張姣，張榮華

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)藥學(xué)院，暨南大學(xué)腫瘤研究所，廣東 廣州 510632)

0 引言

瘙癢是一種引起搔抓欲望的皮膚感覺(jué)，成人中慢性瘙癢發(fā)生率達(dá)到10%以上，老年人中則高達(dá)60%。60歲以上老年人出現(xiàn)局部或全身皮膚瘙癢，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周，但缺乏原發(fā)皮疹，原因不明者，可診斷為老年性皮膚瘙癢癥。男性發(fā)病率比女性高，夜間瘙癢較重，受外界刺激容易誘發(fā)加重，出現(xiàn)皮膚干燥變薄，表面有糠秕狀的脫屑，長(zhǎng)期搔抓，皮膚可見(jiàn)抓痕、血痂、色素沉著、呈苔蘚樣變，重者可以發(fā)生皮膚感染[1]。中醫(yī)對(duì)于瘙癢癥的認(rèn)識(shí)較早，涉及的病名也較多，相當(dāng)于“風(fēng)瘙癢”“風(fēng)癢”“血風(fēng)瘡”“癢風(fēng)”“癮疹”等[2]。《外科證治全書(shū)》指出本病的特點(diǎn) “遍身瘙癢，并無(wú)疥瘡，搔之不止”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)本病的治療主要側(cè)重于抗炎、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜治療，針對(duì)瘙癢反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，長(zhǎng)期使用某些藥物存在耐藥可能性，而中醫(yī)辨證施治具有更好的靈活性。

1 病因病機(jī)研究

中醫(yī)關(guān)于本病的病因病機(jī)復(fù)雜，但大致可分為內(nèi)外因。內(nèi)因多與氣血陰陽(yáng)相關(guān)，外因多與風(fēng)、寒、濕、熱、蟲(chóng)邪侵襲相關(guān)。老年人具有“殘陰殘陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，易出現(xiàn)五臟日虛、易傷七情、易生積滯、易受外邪的表現(xiàn)。年老臟腑虧虛，氣血不足，血虛生風(fēng)，風(fēng)勝則燥，另脾胃衰弱，生化乏源，加之肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯。陽(yáng)虛則衛(wèi)外不固，易感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)；陰虛則濡養(yǎng)不足，肌膚干燥，肌膚瘙癢[3-5]。現(xiàn)代皮膚專(zhuān)家朱仁康[6]提出病因?yàn)閮?nèi)外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)有血虛生風(fēng)、血熱生風(fēng)及血瘀生風(fēng)，外風(fēng)有風(fēng)濕、風(fēng)熱，其機(jī)理相通，不外乎內(nèi)外因所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人皮膚瘙癢與其特有的病理生理改變相關(guān)，機(jī)體的皮脂腺與汗腺分泌功能減退、內(nèi)分泌失調(diào)，性激素低下、出現(xiàn)退行性萎縮，且皮膚屏障功能受損、維持屏障功能穩(wěn)定及表皮完整性的結(jié)構(gòu)蛋白降解，加之瘙癢閾值降低，可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，普遍具有促炎性反應(yīng)及免疫細(xì)胞功能異常表現(xiàn)[7-9]。中醫(yī)審證求因，從病因著手，秉承治病求本的思想，從氣血陰陽(yáng)、表里虛實(shí)、臟腑經(jīng)絡(luò)等諸多角度進(jìn)行考量，取得了良好療效。

2 辨證論治

2.1 從氣血論治

陳浩深[10]提出年老體弱氣血虛衰，皮膚失去滋潤(rùn)，干枯不榮，易致皮膚瘙癢，選用人參養(yǎng)榮湯治療氣血虛弱證，藥用：黨參、茯苓、熟地各30g，黃芪20g，全當(dāng)歸、白芍各15g，白術(shù)、炙甘草、陳皮、五味子各10g，遠(yuǎn)志5g、玉桂3g?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，高鋪[11]選用養(yǎng)血潤(rùn)膚飲加減治療血虛風(fēng)燥證，藥用：熟地、生黃芪各30g，全當(dāng)歸20g，生地、天冬、麥冬、天花粉、白芍、川芎各15g，黃芩12g，桃仁10g，紅花、升麻各9g；選用涼血地黃湯加減治療血熱生風(fēng)證，藥用：當(dāng)歸20g，生地、知母、土茯苓、赤芍、天花粉各15g，黃連、枳殼、黃芩、槐角各12g，地榆炭、荊芥、升麻各10g，甘草9g。王文春[12]選用當(dāng)歸飲子治療血虛風(fēng)燥證，藥用：生地黃、何首烏、麥門(mén)冬、玉竹各15g、刺蒺藜、防風(fēng)、白芍、當(dāng)歸各9g、荊芥(后下) 6g、甘草5g、川芎3g；選用消風(fēng)散治療血熱生風(fēng)證，藥用：生地黃、知母、生石膏、白鮮皮、地膚子各15g、赤芍12g、荊芥(后下)、防風(fēng)、蟬蛻、川木通各10g、甘草6g。張素潔[13]等選用地黃飲治療血虛風(fēng)燥證，藥用：雞血藤25g，生地20g，白蒺藜15g，玄參12g，首烏、當(dāng)歸、丹皮、僵蠶各10g。馬拴全[14]以《醫(yī)宗金鑒》所載四物消風(fēng)散加減治療血虛風(fēng)燥證，藥用：生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、薄荷、獨(dú)活、柴胡、大棗。

2.2 從陰陽(yáng)論治

李佳凝[15]等認(rèn)為本病的核心病機(jī)為陽(yáng)虛阻絡(luò)，氣血瘀滯，選用溫陽(yáng)通絡(luò)方顆粒(封髓丹化裁)溫陽(yáng)通絡(luò)，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，藥用：干姜、炙甘草、黃柏、砂仁、肉桂、苦參、川芎、黃連等。范文書(shū)[16]等運(yùn)用二仙湯治療陰陽(yáng)兩虛證，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，藥用：二仙湯基礎(chǔ)上(仙茅6～15g，仙靈脾9～15g，當(dāng)歸、巴戟天各9 g，知母、黃柏各6～9 g)酌加防風(fēng)、紫草、天麻、百部、百合、熟地。鄭學(xué)軍[17]等運(yùn)用二仙湯加減，寓陽(yáng)中求陰之意，治老年性皮膚瘙癢腎虧血虛風(fēng)燥證，藥用：二仙湯加減酌加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、熟地、仙茅、仙靈脾、巴戟天等。

2.3 從虛實(shí)論治

蔡瑞康[18]將本病分虛實(shí)兩端。虛證分三型：①血虛風(fēng)燥證：治以養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢，選當(dāng)歸飲子加減；②陰虛陽(yáng)亢證：治以滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)止癢，選潛陽(yáng)熄風(fēng)湯加減；③脾虛濕盛證：治以健脾利濕止癢，選除濕胃苓湯加減。實(shí)證分四型：①血熱證：治以清熱涼血止癢，選止癢熄風(fēng)飲加減；②濕熱證：治以清熱利濕止癢，選龍膽瀉肝湯加減；③血瘀證：治以活血化瘀通絡(luò)，選桃紅四物湯加減；④外邪侵襲證：治以祛風(fēng)散寒除濕清熱止癢，選消風(fēng)散加減。

2.4 從臟腑論治

廖寅邦[19]從肝論治，分為三型：①肝郁氣滯，血瘀生風(fēng)證：治以疏肝解郁，活血化瘀，選逍遙散加減，藥用：當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、何首烏、丹參、刺蒺藜各15g，丹皮12g，柴胡、川楝子、防風(fēng)各10g，薄荷6g。②肝血虧虛，血虛風(fēng)燥證：治以養(yǎng)血和血，祛風(fēng)止癢，選當(dāng)歸飲子加味，藥用：雞血藤、黃芪各30g，當(dāng)歸、刺蒺藜各20g，生地、白芍、何首烏、地骨皮各15g，川芎、防風(fēng)、荊芥各10g，甘草6g。③肝腎不足，陰虛風(fēng)動(dòng)證：治以滋養(yǎng)肝腎，息風(fēng)止癢，選歸芍左歸飲加味，藥用：石決明30g，茯苓、刺蒺藜、白芍各20g，當(dāng)歸、熟地黃、山藥、枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、丹皮各15g，炙甘草6g。張接發(fā)[20]統(tǒng)計(jì)其師采用自擬養(yǎng)血柔肝祛風(fēng)飲治療38例老年性皮膚瘙癢癥，藥用：熟地黃、何首烏、炒酸棗仁各30g，夜交藤、雞血藤各20g，白芍、當(dāng)歸、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、刺蒺藜各10g，治愈35例。

黃堯洲[21]從心論治，內(nèi)經(jīng)云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，認(rèn)為瘙癢病位雖在皮膚，但與五臟相關(guān)，尤以心肝為重。強(qiáng)調(diào)心神與肝臟的調(diào)養(yǎng)，采用寧心安神法，以安神止癢為主，重用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神藥物，自擬養(yǎng)心安神止癢方，藥用：生龍骨45g，煅牡蠣、珍珠母、煅磁石、代赭石、酸棗仁、夜交藤各30g，柏子仁、連翹各20g，遠(yuǎn)志、馬鞭草各15g。

李奇蔚[22]從脾胃論治，主張本病與五臟有關(guān)，但主責(zé)之脾?！兜は姆ā吩疲骸坝衅⑻撋戆W，本無(wú)疥癬，素非產(chǎn)蓐，潔然一身，癢不可任，此乃脾虛所因”。脾虛運(yùn)化失司，氣血生化乏源，肌膚失于濡養(yǎng)；氣虛衛(wèi)外不固，易感六淫邪氣，邪犯肌膚，易發(fā)病，脾虛乃發(fā)病之根本。①脾氣虛弱證：治以補(bǔ)氣健脾之四君子湯、香砂六君子湯、 補(bǔ)中益氣湯等方；②脾虛中氣下陷證：治以補(bǔ)氣升陷之理中丸、黃芪建中湯、小建中湯、溫脾湯等方；③氣血虧虛證：治以健脾養(yǎng)血之歸脾湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、泰山磐石散等方；④脾病濕盛證：治以運(yùn)脾除濕之平胃散、正氣散、三仁湯、連樸飲等方；⑤食滯胃脘證：治以消食和胃之保和 丸、枳實(shí)消脾丸、健脾丸等方。

詹紹云[23]從肺論治，燥邪傷肺，氣陰兩傷，肌膚失養(yǎng)，可見(jiàn)瘙癢，選用清燥救肺湯養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥，藥用：生石膏30g，沙參、麥冬、阿膠 (烊化)、火麻仁各20g，桑葉、炙枇杷葉、杏仁、白鮮皮、地膚子、烏梢蛇各15g，生甘草10g。翟曉翔[24]基于肺主皮毛理論，提出肺氣宣發(fā)不利，致津液、水谷精微輸布失調(diào)，皮毛得不到濡潤(rùn)溫養(yǎng)，易發(fā)瘙癢。自擬清燥潤(rùn)膚飲清燥潤(rùn)肺，養(yǎng)陰生津，藥用：生石膏(先煎)30g，北沙參、桑葉、丹參各15g，苦杏仁、梔子、淡豆豉、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、黑芝麻各10g，甘草5g。李艷彥[25]等從肝肺論治，選用黃芪桂枝五物湯益肺氣養(yǎng)肝血，化瘀通絡(luò)，柔肝潤(rùn)燥祛風(fēng)，達(dá)潤(rùn)膚止癢之效。

付曉穎[26]從腎論治，提出老年性皮膚瘙癢的主要病機(jī)為腎陰不足，選用坎離丸補(bǔ)腎養(yǎng)陰，藥用：生地黃、山藥、澤瀉、杜仲炭、苦參、蛇床子各20g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、防風(fēng)、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、秦艽各15g，紅花10g。王瑩[27]采用首烏地黃湯加味治療肝腎陰虛型老年性皮膚瘙癢，藥用：制首烏、墨旱蓮各30g，山萸肉、淮山藥各20g，生地、茯苓、女貞子、刺蒺藜各15g，澤瀉、牡丹皮各12g，烏鞘蛇、僵蠶各10g，療效優(yōu)于口服西藥。

2.5 從外邪論治

《諸病源候論》指出“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”。姚志強(qiáng)[28]認(rèn)為本病病因總離不開(kāi)“風(fēng)”?！鞍W必兼風(fēng)”、“風(fēng)盛則癢”。外風(fēng)常兼寒、濕、熱邪。風(fēng)寒證以溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，擬桂枝、麻黃各半湯加玉屏風(fēng)散加減；風(fēng)濕熱證以疏風(fēng)、清熱、利濕為主，擬消風(fēng)散加減。高鋪[11]針對(duì)風(fēng)寒證選用桂枝麻黃各半湯加減，藥用：麻黃、桂枝各10g，芍藥、炙甘草各9g，杏仁、生姜各6g，大棗5枚；針對(duì)風(fēng)熱證選用消風(fēng)散加減，藥用：白鮮皮20g，防風(fēng)、丹皮、赤芍各15g，生石膏、知母、牛蒡子、蟬衣、生甘草各10g。歐陽(yáng)曉勇[29]“審證求因，“風(fēng)盛”選用古方荊防四物湯、消風(fēng)散、當(dāng)歸飲子等；“濕盛”選用龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹、三仁湯治療；有“熱邪”，則用選清營(yíng)湯、清胃散、枇杷清肺飲、桑菊飲等；“蟲(chóng)淫”作癢則外用中藥如白鮮皮、蛇床子、苦參、硫磺、土槿皮等洗浴或外敷；“食毒”作癢則選擇四磨湯、香砂六君湯、保和丸、平胃散等加減處方。

3 結(jié)論

辨證論治是中醫(yī)診療思維的核心，治病的前提在于明確疾病的病機(jī)、證候，如《素問(wèn).至真要大論》中指出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。把握疾病的本質(zhì)，辨證處方，則可收桴鼓之效。中醫(yī)對(duì)老年性皮膚瘙癢癥的認(rèn)識(shí)已比較全面。此病內(nèi)因責(zé)之年老臟腑虧虛，氣血精液諸不足，外因則與風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪、酒毒有關(guān)。依據(jù)病因病機(jī)的不同，分別從氣血、陰陽(yáng)、五臟虛實(shí)、外感邪氣等方面辨證論治，通過(guò)調(diào)理臟腑，燮理陰陽(yáng)、益氣補(bǔ)血、扶正祛邪等治法，精準(zhǔn)治療，體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化診療的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)配合針刺、中藥熏洗等特色療法，內(nèi)外兼顧，療效甚佳。