主因“月經(jīng)不規(guī)律半年，頭頸部反復(fù)烘熱汗出4月余”就診。患者訴半年來月經(jīng)往來無規(guī)律，經(jīng)水時多時少，4月前頭頸部反復(fù)烘熱汗出，情緒激動及勞累后加重，嚴(yán)重時浸透衣衫。平素急躁易怒，胸脅部脹滿不舒，善太息，偶有呃逆，伴腰膝酸軟，口渴喜飲，失眠健忘，納差，大便干，日行1次，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行相關(guān)檢查后，排除結(jié)核、甲亢等疾病，診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，給予克齡蒙治療，患者拒絕服用激素類藥物。遂至導(dǎo)師門診就診。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：汗證，辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝理脾，給予逍遙散加減：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，黃芪30 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，生姜9 g，薄荷3 g，麻黃根15 g，生地黃12g，煅牡蠣15 g(先煎)，五味子9 g，柏子仁9 g，甘草6 g。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑患者忌食辛辣刺激食物，避免勞累，控制情緒。

2020-05 -22復(fù)診，患者訴汗出較前明顯緩解，胸脅部脹滿不舒癥狀較前改善，睡眠欠佳，余癥均緩解。上方去麻黃根、煅牡蠣，余不變。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。服后愈。

按：該患者平素急躁易怒，失眠健忘，納差，結(jié)合舌脈，四診合參，可辨證為肝郁脾虛證。情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，而見月經(jīng)紊亂，往來無規(guī)律；氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失司，則大便干；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則營衛(wèi)受損，則汗出；汗出過多則傷津，故見口渴喜飲、失眠健忘。治療時，給予逍遙散疏肝解郁的同時，方中黃芪、麻黃根、煅牡蠣組成牡蠣散以收斂止汗，黃芪、浮小麥益氣固表止汗，白術(shù)、茯苓健脾益氣，生地黃、白芍、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血。

1.2 案例2

患者張某，女，51歲。2020-04-03主因“月經(jīng)不規(guī)則半年，伴汗出3月?！本驮\。患者訴近半年來月經(jīng)周期長短不一，經(jīng)量時多時少，3月前無明顯誘因出現(xiàn)全身燥熱出汗癥狀，幾乎浸透衣衫，情緒激動及勞累后尤甚，平素性情急躁，心煩易怒，神疲乏力，飲食尚可，夜寐差，大便不成形，日行1～2次，小便正常。舌紅，舌邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：汗證，辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝理脾，給予逍遙散加減：柴胡15 g，當(dāng)歸12 g，黃芪30 g，白芍12 g， 白術(shù)9 g，生姜9 g，浮小麥30 g，麻黃根15 g，五味子9 g，甘草6 g。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑患者控制情緒，忌食辛辣刺激食物，多食用含雌激素的食物，避免勞累。

2020-04 -14復(fù)診，患者訴汗出不明顯，情緒較前平穩(wěn)，神疲乏力癥狀較前改善，夜寐、納食尚可，大小便調(diào)。繼服上方7劑后愈。

按：該患者平素性情急躁，心煩易怒，結(jié)合舌脈，四診合參，可辨證為肝郁脾虛證。情志不遂以致肝氣郁滯，失于疏泄，而見月經(jīng)紊亂，往來無規(guī)律；氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失司，則大便異常；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則營衛(wèi)失司，則汗出；汗出過多則傷津，故見神疲乏力、睡眠差。治療時，給予逍遙散以疏肝解郁的同時，配合黃芪、白術(shù)以益氣健脾，浮小麥、麻黃根固表止汗，患者睡眠差，方中添加五味子以改善睡眠。

2 診療體會

圍絕經(jīng)期是女性一生中必經(jīng)的一段時期，由于其臨床癥狀復(fù)雜且病程長，對女性的身心健康及生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響，因此對本病的防治不可忽視。汗出是圍絕經(jīng)期的常見癥狀之一，部分患者可持續(xù)5年甚至10年以上，嚴(yán)重影響者患者的身心健康和生活質(zhì)量[6]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血管舒縮癥狀是困擾圍絕經(jīng)期婦女的主要癥狀，其中以潮熱、出汗發(fā)生率最高[7-9]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于患者此階段卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，加之情緒不穩(wěn)定更易引起，因此，臨床常見的治療方法是激素替代療法，此法雖可不同程度上改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，但長期服用易誘發(fā)患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險，加重患者的心理負(fù)擔(dān)[10,11]。

《素問》曰：“陽加于陰謂之汗。”、“驚而奪精，汗出于心。疾走恐懼，汗出于肝?！闭f明情志不暢加之臟腑功能失調(diào)，可引起病理性汗出。加之“女子以肝為先天。”肝主疏泄，若情志異常，肝失疏泄，迫津外泄，可致汗出。中醫(yī)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性天癸衰竭，沖任虛衰，體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)，臟腑功能衰退，而五臟與情志密切相關(guān)，又女子以肝為先天，臟腑功能失調(diào)易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝木過旺，克乏脾土，脾胃虛弱，營衛(wèi)受損，衛(wèi)外失司，營陰不能內(nèi)守而汗出，故肝郁脾虛圍絕經(jīng)期汗證的常見證型。在治療上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)，整體觀念，辨證論治，可為患者提供個體化的診療方案。因此，對于辨證為肝郁脾虛性圍絕經(jīng)期汗證，導(dǎo)師在臨床上給予逍遙散加減治療，取得顯著成效。

相關(guān)研究報道，逍遙散可以促進(jìn)小鼠卵泡和卵母細(xì)胞的發(fā)育，改善生殖內(nèi)分泌功能[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，當(dāng)歸[13]具有抗氧化、抗抑郁、保肝強(qiáng)腎健體的作用；白芍[14]提取物可以促進(jìn)雌激素分泌和子宮發(fā)育，臨床上配伍當(dāng)歸，治療多種婦科疾病；魯娜[15]指出柴胡-白芍配伍的制劑治療圍絕經(jīng)期失眠，有效率高達(dá)91.18%?？v觀臨床可以看出，逍遙散被廣泛的運(yùn)用在臨床各科疾病的治療中。

中醫(yī)中藥作為中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，對于治療該病有獨(dú)特的認(rèn)識與治療措施，可避免激素替代療法的諸多弊端。但就目前相關(guān)報道來看，對于逍遙散和肝郁脾虛證的研究缺乏系統(tǒng)性以及客觀的研究數(shù)據(jù)。因此，還亟待更多的文獻(xiàn)、臨床和實驗研究進(jìn)行驗證發(fā)掘。